Geny, styl życia czy kod pocztowy? Co wydłuża nasze życie

Ludzka potrzeba długiego i zdrowego życia jest zrozumiała. Chcielibyśmy mieć pełną kontrolę nad swoim ciałem i zaplanować satysfakcjonujące, stuletnie życie. Trudno jednak zapanować nad czymś, czego do końca nie rozumiemy.

Choć medycyna poprawiła jakość życia, wydłużyła średni czas jego trwania, choć rozumiemy mechanizmy wielu chorób, odkryliśmy przyczyny plag i odczytaliśmy kilometry linii kodu genetycznego, to gęstość połączeń i złożoność zależności wciąż wydaje się zakrywać przed nami odpowiedź na pytanie o to, co determinuje nasze zdrowie, a przez to długość i jakość życia. Czy to my sami przędziemy nić życia, wyznaczamy jej długość, a potem własnymi decyzjami kumulowanymi przez cały ten czas ją przecinamy? A może wszystko zapisane jest w genach, a my musimy tylko wypełnić tę nukleotydową przepowiednię? Geny czy styl życia? Natura czy kultura? A może coś innego?

Co determinuje długość ludzkiego życia

Determinanty zdrowia podlegają zmianom, zależne są od stanu wiedzy i możliwości technologicznych. Mają różne znaczenie w czasie pandemii, konfliktów zbrojnych czy katastrof naturalnych. Zdrowie ludzi żyjących w czasach przed odkryciem chorobotwórczej roli patogenów, rozwojem higieny i erą antybiotyków zależało od innych czynników niż współcześnie. Dobrą cezurą dla „naszych” czasów będzie rok 1974 i publikacja raportu kanadyjskiego ministra zdrowia Marca Lalonde’a, który zresztą zapoczątkował debatę na ten temat.

Raport powstał w czasach dynamicznego rozwoju medycyny i ochrony zdrowia. Na Zachodzie po wojnie powstają odpowiednie instytucje (m.in. National Health Service w Wielkiej Brytanii) i rosną wydatki na zdrowie. W latach 60. w Wielkiej Brytanii, Szwecji i Niemczech wynosiły one 2-3 proc. PKB, a już dwadzieścia lat później – dwa razy więcej. Wiele wcześniej niedostępnych metod i leków było stosowanych coraz powszechniej, przeprowadzono też przełomowe operacje, m.in. przeszczepienia narządów (nerki w 1954 r. czy serca w 1967 r.). Medycyna trafiła pod strzechy.

Lata 60. i 70. to także czas przełomowych badań, które ustaliły na lata schematy postępowania w leczeniu i prewencji wielu chorób. To wtedy pojawiają się publikacje (na podstawie wieloletnich badań populacji amerykańskiego Framingham) wskazujące na związek chorób sercowo-naczyniowych z tłustą dietą, wysokim stężeniem cholesterolu i wysokim ciśnieniem tętniczym. Zdrowsze i dłuższe życie powiązano z unikaniem palenia tytoniu, spożywania alkoholu, regularnymi ćwiczeniami, odpowiednią ilością snu, utrzymaniem prawidłowej masy ciała (kluczowych wyników dostarczyły badania mieszkańców hrabstwa Alameda w Kalifornii). 

W styczniu 1964 r. naczelny lekarz USA Luther Terry opublikował przełomowy raport, który wiązał palenie tytoniu z występowaniem raka płuc, zapaleń płuc i chorób serca. Terry rzucił palenie kilka miesięcy przed publikacją dokumentu. W ciągu kilkudziesięciu lat zmieniły się główne przyczyny zgonów – choroby zakaźne udało się opanować odpowiednią higieną, szczepieniami i antybiotykami, ograniczono śmiertelność okołoporodową, a na pierwszy plan wysuwały się choroby serca i nowotwory, trudniejsze i droższe w leczeniu.

W tych okolicznościach powstawał raport „Nowej Perspektywy dla Zdrowia Kanadyjczyków” autorstwa Lalonde’a, w którym po raz pierwszy jednoznacznie podkreślono wagę interwencji niezwiązanych bezpośrednio z medycyną szpitalną na zdrowie społeczeństwa. We wstępie minister pisał o tym, jak zmieniły się zdrowotne potrzeby kanadyjskiego społeczeństwa.

Ogromny rozwój gospodarczy, społeczny i naukowy poczyniony przez trzy dekady pokoju w świecie zachodnim przyniósł wiele negatywnych efektów ubocznych: zanieczyszczenie powietrza, nadużywanie alkoholu i narkotyków, palenie tytoniu i nieprawidłową dietę.

 „Wobec środowiskowych i behawioralnych zagrożeń dla zdrowia system opieki zdrowotnej jest bezradny” – zauważył Lalonde i dodał, że medycy zajmują się w głównej mierze chorobami wywołanymi przez odwracalne czynniki środowiskowe oraz niebezpieczne zachowania.

W kolejnych rozdziałach twórcy raportu przedstawili koncepcję zdrowia jednostki i społeczeństwa. Wyróżnili w niej cztery obszary („pola zdrowotne”) – biologia i genetyka, środowisko, styl życia oraz organizacja opieki zdrowotnej. Polem działania, na które mamy mieć największy wpływ, jest styl życia, a za jego zmianę odpowiada społeczeństwo, które jednak trzeba do tego zachęcić i odwieźć od szkodliwych zachowań. Ta koncepcja zaowocowała wyłonieniem się z nauk medycznych ruchu promocji zdrowia.

Ile papierosów pali stulatek

Celem raportu Lalonde’a było uświadomienie społeczeństwu, że to nie kolejne miliony dolarów na ochronę zdrowia zapewnią im długie życie, ale codzienne decyzje podejmowane w sklepie, w kuchni i salonie. Z punktu widzenia państwa (zmagającej się z rekordową inflacją i skutkami kryzysu naftowego Kanadą) przesunięcie odpowiedzialności za zdrowie na społeczeństwo było też zdecydowanie tańsze. Łatwiej (i taniej) zapobiegać niż leczyć.

Kolejni eksperci i badacze kilkukrotnie podejmowali próby procentowego oszacowania udziału poszczególnych determinantów zdrowia – np. styl życia miałby odpowiadać za 50 proc., a opieka medyczna za 10 proc. zdrowia populacji. To jednak mało konkretne informacje, a szacunki pozostawały wyłącznie orientacyjne i często odzwierciedlały poglądy autora. Zwłaszcza że niektóre z wymienionych w raporcie Lalonde’a czynników, jak czynniki genetyczne, nie były wówczas w pełni poznane.

Nasuwa się pytanie, czy współcześnie da się oszacować, w jakim procencie nasze zdrowie i długość życia zależy od genów, a w jakim od stylu życia? I czy możemy w pełni kontrolować stan naszego organizmu?

Zdarza się, że natura sama projektuje badania naukowe. Bliźnięta jednojajowe mają identyczny materiał genetyczny, ale mogą podlegać różnym czynnikom zewnętrznym. Jeśli więc geny determinują nasze predyspozycje do zapadania na choroby, to obserwując bliźnięta będziemy w stanie te wrodzone predyspozycje wychwycić.

W 1995 r. naukowcy z Uniwersytetu w Odense opublikowali jedno z pierwszych badań podejmujących to zagadnienie. Do analizy włączono ponad 2800 par bliźniąt jedno- i dwujajowych urodzonych w latach 1870-1900 i oceniano długość ich życia według dostępnych rejestrów. Okazało się, że długość życia wśród bliźniąt jednojajowych (identycznych genetycznie) była bardziej zbliżona niż u bliźniąt dwujajowych, co potwierdza udział czynników dziedzicznych w długości życia. Ich wpływ oceniono na 26 proc. u mężczyzn i 24 proc. u kobiet, a pozostałe ok. 75 proc. to czynniki środowiskowe.

Ta analiza pokazała jeszcze jedną zależność – wpływ czynników genetycznych na długość życia jest znacznie większy u osób powyżej 85.-90. roku życia. 

Prozdrowotne zachowania mają przeważający wpływ na długość życia do 85. roku, później są mniej istotne. Innymi słowy: aby dożyć blisko setki i dłużej, trzeba wygrać na genetycznej loterii. 

To tłumaczy, dlaczego pytani przez media o receptę na zdrowe i długie życie stulatkowie tak często mówią o kieliszku wina dziennie, ulubionych papierosach i spotkaniach z przyjaciółmi, a nie o badaniach przesiewowych, warzywach i suplementach diety. To nie zdrowe nawyki wpływają na ich bardzo długie życie.

Jak oszukać genetyczną klątwę

Za ponadprzeciętnie długie życie odpowiadać muszą czynniki genetyczne, które na różne sposoby pozwalają unikać typowych chorób cywilizacyjnych, przypadkowych mutacji powodujących choroby nowotworowe, demencji i innych częstych przyczyn pogorszenia stanu zdrowia i śmierci. Dzięki badaniom asocjacyjnym całego genomu (określanych skrótowo z języka angielskiego GWAS), w których porównuje się materiał genetyczny osób z daną cechą (np. nadciśnieniem) do grupy kontrolnej (zdrowej), szukając genetycznych odmienności, odkryto wiele potencjalnych czynników służących długowieczności, wśród nich molekularne ścieżki odpowiadające za naprawę DNA, metabolizm cholesterolu, reakcje immunologiczne i inne.

Nie ma jednak pojedynczego genu długowieczności ani takiego, który ochroni przed większością plag znanych współczesnej medycynie. Ale predyspozycja do wystąpienia pewnych zjawisk w organizmie jest faktem, a odpowiada za nią konstelacja wielu genów uzyskanych od naszych rodziców i ich przodków. Część z nich będzie sprzyjała długowieczności i chroniła nas przed chorobami – a część wręcz przeciwnie. Nie mówimy tu oczywiście o chorobach genetycznych, w przypadku których pojedyncze mutacje mogą diametralnie wpłynąć na funkcjonowanie organizmu.

I choć podobno „genu się nie wydłubie”, to badania sugerują, że te niekorzystne efekty możemy przytłumić i oszukać genetyczną klątwę. Chińsko-brytyjski zespół badaczy opierając się na ogromnej bazie danych UKBioBank dowiódł, że nawet 60 proc. genetycznych predyspozycji do krótszego życia można ograniczyć przy pomocy odpowiedniego stylu życia. 

W badaniu oceniono populację ponad 350 tys. osób, którą pogrupowano pod względem genetycznych czynników prognozujących długie lub krótkie życie oraz zdrowego i niezdrowego stylu życia.

Grupa osób z predyspozycją do krótkiego życia mogła przy pomocy zdrowej diety, aktywności fizycznej, unikania tytoniu i odpowiedniej ilości snu zwiększyć przewidywaną długość życia o średnio 5 lat.

W podobnym badaniu, na populacji amerykańskiej, posiadanie pięciu czynników ochronnych (czyli zdrowa dieta, brak otyłości, umiarkowane spożycie alkoholu, aktywność fizyczna i unikanie tytoniu) wydłużało życie o 14 lat u kobiet i 12 u mężczyzn.

Wydaje się, że wszystko (albo przynajmniej znacząca większość) jest w naszych rękach. Długie i zdrowe życie to efekt wielu decyzji, które podejmujemy każdego dnia. Człowiek może uczynić sobie czas poddanym, jeśli tylko zmieni dietę, ruszy z fotela i rzuci używki w kąt. Ale czy na pewno?

Gdzie trzeba być, żeby wygrać w długowieczność

Koncepcja Lalonde’a została powszechnie przyjęta i legła u podstaw wielu późniejszych dokumentów podnoszących problem zdrowia publicznego, ale jej wykorzystanie przez rządzących w wielu państwach było krytykowane za wybiórczość. Wyraźne stawianie akcentu na styl życia jako główny czynnik determinujący zdrowie społeczeństwa przyćmiło pozostałe determinanty zdrowia.

Kanadyjski raport idealnie wpisał się w ducha swoich czasów. Za rogiem czekała neoliberalna rewolucja w polityce i ekonomii zarządzona przez prezydenta Reagana i premier Thatcher. Kapitalizm i globalizacja obejmowały coraz większe obszary planety. Państwo wycofujące się z wielu obszarów polityki społecznej, prywatyzacja, deregulacja i sprzyjanie wielkiemu biznesowi.

Naturalną konsekwencją tych idei wydaje się więc również prywatyzacja opieki zdrowotnej, przekształcenie pacjenta w klienta i wreszcie przerzucenie odpowiedzialności za zdrowie z państwa na jednostkę. Zdrowie (jak bogactwo) ma być postrzegane jako decyzja, wybór człowieka, a choroba (i nędza) jest jego winą i skutkiem osobistych zaniedbań – nieprawidłowej diety, braku ruchu, korzystania z używek.

Wpływ poszczególnych czynników na ludzkie zdrowie nie jest stały w czasie. Pojawiają się różnice, nad którymi nie mamy pełnej kontroli.

Długość i jakość naszego życia określają czasy, w których żyjemy, przynależność pokoleniowa, a także miejsce urodzenia i warunki egzystencji.

Spożycie alkoholu i liczba osób otyłych rośnie najszybciej w państwach o średnim i niskim dochodzie. W tych regionach mogą jednocześnie występować niedożywienie i otyłość związana z dostępem do taniej i wysoko przetworzonej żywności. Puste kalorie są niedrogie i łatwo dostępne, ale nie zabezpieczają w pełni potrzeb człowieka. Nierówności ekonomiczne wywołują nierówności zdrowotne.

Widać to nie tylko wówczas, gdy porównamy tak skrajnie odmienne państwa jak Somalia i Szwajcaria. Już stosunkowo niewielkie nierówności ekonomiczne czy położenie w hierarchii społecznej bogatych państw Zachodu różnicują ludzi pod względem zdrowia i długości życia.

W latach 60. XX w. naukowcy z University College London pod kierunkiem Goeffreya Rose’a  postanowili przebadać wszystkich pracowników londyńskiego Whitehall, czyli ulicy i kilku dochodzących do niej przecznic, przy których zlokalizowane są siedziby najważniejszych brytyjskich ministerstw. 

Populacja pracowników Civil Service, podobnie jak całe brytyjskie społeczeństwo, była mocno zhierarchizowana. Wyższe szczeble zajmowały osoby lepiej wykształcone, często o „szlachetniejszym” pochodzeniu i bardziej uprzywilejowane. Jednocześnie im wyższy szczebel kariery w Whitehall, tym większy zakres obowiązków i większa odpowiedzialność. 

Grupa badanych obejmowała 18 tys. mężczyzn od gońców i odźwiernych po stałych sekretarzy, czyli najważniejszych po ministrze urzędników. Badano początkowo głównie czynniki zdrowotne odpowiadające za występowanie cukrzycy, chorób serca oraz ogólną liczbę zgonów. Dopiero w późnych latach 70., gdy stery projektu przejął epidemiolog Michael Marmot, zwrócono uwagę na czynniki społeczne i psychologiczne.

Robocza hipoteza była taka: osoby na wyższych stanowiskach są obciążone większą odpowiedzialnością, a więc i większym stresem, pracują dłużej i ciężej, a to wszystko musi powodować większą liczbę chorób serca i zgonów. Wyniki były zupełnie odwrotne.

Kod pocztowy kontra kod genetyczny

Badanie Whitehall, którego druga, bardziej rozbudowana odsłona trwa do dziś, ujawniło, że jednym z głównych czynników wpływających na zdrowie jednostki jest położenie w drabinie społecznej, a co za tym idzie poziom zarobków, wykształcenie, stres, przywileje. Im niższa ranga w Whitehall, tym częściej występowały choroby serca, nadciśnienie tętnicze, choroby płuc, nowotwory itp., większa była ogólna śmiertelność oraz krótszy przewidywany czas życia. Nawet po wykluczeniu tak istotnych czynników jak niezdrowa dieta i palenie tytoniu, ryzyko zgonu pracowników Whitehall rosło odwrotnie do zajmowanych szczebli drabiny społecznej.

Te wszystkie czynniki – status społeczny, zatrudnienie, wykształcenie, pochodzenie, miejsce zamieszkania – określa się zbiorczo społecznymi determinantami zdrowia. 

Światowa Organizacja Zdrowia uznaje je obecnie za jedno z głównych źródeł nierówności w zdrowiu, zarówno w państwach globalnego Południa, jak i wysoko rozwiniętych. Różnice w przewidywanej długości życia i ogólnej śmiertelności są znaczące, gdy porównujemy populację jednego państwa pod względem dochodów, wykształcenia, formy spędzania wolnego czasu. Nawet dzielnica, w której mieszkamy, może prognozować zdrowie i długość życia. Kilka przecznic na zachód lub południe może wydłużyć życie o przeszło ćwierć wieku. Stąd powiedzenie, że kod pocztowy jest ważniejszy niż kod genetyczny.

Dobrym przykładem są amerykańskie aglomeracje. Z danych  przedstawionych przez Uniwersytet Nowojorski w 2019 r. wynika, że w poszczególnych dzielnicach Chicago różnica w średniej długości życia sięga nawet 30 lat, w Nowym Jorku, Waszyngtonie czy Nowym Orleanie – powyżej 25 lat.

W mniejszych miastach te różnice są mniejsze – np. w miejscowości Meridan w Idaho różnica w przewidywanej długości życia wynosiła ok. 5 lat. To wcale nie oznacza, że nie ma w tych miejscach nierówności. Badacze dla wszystkich miast wyliczyli wskaźnik segregacji rasowej i etnicznej, który okazał się być najwyższy właśnie w miastach z największą różnicą w przewidywanej długości życia. Może to sugerować, że różnice w mniejszych miastach są ukryte przez bardziej homogenne rozłożenie poszczególnych grup, ale czynniki różnicujące zdrowie i długość życia pozostają i działają.

Za tymi liczbami oczywiście kryją się znaczne nierówności ekonomiczne i w dostępie do opieki zdrowotnej, lokalne zanieczyszczenie środowiska, zaniedbania infrastrukturalne i sanitarne, a także wykształcenie i pochodzenie. Ich rzeczywisty wpływ widoczny był w pandemii SARS-CoV2, gdy np. w Wielkiej Brytanii ryzyko zgonu osoby najbiedniejszej było nawet dwukrotnie wyższe w porównaniu z osobami najbogatszymi. Podobnie wygląda zagrożenie płynące ze zmian klimatu, które w ciągu kilku dekad mają stać się istotnym czynnikiem wpływającym na nasze zdrowie i życie. Również kryzys klimatyczny i zanieczyszczenia środowiska będą bardziej wpływać na uboższe warstwy społeczeństwa i grupy osób wykluczonych niż na najlepiej sytuowanych.

Długość życia to nasza wspólna odpowiedzialność

Odpowiedź na pytanie o to, co ostatecznie odpowiada za nasze zdrowie, jest więc niezwykle skomplikowana. Kumuluje się w niej cała złożoność życia na Ziemi – nasze relacje społeczne i środowisko naturalne, genetyka i polityka, dieta i pandemie, nasze decyzje i ślepy traf.

Opublikowane w marcu tego roku w „Nature Medicine” badanie grupy naukowców z Uniwersytetu Oksfordzkiego jest jedną z najbardziej ambitnych prób oszacowania wpływu wielu różnych czynników w poszczególnych jednostkach chorobowych. Podzielono je na genom (wszystkie czynniki genetyczne) oraz eksposom (całość czynników zewnętrznych, w tym środowiskowych, klimatycznych, dietetycznych, społecznych i ekonomicznych). Praca obejmowała dane pochodzące z UKBioBank od prawie pół miliona osób.

Wśród głównych czynników zwiększających ryzyko zgonu wymieniono palenie tytoniu, niski status ekonomiczny, bezrobocie, ale też nadmierne zmęczenie i problemy finansowe w ciągu ostatnich dwóch lat. W dodatku różne choroby mają różny udział poszczególnych czynników – np. geny mają przeważający wpływ na raka prostaty i piersi, a eksposom na przewlekłe choroby wątroby i raka płuc.

Przypomina to mozaikę, której poszczególne kawałeczki są kolejnymi mozaikami. Ale może słuszniej jest stawiać pytanie nie o to, co odpowiada za nasze zdrowie, ale „kto”. Czy rzeczywiście wystarczy wziąć sprawy swojego zdrowia we własne ręce? I czy to w ogóle możliwe, żeby w pełni kontrolować wszystkie kluczowe czynniki, jak dostęp do czystego powietrza i wody, nierówności ekonomiczne, które wpływają na dietę i dostęp do opieki zdrowotnej? 

W obliczu zagrożenia klimatycznego, zanieczyszczenia środowiska i braku reakcji ze strony wielkich korporacji i największych gospodarek świata nasza jednostkowa odpowiedzialność za zdrowie wydaje się motyką ostrzoną przed atakiem na słońce. Podobnie z dobrymi nawykami zdrowotnymi, jak dieta i aktywność fizyczna, na które nierzadko brakuje czasu i pieniędzy.

Nasze zdrowie jest nie tylko sumą genów i własnych wyborów, ale również skutkiem polityki, ekonomii i środowiska, jakości opieki medycznej i miejsca w społecznych hierarchiach. Chcemy czy nie, musimy się dzielić odpowiedzialnością za nie.

Życie wydłuża chęć życia

W ankiecie przeprowadzonej w latach 90. w Japonii wśród mieszkańców prefektury Miyagi 55 proc. osób badanych chciałoby dożyć 80 lat – tyle wynosiła wówczas średnia długość życia w Japonii; ponad 33 proc. chciałoby żyć tak długo, jak to możliwe, a pozostałym nie przeszkadzałoby życie krótsze niż średnia. Badacze prześledzili dalsze losy tej populacji: w grupie, która nie planowała długiego życia, śmiertelność była znacząco wyższa, częściej niż u reszty występowały nowotwory, choroby sercowo-naczyniowe i samobójstwa. Planowaną długość życia w wieku średnim można więc uznać za czynnik prognostyczny chorób i zgonów.

Dłuższe życie, gorsze zdrowie

Choć zasady zdrowego stylu życia są znane od ponad 50 lat, to statystyka dowodzi, że ludzkość niekoniecznie z nich korzysta. Spożywamy o 70 proc. więcej alkoholu dziś niż w 1990 r. W tym samym okresie podwoiła się liczba osób otyłych. Systematycznie maleje procent korzystających z wyrobów tytoniowych, ale wciąż to prawie jedna czwarta populacji globu. 

Z ubiegłorocznej analizy przeprowadzonej przez badaczy z University College London i Uniwersytetu Oksfordzkiego, w której porównano długość życia oraz stan zdrowia dwóch pokoleń obywateli państw zachodnich, wynika, że żyjemy dłużej, ale w gorszym zdrowiu. 

Osoby urodzone w latach 1955-1959 (tzw. pokolenie baby boomers) w wieku 50 lat miały dłuższy przewidywany czas życia, ale częściej zapadały na choroby przewlekłe niż osoby z wcześniejszego pokolenia. Podobne wyniki uzyskano kilka lat wcześniej, porównując baby boomers z pokoleniem X (urodzonych w latach 60. i 70.).