Koszty opieki, których nie da się policzyć. Lekcja z serialu „The Pitt”

Na dachu szpitala doktor Robby spotyka kolegę, który opowiada o dwugodzinnej, nieskutecznej próbie reanimacji. 39-letni weteran wojenny wrócił z trzech misji bez jakiegokolwiek uszczerbku na zdrowiu i zginął, potrącony przez pijanego kierowcę. Poczucie absurdu. Bezradność. Jaki jest sens bycia lekarzem? Doktor Robby żartuje: można się nabawić koszmarów, wrzodów i myśli samobójczych, po to się przychodzi do tej pracy. Dodaje, że samobójstwo kolegi na jego zmianie byłoby zwyczajnie niegrzeczne.

To jedna z pierwszych scen popularnego serialu „The Pitt”, którego drugi sezon miał premierę w tym roku. Akcja toczy się na oddziale ratunkowym fikcyjnego szpitala w Pittsburghu, a sezon obejmuje 15 godzin dyżuru jednego zespołu. Poczekalnia przepełniona ludźmi, pacjenci czekają godzinami, a lekarze i pielęgniarki biegają między przypadkami: od tych względnie łagodnych po sytuacje śmiertelnego zagrożenia. Nie ma przestrzeni na przeżywanie, w permanentnym kryzysie można wyłącznie działać. 

Zdaję sobie sprawę, że serial bywa krytykowany za przedstawianie wszystkich bieżących problemów społecznych – od bezdomności, przez kryzys opioidowy, nierówności i uprzedzenia rasowe, po przemoc i samotność – w ekstremalnej kondensacji. Wiem też, że amerykańska służba zdrowia słynie z niewydolności. Mam jednak wrażenie, że filmowe sceny – zgodnie z logiką współczesnego kapitalizmu – nie są aż tak odległe od polskich realiów. 

Gloria, która zarządza tą jednostką szpitalną, zagaduje doktora Robby’ego kilka chwil po tym, jak rozpoczął pracę, i przypomina mu o... liczbach. Poziom satysfakcji pacjentów wynosi wyłącznie 8 proc., tymczasem trzeba dążyć do wyniku 36 proc. Lekarz przypomina, że to oddział ratunkowy, a nie Taco Bell, a jednak te dwie sceny dobrze ilustrują dysonans, z którym mamy do czynienia. Między życiem i śmiercią a „jakością doświadczenia”.

Ten tekst nie dotyczy niewydolności służby zdrowia ani samej pracy lekarzy. Raczej skupia się na tym, jak bardzo przeciążony system jest zależny od niewidzialnej pracy emocjonalnej konkretnych ludzi – ich zaangażowania, wytrzymałości i zdolności do przekraczania własnych granic. Aby taka struktura mogła trwać, potrzebuje „ponadwydolnych” pracowników, co skutkuje przekształceniem relacji do siebie i do innych, dyktuje dynamikę wymiany emocjonalnej i tworzy obraz tego, czym są opieka, troska i społeczeństwo.

Medycyna to o tyle dobry przykład, że jest czymś absolutnie niezbędnym, związanym z wysokim poziomem odpowiedzialności, gdzie potrzebna jest zarówno specjalistyczna wiedza, jak i wysoki poziom rozumienia i empatii. Zasoby jednostki w tym zakresie są wyczerpywalne, bez systemowego wsparcia nieuchronnie grozi jej wypalenie.

Bezwzględna logika pomiaru satysfakcji, nie tyle pacjenta, ile „klienta”, nie uwzględnia kosztów ponoszonych przez personel medyczny. Wskaźniki zadowolenia nie uwzględniają liczby nieprzespanych nocy, stłumionych emocji, konfrontacji z bezradnością, widoku śmierci, rozpaczy, bólu i cierpienia. Przywołana scena to nie tylko zabieg dramaturgiczny, ale ilustracja naszego stosunku do relacji, kiedy zostają one podporządkowane wskaźnikom. Liczby jawią się jako coś bardziej prawdziwego niż doświadczenie ludzi, którzy nie tylko ją wytwarzają – ale przede wszystkim niosą pomoc.

Amerykańska socjolożka Arlie Russell Hochschild już w latach 80. ubiegłego wieku pisała o niewidzialnym wymiarze pracy wpisanym w niektóre zawody – pracy emocjonalnej. Linia lotnicza, która zatrudnia stewardessę (dziś powiedzielibyśmy: personel pokładowy) nie płaci – tak jak w przypadku niektórych profesji – za sprawność fizyczną, intelektualną i kompetencje merytoryczne, ale również za sympatyczny i kojący uśmiech, który ma zapewnić pasażerowi poczucie komfortu i bezpieczeństwa.

To, czy wykonująca tę pracę osoba jest w danym momencie w kryzysie osobistym, wyczerpana lub przestraszona, jest drugorzędne. W jej zawód wpisana jest konieczność „zarządzania” emocjami własnymi i innych: musi je odpowiednio wywoływać lub tłumić, aby wytworzyć pożądany efekt.

W przypadku zawodów medycznych ten aspekt, choć oczywisty, często bywa marginalizowany. Szkolenie skoncentrowane jest na procedurach i wiedzy, ale pomija emocjonalny ciężar kontaktu z pacjentem i jego bliskimi. Badania Rebekki J. Erickson i Wendy J. C. Grove nad pracą emocjonalną w medycynie pokazują, że stanowi ona jeden z kluczowych, a zarazem pomijanych i niewidocznych aspektów tego zawodu. 

Pracownicy ochrony zdrowia zajmują się nie tylko diagnozą, leczeniem, opieką, ale i uspokajaniem, tłumaczeniem, zapewnianiem poczucia bezpieczeństwa, przyjmowaniem emocji. Jak również – wytrzymywaniem własnego lęku i bezradności, często w ekstremalnych sytuacjach, przy ograniczeniach czasowych i braku wsparcia. 

Tu ujawnia się pewien paradoks – lekarz (i inni przedstawiciele personelu medycznego) musi stworzyć warunki do leczenia, co wiąże się z dodatkowym wysiłkiem, który trudno zmierzyć, przeliczyć i wynagrodzić. Jego koszty są więc przerzucane na jednostkę.

Już w pierwszych scenach „The Pitt” poznajemy doktor Mohan, zwaną przez współpracowników „Slow-Mo” – świetną lekarkę, która bardzo umiejętnie wchodzi w kontakt z pacjentem, daje mu poczucie zrozumienia, ale jest „nadmiernie empatyczna”, ponieważ chcąc poznać kogoś bliżej, poświęca mu „zbyt wiele czasu”, a co za tym idzie, „sabotuje” tempo udzielania pomocy i poziom satysfakcji z obsługi.

Z jednej strony, zadowolenie, a nawet podstawowe poczucie bezpieczeństwa, bardzo potrzebne pacjentowi, nie może bez takiej empatii istnieć. Z drugiej strony, system nie tylko empatii nie wynagradza, ale wręcz jej przeciwdziała. To buduje konflikt pomiędzy techniczną i zracjonalizowaną medycyną a ludzką potrzebą autentycznej opieki emocjonalnej, bez której z kolei trudno o zaufanie, czyli o dość istotny element procesu leczenia. 

Rodzi to również konflikt w samym lekarzu, który, będąc pod presją wyników, musi zaprzeczać własnym odruchom czy potrzebom, a więc temu, co – między innymi – nadaje jego pracy sens.

Przywołane badaczki pokazują, że podczas studiów medycznych empatia u studentów często maleje, a lekarze uczą się tłumienia emocji tym bardziej, że często ich okazywanie kojarzone jest ze słabością.

Nowoczesna medycyna rozwijała ideał „zdystansowanej troski” w imię zachowania zdolności do racjonalnego oglądu i obiektywizmu. Kłopot w tym, że empatia wymagana jest od lekarzy przy jednoczesnym oczekiwaniu od nich zdolności do zachowania emocjonalnego dystansu. Z pielęgniarkami rzecz się ma jeszcze inaczej, bo praca emocjonalna (a więc oczekiwania) jest silnie związana z płcią, hierarchią zawodową czy pozycją w organizacji. Naturalna predyspozycja do troski jest tu po prostu założona.

Ujawnione powyżej paradoksy prowadzą do dysonansu, który wynika z konieczności zamiany autentycznych uczuć na to, co należy pokazać. Np. złość i irytacja, albo poczucie obrzydzenia muszą zostać stłumione na rzecz niesienia pomocy. Ten rodzaj chronicznego przeżycia prowadzi do wypalenia, depresji, depersonalizacji czy problemów zdrowotnych.

Zarazem praca emocjonalna może mieć pozytywne skutki – jest kluczową składową poczucia satysfakcji, sensu, skuteczności leczenia i poczucia przynależności. To jednak możliwe jest tylko wówczas, gdy istnieje czas na prawdziwy kontakt z pacjentem, organizacja wspiera personel, a opieka emocjonalna jest – na tyle, na ile to możliwe – autentyczna.

Wracamy więc do satysfakcji z obsługi i jej mierzalności – kiedy ten rodzaj pomiaru wkrada się w rzeczywistość zawodu, o autentyczność coraz trudniej. Empatia wszak nie może się stać częścią dostarczanej usługi ani zostać zastąpiona wyuczonym zachowaniem. W efekcie ignorowanie emocjonalnego wymiaru pracy szkodzi zarówno pacjentom, jak i pracownikom ochrony zdrowia. System, który karmi się poświęceniem, przyczynia się do nadszarpnięcia zaufania i erozji więzi społecznych.

Psychoterapeuci również pracują z trudnymi czy bolesnymi uczuciami, nieraz z doświadczeniami granicznymi, ale mają przestrzeń i czas na opracowywanie tego. Po pierwsze, są wyposażeni w podstawową wiedzę i warunki już w toku szkolenia, ale mają także opiekę superwizora, własną terapię, wsparcie kolegów i koleżanek po fachu.

W warunkach oddziałów ratunkowych nie ma miejsca na przeżywanie, chodzi o przeżycie. A pracownicy medyczni zostają z całym tym obciążeniem i bagażem sami, co nieraz oznacza możliwość „ucieczki” w jeszcze więcej działania. Aż do punktu granicznego, który ujawnia, jak bardzo system, który pomija znaczenie i wartość opieki, jest podtrzymywany eksploatacją tych, dzięki którym istnieje.

Praca w zawodach pomocowych często przyciąga osoby o określonych predyspozycjach charakterologicznych. W psychologii mówi się o rysach osobowości, które sprzyjają funkcjonowaniu w danych warunkach, czyli – w interesującym nas przypadku – o dużej odpowiedzialności, zdolności do wytrzymywania napięcia i stawiania potrzeb innych ponad własne. To, co jest indywidualną cechą danej osoby, jednocześnie zasila system. 

Rys depresyjny, charakteryzujący się wysokim poczuciem winy, potrzebą naprawiania i odpowiedzialnością za innych, czy też obsesyjny, związany z perfekcjonizmem, kontrolą, działaniem zamiast przeżywania, a także masochistyczny, czyli wytrzymywanie ponad miarę czy trudność w sięganiu po wsparcie – to oczywiście nie są opisy, do których można zredukować przeciętnego reprezentanta zawodów pomocowych. Stanowią one jednak klucz do rozumienia, jak osobowość konkretnych ludzi zostaje zaprzęgnięta w mechanizm o charakterze strukturalnym. 

Dla wielu pomaganie innym może być sposobem radzenia sobie z własnymi trudnymi doświadczeniami, formą odpowiedzi na brak kontroli i poczucie bezradności. 

To są niewątpliwe korzyści, których nie możemy pominąć. Jednocześnie wrażliwość, zdolność do bycia przy innych i sumienność są w tych zawodach niezwykle potrzebne. Ale eksploatują. Poświęcenie przestaje być wówczas wyjątkiem, staje się podstawowym mechanizmem organizacji pracy. Trudno o proste zniesienie tego paradoksu, niemniej rozumienie kosztów, uzmysłowienie sobie zjawiska wydaje się być szczególnie istotne, tym bardziej że w starzejących się i coraz bardziej samotnych społeczeństwach różne zawody pomocowe (nie tylko medyczne) stają się właściwie niezbędne. 

W szpitalu należy zająć się nie tylko „przypadkiem”, ale i całym spektrum problemów danej osoby. To właśnie pokazuje „The Pitt”. Szpital to nie tylko miejsce leczenia, ale przestrzeń, gdzie jak w soczewce widać problemy społeczne, na które nie mamy innych systemowych odpowiedzi.

W etyce troski, rozwijanej m.in. przez profesorkę nauk politycznych Joan Tronto, opieka jest czymś więcej niż prywatnym odruchem wspartym osobistą wrażliwością. Jest podstawową praktyką społeczną, która organizuje życie zbiorowe i wymaga rozłożenia odpowiedzialności. Opiera się na dostrzeżeniu, że ktoś potrzebuje pomocy. Na realnym działaniu i na sprawdzaniu, czy jest ono rzeczywiście skuteczne, czyli czy funkcjonuje dzięki poświęconemu czasowi i uwadze, na które w systemach opartych na mierzalnych wskaźnikach i szacowaniu „skali zadowolenia” brakuje miejsca.

Wszyscy jesteśmy zależni i wszyscy potrzebujemy opieki – to podstawowe ludzkie doświadczenie, którego współczesne społeczeństwa starają się nie dostrzegać. Zawody pomocowe zyskują więc funkcję nadrabiania innych braków, a to z kolei prowadzi do zaniku współodpowiedzialności i wspólnotowości.

To tylko jeden z przykładów, jak wiele luk instytucjonalnych wypełnianych jest przez indywidualne predyspozycje, zdolność do wytrzymywania czy inne wewnętrzne motywy jednostek. Jeśli jednak te koszty stają się niewidzialne, wypalenie jest nieuchronne, a pogłębiające się osamotnienie dehumanizuje nas wszystkich.

Sens i cel pomagania nie konstytuują się w próżni, a w kontekście. Jak lekarze w „The Pitt” dostrzegają kontekst swoich pacjentów (nawet jeśli to jest nadmiernie skondensowane i przerysowane – choć zarazem przecież bliskie rzeczywistości), tak rzeczą pożyteczną dla nas wszystkich byłoby rozpoznanie kontekstu, w którym niesiona jest pomoc. Nie wolno zapominać o tym, że szczere ludzkie zaangażowanie nie znika, ale potrzebuje odpowiedniego gruntu, aby mogło trwać. Nie tylko w medycynie, ale w ogóle. Opieka to coś o wiele więcej niż liczba.