System do gruntownej naprawy

Brakuje pieniędzy, lekarzy jest za mało, a pacjent musi sam zadbać o zdrowie. Nie brakuje jednak pomysłów na to, by po pandemii ochrona zdrowia stała się nowocześniejsza i przyjaźniejsza.

07.03.2022

Czyta się kilka minut

 / ŁUKASZ GĄGULSKI / PAP
/ ŁUKASZ GĄGULSKI / PAP

Eksperci są zgodni: przejście kolejnych fal pandemii nie odsłoniło nieznanych słabości systemu ochrony zdrowia. Co najwyżej pogłębiło i unaoczniło opinii publicznej te od lat znane. – Fundamentalnym problemem jest niedobór lekarzy, pielęgniarek, ratowników i innych pracowników medycznych – wymienia dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.

Rankingi OECD regularnie umieszczają Polskę w ogonie Europy. Według raportu tej organizacji z 2021 r. w Polsce przypada 2,4 lekarza na tysiąc mieszkańców; za nami jest tylko Turcja. Średni wskaźnik dla krajów OECD to 3,6. Według Gałązki-Sobotki sprowadzanie problemu do liczebności personelu to jednak jego spłycenie: – Od dekad brakuje myślenia długoterminowego, strategicznego, opartego na prognozach biorących pod uwagę zmiany społeczne, zmiany na rynku pracy czy w technologiach. W dodatku na pracownika medycznego patrzy się jak na kogoś, kto obsługuje dane stanowisko pracy, a nie jak na posiadacza konkretnych kompetencji. W rezultacie personelu nie tylko jest za mało, ale także struktura jego kompetencji jest niedopasowana do nowoczesnych sposobów zaspokajania potrzeb zdrowotnych.

Stąd wynikają takie problemy, jak brak w wielu powiatach gabinetów ginekologicznych. Z raportu NIK za 2018 r. wynika, że np. w województwie podlaskim na 118 gmin w 93 (czyli w 79 proc.) nie działała żadna poradnia ginekologiczno-położnicza; w mazowieckim takich gmin było 62 proc., w lubelskim 63 proc. Skutki braku zarządzania są poważne – chodzi o nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej, czyli wręcz łamanie gwarancji konstytucyjnych.

Poniżej kompetencji

Zjawiska te są przejawem narastającej od lat dezorganizacji. Gałązka-Sobotka: – System przez dekady był niedofinansowany. Naciągaliśmy krótką kołderkę finansową, ujawniając kolejne problemy. W sytuacji braku środków finansowych i ludzi pojawiło się np. zjawisko agresywnej konkurencji między placówkami o lekarzy i kontrakty z NFZ. Ostra rywalizacja o kadry powodowała konieczność płacenia za ten kapitał coraz więcej.

Jak to wygląda w praktyce? Szpital powiatowy, by w ogóle móc działać, ściąga lekarzy z placówek specjalistycznych w miastach wojewódzkich. Musi im zapewnić ponadprzeciętne wynagrodzenie, ale nie jest w stanie wykorzystać ich potencjału, ponieważ w mniejszych placówkach wykonuje się mniej skomplikowane zabiegi. Gałązka-Sobotka: – Taki specjalista pracuje poniżej swoich kompetencji, a jego wydajność jest o wiele niższa niż wartość wynagrodzenia, które otrzymuje. Pogłębia się skala marnotrawstwa, postępuje entropia systemu.

W szpitalach wysokospecjalistycznych wcale nie jest lepiej. – One również są niedofinansowane, ponieważ wyceny świadczeń medycznych nie odpowiadają realnym kosztom – tłumaczy ekonomistka. – Dyrektorzy nie mogą więc zaproponować fachowcom godziwych zarobków, co powoduje ich odpływanie do sektora prywatnego czy szpitali powiatowych. Nie doprecyzowano poza tym ról szpitali wysokospecjalistycznych i pierwszego kontaktu, co niesie za sobą także ryzyko dla samego pacjenta, który z poważnymi problemami powinien trafiać do ośrodka gwarantującego najskuteczniejsze ich rozwiązanie. System publiczny od lat w wielu miejscach działa niezgodnie z zasadami racjonalności i gospodarności.

Błędów systemowych jest więcej. – Postawiliśmy na rozwiązania bardzo kosztochłonne – zauważa Gałązka-Sobotka. – Oparliśmy opiekę zdrowotną na leczeniu pacjentów, prawie w ogóle nie inwestując w prewencję poprzez edukację i profilaktykę. W efekcie skala zapotrzebowania na opiekę zdrowotną narasta, a pandemia jeszcze spotęgowała to zjawisko. Po drugie, postawiliśmy na opiekę szpitalną, która jest najdroższa. Tymczasem nowoczesne technologie pozwalają wiele problemów rozwiązać w lecznictwie otwartym, czyli u lekarzy rodzinnych albo w gabinecie specjalistycznym.

Dr Gałązka-Sobotka zwraca uwagę, że polski system nie interesuje się wynikiem leczenia. – Pacjentom nie wyjaśnia się, jak będzie wyglądał cały proces leczenia, nie gwarantuje się jego kompleksowości, nikt go nie koordynuje. Pacjent, wychodząc ze szpitala po operacji, rzadko ma zagwarantowaną rehabilitację, która jest warunkiem skuteczności leczenia ortopedycznego czy onkologicznego. Wydajemy duże pieniądze na operacje i leczenie, ale nie uzyskujemy optymalnego efektu, bo oszczędzamy na rehabilitacji.

Tu dochodzimy do kolejnego fundamentalnego problemu, a zarazem paradoksu. Co prawda liczba świadczeń na każdym poziomie idzie rocznie w miliony, ale nie przekłada się to na efekty. Systemu nie interesuje bowiem, czy pacjent wyzdrowieje. Skupia się on głównie na opłacaniu procedur medycznych w placówkach. Brakuje rejestrów medycznych, które pozwalałyby na ocenę jakości opieki i porównywanie placówek. Gałązka-Sobotka: – Takie podejście jest nie do pomyślenia choćby w branży motoryzacyjnej: producent nie skupia się tylko na tym, ile ma fabryk oraz ile samochodów wytworzy, ale przede wszystkim na tym, czy są sprawne i bezpieczne, czy użytkownicy są zadowoleni.

Jakby tego wszystkiego było mało, pacjent musi na własną rękę szukać kolejnych świadczeniodawców, na ogół w ogóle ze sobą niewspółpracujących i niewymieniających się informacjami. To oznacza, że człowiek chory, wymagający opieki medycznej, musi stać się menadżerem własnej kuracji.

Premia za wyleczenie

Jedną z propozycji wyjścia z tego klinczu jest znany z wielu krajów Zachodu system opieki koordynowanej. Planuje on całą drogę pacjenta od diagnozy po rehabilitację i powrót do normalnej egzystencji, a finansuje się nie pojedyncze procedury, ale cały proces leczenia. Za osiąganie korzystnych efektów ośrodek medyczny otrzymuje na różnych etapach premie. Nie opłaca się więc mnożyć usług, liczy się skuteczność. A pacjent czuje się „zaopiekowany”, bo od początku wie, co będzie się z nim działo, otrzymuje też koordynatora leczenia. Badania wykazują również, że u personelu zaangażowanego w taki typ opieki rośnie poziom satysfakcji z wykonywanej pracy – widzi konkretne efekty swoich starań.

Zaprojektowanie opieki koordynowanej i sposobu jej opłacania nie jest łatwe, ale w ostatnich latach jej elementy pojawiają się w polskim systemie. Znakomite wyniki przynosi wprowadzony w 2017 r. program KOS-Zawał (kompleksowa opieka po zawale serca). Pacjenci objęci tym programem mają o 33 proc. niższe ryzyko zgonu i rzadziej wymagają hospitalizacji z powodu zaburzeń kardiologicznych. „Nawet w przypadku nowoczesnej medycyny efektywność jest niższa, jeśli jej poszczególne procedury nie są ze sobą skoordynowane” – komentował te wyniki kardiolog prof. Piotr Jankowski.


Czytaj także: Adam Niedzielski i Przemysław Czarnek ogłosili „początek końca pandemii”


 

Dr Gałązka-Sobotka jest współautorką innego programu opieki koordynowanej – KOS-BAR, przygotowanego dla pacjentów chorych na otyłość olbrzymią, wymagających leczenia operacyjnego. – Jest rozpisany na 24 miesiące. Jeżeli pacjent zostanie zakwalifikowany do leczenia, to przez 3 do 6 miesięcy jest ­prowadzony przez zespół interdyscyplinarny, przygotowujący go do operacji w ­wyspecjalizowanym ośrodku. Ma wyznaczonego koordynatora opieki, który pomaga mu poruszać się w skomplikowanym procesie angażującym chirurgów, internistów, ­rehabilitantów, diabetologów, kardiologów i psychoterapeutów. Po operacji ma zagwarantowaną dalszą opiekę, w tym rehabilitację. NFZ nie tylko płaci za kolejne etapy opieki, ale także ma nagradzać placówki za osiągnięcie efektów leczenia, np. trwałą poprawę wskaźników metabolicznych.

– Nie ulega wątpliwości, że musimy skleić system, albo inaczej: zburzyć mury pomiędzy poszczególnymi dostawcami opieki, bo dzisiaj pacjent musi się na te mury wspinać – podkreśla dr Gałązka-Sobotka. – Dużo mówi się też o wprowadzeniu asystentów leczenia. Poza tym placówki powinny być zobligowane do tworzenia indywidualnych planów leczenia, dostępnych na Internetowym Koncie Pacjenta. Powinny one wynikać ze standardów diagnostyczno-terapeutycznych dla danego schorzenia. W rezultacie pacjent szybciej wracałby do pracy, co odciążyłoby finanse publiczne.

Czy da się cały system zorganizować w taki sposób? – Nie naprawimy go szybko i w całej rozciągłości – dr Gałązka-Sobotka nie ma złudzeń. – Jeszcze długo będzie działał według dzisiejszych nawyków i zasad, niemniej warto w kolejnych obszarach wdrażać nowoczesne modele organizacji i finansowania oraz pokazywać korzyści z nich wynikające.

Od drzwi do drzwi

Być może elementy koordynowania opieki nad pacjentem pojawią się niebawem w podstawowej opiece zdrowotnej. Obecnie dyskutowana jest w parlamencie nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w której miałyby być zawarte przepisy dotyczące wprowadzenia w POZ tzw. budżetu powierzonego. To dodatkowa pula pieniędzy, pozwalająca lekarzowi rodzinnemu kierować chorego na badania diagnostyczne, na które dziś może wysłać go tylko specjalista. – W taki sposób działają np. ­brytyjscy lekarze pierwszego kontaktu. Budżet ­powierzony powinien dotyczyć bardzo szerokiej gamy badań, włącznie z tomografią czy rezonansem – tłumaczy dr Maciej Biardzki, lekarz rodzinny z Dolnego Śląska, dawniej pracujący m.in. w ­NFZ i w zarządach kilku szpitali.

Dzisiaj lekarz rodzinny nie może zlecić wielu badań, co zmusza go do kierowania pacjenta do specjalisty. Biardzki: – Tam trzeba odstać swoje w kolejce, potem z kolejnym skierowaniem idzie się do pracowni. Te ograniczenia są bezzasadne: czy naprawdę na badanie EMG musi kierować tylko neurolog, a na USG stawów ortopeda?

Daleko idące ograniczenia uprawnień lekarza POZ oznaczają dla pacjentów stratę nie tylko czasu, ale i niepotrzebne wydatki. – Jeśli podejrzewam u pacjenta zakrzepicę, muszę skierować go do poradni chirurgii naczyniowej, by tam zbadano przepływy żylne – mówi dr Biardzki. – Ja nie mam możliwości zlecenia tego badania. Przepisy uniemożliwiają mi wypisanie refundowanej recepty na heparynę, która jest tu podstawowym lekiem, bez potwierdzenia zakrzepicy żył głębokich: groziłaby mi wtedy kara z NFZ i konieczność zwrotu kwoty refundacji. Pacjent albo musi przejść całą tę niepotrzebną drogę od gabinetu do gabinetu, albo zapłacić za lek sto procent ceny.

Dr Biardzki wątpi, by po pandemii nastąpiła dobra koniunktura na reformy. – Spodziewam się co najwyżej kilku działań pozornych. Żeby dogłębnie zreformować system, potrzebny byłby człowiek pokroju profesora Zbigniewa Religi, mający silne poparcie społeczne i konkretną wizję.

Namawiam doktora, by wykrzesał z siebie jednak nieco optymizmu. – Czy widzę światełko w tunelu? Może jedno. Pandemia sprawiła, że chyba po raz pierwszy zauważono podstawową rzecz: ochrona zdrowia musi być dobrze finansowana, żeby wykonywać swoje zadania. Jaki był cel lockdownu? Żeby się ludzie nie zakażali? Nie. Żeby nie zakażali się w tempie, który rozsadzi szpitale, żeby nie umierali w domach i na ulicach. Spłaszczyliśmy falę infekcyjną, ale gigantycznym kosztem. I pamiętajmy, że to na pewno nie była ostatnia pandemia. Żeby chronić państwo i gospodarkę, musimy zbudować system opieki zdrowotnej odporny na takie uderzenie, jakie nastąpiło w marcu 2020 roku. ©℗

POMOC MEDYCZNA DLA UKRAIŃCÓW

„Polski system opieki zdrowotnej jest przygotowany na przyjęcie pacjentów z Ukrainy, zarówno rannych w wyniku działań zbrojnych, jak i chorych” – zadeklarował minister zdrowia Adam Niedzielski. Podczas konferencji 2 marca mówił m.in. o 7 tys. miejsc przygotowanych w szpitalach.

Narodowy Fundusz Zdrowia już 26 lutego opublikował informację, wedle której Ukraińcy mogą oczekiwać w placówkach medycznych wszelkiej potrzebnej pomocy medycznej, a świadczenia te zostaną rozliczone na podstawie przepisów, które opracowuje rząd (mają działać wstecznie, od 24 lutego). Jedynym warunkiem jest posiadanie zaświadczenia wystawionego przez Straż Graniczną RP lub pieczęci w dokumencie podróży.

Do chwili zamknięcia tego numeru „TP” rząd nie przedstawił rozwiązań ustawowych. Lekarze apelują szczególnie o ustalenie zasad refundacji leków, obecnie bowiem nie ma możliwości wystawiania Ukraińcom recept na leki refundowane – musieliby mieć już potwierdzony prawnie status uchodźców. Poza tym w świetle polskich przepisów lekarz musi zapoznać się z dokumentacją medyczną wcześniejszego leczenia. „Lekarze boją się, że za 5-6 lat NFZ zażąda zwrotu kosztów wypisanych leków. Przepisy są przygotowywane, a ludzie potrzebują leków już” – komentowała Jolanta Zabielska-Cieciuch, lekarka rodzinna z Porozumienia Zielonogórskiego (PZ).

Nie czekając na przepisy, wiele środowisk medycznych podkreśliło gotowość niesienia darmowej pomocy Ukraińcom. „Nasze gabinety są dla Was otwarte, będą dla Was miejscem bezpiecznym, troskliwym i przyjaznym. Zrobimy wszystko, żeby solidarność międzyludzka pomogła przetrwać ten trudny czas” – napisali lekarze zrzeszeni w PZ. Z kolei portal znanylekarz.pl (umożliwiający umawianie się online na wizyty) uruchomił stronę w języku ukraińskim: na listę deklarujących darmową pomoc i znających język ukraiński lub rosyjski lekarzy, psychologów, fizjoterapeutów i dietetyków z całej Polski wpisało się już prawie 80 osób. ©(P) MaM

Dziękujemy, że nas czytasz!

Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →

Dostęp 10/10

  • 10 dni dostępu - poznaj nas
  • Natychmiastowy dostęp
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
10,00 zł

Dostęp kwartalny

Kwartalny dostęp do TygodnikPowszechny.pl
  • Natychmiastowy dostęp
  • 92 dni dostępu = aż 13 numerów Tygodnika
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
89,90 zł
© Wszelkie prawa w tym prawa autorów i wydawcy zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów i innych części czasopisma bez zgody wydawcy zabronione [nota wydawnicza]. Jeśli na końcu artykułu znajduje się znak ℗, wówczas istnieje możliwość przedruku po zakupieniu licencji od Wydawcy [kontakt z Wydawcą]
Dziennikarz działu „Wiara”, zajmujący się również tematami historycznymi oraz dotyczącymi zdrowia. Należy do zespołu redaktorów prowadzących wydania drukowane „Tygodnika” i zespołu wydawców strony internetowej TygodnikPowszechny.pl. Z „Tygodnikiem” związany… więcej

Artykuł pochodzi z numeru Nr 11/2022

W druku ukazał się pod tytułem: System do gruntownej naprawy