Pacjencie, posłuchaj mnie

MACIEJ MÜLLER: Operowali mnie, ale nikt mi nie powiedział, jak przebiegł zabieg. Lekarz rodzinny obsłużył mnie w kwadrans i głównie wklepywał dane do komputera. Internista coś mi tłumaczył, ale zrozumiałem z tego tylko spójniki… Takie opowieści się mnożą. A czy Panu zdarza się być pacjentem i nie dogadywać z lekarzem?

PROF. WOJCIECH SZCZEKLIK: Na szczęście wiele nie choruję i nie przechodziłem poważnych zabiegów, poza operacją kolana. Ale lekarze powiedzieli mi wszystko, co potrzebowałem wiedzieć, zarówno na temat samego zabiegu, jak i tego, czego powinienem oczekiwać i jak się rehabilitować. Oczywiście wiem, że tych wyjaśnień często brakuje.

Bywa, że lekarze rozpoznają np. przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Po tygodniu czy dwóch stan pacjenta się poprawia i wychodzi do domu. Ale nieraz nikt mu nie wyjaśni, czym grozi ta choroba. Że jeżeli nie odstawi papierosów, wkrótce będzie wymagał podawania tlenu, a w końcu doprowadzi się do śmierci.

Znajomy wyszedł do domu po wycięciu raka prostaty i nie otrzymał właściwie żadnych informacji o operacji, a o wskazówki, co dalej, musiał się dopraszać.

W sytuacji, kiedy lekarz prowadzący decyduje się na tak poważną interwencję, pacjent powinien otrzymać na jej temat wszelkie informacje. Dlaczego tak się nie dzieje? Często z prozaicznych powodów. Nawet jeśli dobrze wiemy, że komunikacja ma kluczowy wpływ na efekty leczenia, to w codziennym biegu, braku czasu, nadmiarze obowiązków zaniedbujemy relację z pacjentem. Jest też druga strona medalu: pacjent jest wyrwany ze swojego środowiska, znajduje się w obcym miejscu, boi się o zdrowie i życie, jest pod wpływem leków, a jedyne, o czym marzy, to żeby jak najszybciej wyjść do domu. Nawet gdy ktoś z personelu do niego przyjdzie, to często zarzuci go niezrozumiałymi medycznymi określeniami, które niczego nie tłumaczą, a już na pewno nie podpowiedzą, co dalej.

Ja jestem w gabinecie tak spięty, że mam problem z zapamiętaniem tego, co lekarz do mnie mówi, nawet jeśli posługuje się zrozumiałym językiem.

To naturalne. Pracuję na oddziale intensywnej terapii i często mi się zdarza tłumaczyć rodzinie chorego po kilka razy te same kwestie. Ważne, żeby dostosować język do tego, co może zrozumieć odbiorca. Każdy ma też inne potrzeby. Mnie interesowałaby technika, jakiej zamierza użyć chirurg, inni zapytają raczej o to, jak długo potrwa operacja, czy po wybudzeniu będą coś pamiętali, czy później będzie bolało, jak szybko wrócą do sprawności.

Wiem, że przytoczone przeze mnie na początku historie o lekarzach mają swój rewers: opowieści o roszczeniowych pacjentach...

Tak, one często wychodzą w rozmowach między lekarzami i każdy z nas chętnie coś dopowiada. Moim zdaniem to niepotrzebne wymiany zdań, które prowadzą do uprzedzeń, szczególnie wobec tych pacjentów, którzy chcą wiedzieć więcej. Uważam, że mają do tego prawo, nawet jeśli ich pytania są uciążliwe, wyjaśnienia zajmują nam dużo czasu i mamy wrażenie, że powtarzamy w kółko to samo. Większość wytaczanych lekarzom spraw sądowych wynika tak naprawdę ze złej komunikacji. Jeśli od początku poświęcamy czas choremu i jego rodzinie, pozwy się nie zdarzają, bo wszelkie nieporozumienia rozwiązujemy na bieżąco.

Na konferencjach medycznych często można usłyszeć slogan, że pacjent powinien być partnerem w leczeniu.

I taka jest prawda. Nie zawsze to, co nam się wydaje dla chorego najlepsze, rzeczywiście takie będzie. Staramy się wytłumaczyć pacjentowi, jakie istnieją możliwości terapii, pytamy, czego od nas oczekuje, i szukamy wspólnej płaszczyzny. Często również mamy możliwość wyboru między terapią interwencyjną a zachowawczą. Łatwo o pokusę, by pokierować pacjenta na ścieżkę właściwą według naszego przekonania – i o rozminięcie się z jego oczekiwaniami. Czasem mówię, co bym sam zrobił w ich sytuacji.

Współczesna medycyna zdecydowanie idzie w kierunku takiego partnerstwa. Zasiadam w kilku gremiach sporządzających wytyczne leczenia różnych chorób. Jednym z wymogów tworzenia takiego panelu jest zaproszenie przedstawiciela pacjentów. To się nazywa z angielska ­patient-centered-medicine. To podejście stawia na pierwszym miejscu oczekiwania chorego. Ono w Polsce jeszcze raczkuje, ale taka jest przyszłość medycyny.

Przecież to brzmi jak praktyczne zastosowanie starożytnej zasady „salus aegroti suprema lex” (dobro pacjenta najwyższym prawem), obecnej zresztą w przysiędze lekarskiej… Może świat lekarski raczej do czegoś wraca, niż coś odkrywa?

To prawda. Miarą tego, czy medycynę można uznać za nowoczesną, jest jej skoncentrowanie na pacjencie. Podczas dwóch dekad pracy obserwuję w tym względzie sporą zmianę. Dobrze pamiętam intensywną terapię zupełnie zamkniętą dla rodzin. Dla nas jest oczywiste, że ich udział w leczeniu jest nieodzowny. Za tym, że współdziałanie z pacjentem wpływa na efekt leczenia, stoją zresztą mocne dowody naukowe.

Mnie wychowywano jeszcze w duchu paternalizmu cechującego poprzednie pokolenia lekarskie. To model, w którym młodsi lekarze podczas obchodu idą sznurem za profesorem, a potem przekazują pacjentom jego decyzje. W wielu szpitalach, niestety, tak to dalej wygląda, ale na szczęście taki obraz odchodzi w przeszłość.

Stawka dobrej komunikacji jest wysoka, bo jest nią wyzdrowienie.

A jej brak może doprowadzić do większego cierpienia. Na intensywnej terapii jesteśmy w stanie zastąpić właściwie każdy narząd. Bywa, że nadużywamy maszyn. Tymczasem niejeden umierający pacjent bardziej skorzystałby z ostatnich dni życia, pozostając w domu z bliskimi. Gdyby rozmowa o tym, czego on potrzebuje od medycyny, odbyła się wcześniej, niż doszło do ucisku klatki piersiowej i resuscytacji w szpitalu, oszczędziłoby to cierpienia jemu i jego rodzinie. Dla wielu osób ważniejsze jest, by dożyć swoje życie w spokoju wśród bliskich, niż trafić na intensywną terapię.

Pacjent powinien też wiedzieć, że nawet jeśli lekarzom uda się uratować mu życie, to może już nigdy nie wrócić do takiego funkcjonowania, jak wcześniej.

W Kodeksie Etyki Lekarskiej czytam, że „lekarz powinien życzliwie i kulturalnie traktować pacjentów, szanując ich godność osobistą, prawo do intymności i prywatności”, że „relacje między pacjentem a lekarzem powinny opierać się na ich wzajemnym zaufaniu”, że „obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia” i że „informacja udzielona pacjentowi powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały”. To wszystko zakłada, że jest relacja, że jest rozmowa.

Świat lekarski jest jak każda duża korporacja: bywa w nim lepiej i gorzej. Wszyscy o tych zasadach wiemy, nie każdy je stosuje. Jeden ze względu na paternalistyczne przekonania, drugi z braku czasu. Trzeci porozmawia z pacjentem, ale w biegu, na korytarzu, nie patrząc w oczy. Na szczęście jest też bardzo dużo koleżanek i kolegów, którzy do prawidłowej komunikacji przywiązują duże znaczenie. Jestem przekonany, że to absolutnie kluczowe i w moim przypadku rozmowa z rodzinami i pacjentami zajmuje ponad połowę czasu, który spędzam w szpitalu.

O czym Pan z nimi rozmawia?

Na ogół o tematach najtrudniejszych, bo na intensywną terapię trafiają pacjenci w bezpośrednim zagrożeniu życia. Ich serce czy płuca przestają fu­nkcjo­nować. Zastępujemy je maszynami, lekami i próbujemy w tym czasie leczyć chorobę, która doprowadziła do dysfunkcji. Pacjenci często są nieprzytomni i kontakt z nimi jest znikomy. Bliscy, kiedy dowiadują się o ich ciężkim stanie i rokowaniach – są w szoku. Podczas wizyty idą do chorego, a potem do lekarzy, bo chcą usłyszeć, co się dzieje. Tłumaczymy, na czym polega działanie respiratora, poszczególne zabiegi. Ale też: co się od wczoraj zmieniło, czego można oczekiwać. I co oni mogą zrobić.

W zeszłym tygodniu trafił do nas młody chłopak po wypadku na motorze, w jego mózgu powstał duży krwiak. Po operacji otrzymał leki, które wprowadzają w tzw. śpiączkę farmakologiczną. Później się je wycofuje, by sprawdzić, na ile mózg odzyskuje swoje funkcje. Bliscy przychodzili codziennie i siedzieli przy nieprzytomnym. Kiedy rozmawiali ze mną, pytałem, czy zaobserwowali coś nowego – bo bywa, że lekarzom coś umyka. Oni z kolei dopytywali, czy mogą do chorego mówić albo puszczać mu muzykę. Mówiłem, że nie ma wprawdzie silnych dowodów medycznych na skuteczność takich działań, ale jeśli uważają, że to pomoże, niech tak zrobią. Razem szukaliśmy drogi.

Obudził się?

Tak. I pamiętał, że puszczali mu muzykę.

Wie pan, co jest jeszcze ważne w przypadku pacjentów krytycznie chorych? Kwestia wiary. To istotny element procesu leczenia. Jeśli dla pacjenta i jego bliskich religia jest ważna, zapewniamy im wsparcie kapelana i sami też, bez względu na własne przekonania, nie uciekamy od rozmów na te tematy.

Jak widać, rozmowy na oddziale wykraczają daleko poza kwestie medyczne. Czasem czujemy się w obowiązku powiedzieć rodzinie: doceniamy, że przychodzicie tu codziennie i przesiadujecie przy chorym do wieczora, ale powinniście pomyśleć też o sobie, bo inaczej zaszkodzicie własnemu zdrowiu.

A co, kiedy trzeba komuś powiedzieć, że jest śmiertelnie chory? Że został mu rok życia?

Według zapisów Kodeksu Etyki, które pan przytoczył, każdy ma prawo do takiej informacji. Pytanie jednak, czy każdy chce ją usłyszeć. Ważne, w jakich okolicznościach ktoś przekaże pacjentowi tę informację, jakimi słowami, czy go wesprze, czy też zostawi z tym brzemieniem samego. W polskich szpitalach niestety trudno o psychologa. Ciężar rozmowy spada na personel lekarski, niekoniecznie do tego przygotowany.

20 lat temu może w 1/3 przypadków informowano pacjenta o nieuleczalnej chorobie. Czasem mówiono o tym tylko rodzinie, czasem kluczono w przeświadczeniu, że lepiej, jeśli pacjent nie wie. Rzeczywiście zdarza się, że pacjent nie chce wszystkiego wiedzieć. Mówi: ufam panu, niech pan robi, co uważa, ale nie chcę znać szczegółów. Albo: niech pan powie żonie, synowi. I to prawda, że u niektórych chorych informacja o złym rokowaniu sprawia, że zaczynają gasnąć w oczach, ich stan pogarsza się z dnia na dzień. Dlatego zamiast walić z grubej rury, że „ma pan raka płuca, przeżyje pan najwyżej rok” – raczej trzeba pacjenta przygotować do udźwignięcia tej wiadomości. Mówimy więc, że widzimy guzek w płucu, że potrzebna jest dalsza diagnostyka. Potem, że czekamy jeszcze na takie czy inne markery. I w końcu dochodzimy do słowa: nowotwór.

Czyli ten okres niepewności sztucznie się przedłuża?

Nie ująłbym tego w taki sposób. Czasem, patrząc na klisze rentgenowskie płuc czy wyniki tomografii, lekarz nie ma wątpliwości, że chodzi o nowotwór. Ale często dzieje się to w takiej sytuacji, że pacjent zgłosił się z przewlekłym kaszlem, zrobiliśmy zdjęcie, patrzymy – i to, co widzimy, na pewno jest tym, o czym myślimy. Nie możemy mu o tym z miejsca powiedzieć. Szukamy jeszcze potwierdzenia. Co zresztą jest potrzebne, żeby wybrać sposób leczenia. Surowe, bezduszne przekazanie diagnozy może zabić. Najgorzej, jeśli do przekazania takiej informacji dojdzie w sposób niekontrolowany. Kiedy np. do chorego przychodzi konsultant i mówi głośno, że „ma skonsultować tego pacjenta z rakiem płuca”.

Był Pan szkolony do prowadzenia takich rozmów?

Dzisiaj studenci mają zajęcia przygotowujące ich do trudnych sytuacji. Uczestniczą w nich aktorzy odgrywający np. pacjenta w żałobie, pacjenta agresywnego czy pacjenta śmiertelnie chorego. Wspólnie z instruktorem studenci próbują wypracować optymalne zachowania. Ja kończyłem studia 20 lat temu, wtedy nie było żadnych tego typu ćwiczeń. Uczyłem się, podpatrując mistrzów: w jaki sposób starsi lekarze, których uważałem za autorytety, dobierali słowa, jakie stosowali gesty. Mój dziadek, prof. Edward Szczeklik, prowadził zeszyciki, w których notował wszelkie wiadomości o pacjentach. I wizytę zaczynał od pytania: „Czy nadal pan chodzi na spacery wokół Plant ze swoim psem?” (imię psa też miał zapisane). Chory od razu czuł, że doktor go zna i że można mu zaufać.

Chce Pan powiedzieć, że lekarz wcale nie jest od tego, żeby z pacjentem rozmawiać tylko o zdrowiu?

Jak najbardziej. Lekarz musi po prostu lubić ludzi. Musimy wyjść z hermetycznego świata, medycyna to nie tylko książki do fizjologii i anatomii – ale także sztuka, kultura. Powinniśmy się w tych kategoriach dobrze orientować, bez nich trudno otworzyć się na człowieka, zrozumieć go. W to, że łączenie medycyny z humanizmem jest bardzo ważne, głęboko wierzył mój ojciec, prof. Andrzej Szczeklik. Jego też podpatrywałem w sztuce słuchania pacjenta. Na studiach mnie uczyli, że jeśli wywiad medyczny (swoją drogą, cóż to za określenie!) schodzi na boczne tory, lekarz powinien umiejętnie wrócić do kwestii objawów chorobowych. Mój ojciec postępował przeciwnie: przysiadał na łóżku chorego i pozwalał mu mówić. Podkreślał, że nawet jeżeli z naszego punktu widzenia to tylko kolejny chory, na czas tego spotkania musimy mu pozwolić odczuć, że jego problemy są dla nas najważniejsze. Musi wiedzieć, że nam zależy i zrobimy co w naszej mocy, żeby mu pomóc. ©℗

PROF. WOJCIECH SZCZEKLIK jest kierownikiem Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii w 5. Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w Krakowie. Ma specjalizacje z chorób wewnętrznych, anestezjologii i intensywnej terapii oraz immunologii klinicznej.

KOMUNIKACJA A SYSTEM

WEDŁUG RAPORTU NIK z końca 2021 r. prawie jedną trzecią część czasu porady lekarskiej zajmuje prowadzenie dokumentacji medycznej i wykonywanie czynności administracyjnych (a często chodzi o obowiązki luźno związane z ochroną zdrowia). Wiele poradni – punktowali kontrolerzy Izby – nie zapewnia lekarzom wsparcia asystentów czy sekretarek medycznych ani nie wykorzystuje w pełni możliwości dawanych przez narzędzia informatyczne. W rezultacie „wklepywanie danych” spada na lekarzy, kosztem czasu, który powinni poświęcić pacjentowi. Lekarz musi w ciągu kwadransa (tyle średnio przypada na wizytę) przeprowadzić wywiad medyczny, badanie, wypisać recepty i skierowania, a wszystko to udokumentować w długich i mało przejrzystych formularzach. Pewną nadzieją jest trwający proces cyfryzacji ochrony zdrowia, a więc i automatyzacji obiegu informacji.

ROZWIĄZANIEM systemowym niosącym szansę poprawy komunikacji na linii lekarz–pacjent jest tzw. opieka koordynowana. NFZ zasadniczo opłaca procedury lekarskie (świadczenia) i nie interesuje się całością opieki nad chorym. Problem ten często jest streszczany słowami, że „system nie widzi pacjenta”. W modelach opieki koordynowanej (w Polsce działają już np. w zakresie leczenia zawałów czy otyłości olbrzymiej) opłacany jest natomiast cały proces leczenia: od diagnostyki, przez terapię, po rehabilitację, a ośrodki medyczne są premiowane za dobre wyniki (np. długą przeżywalność po zabiegu). Pacjent ma zapewnioną opiekę koordynatora leczenia i nie musi na własną rękę błąkać się po specjalistach. Placówkom medycznym opłaca się więc dbać o jakość opieki, której kluczowym elementem jest komunikacja z pacjentem. Zdaniem sceptyków profity finansowe nie powinny być jednak warunkiem zachowań, które są elementem sztuki medycznej i wynikają z zasad etyki lekarskiej.

WIELU EKSPERTÓW wskazuje, że decydenci powinni wspomóc lekarzy przede wszystkim zapewniając im wsparcie psychologów, rehabilitantów, dietetyków czy tłumaczy. Inną postulowaną od lat zmianą jest wprowadzenie rejestrów medycznych umożliwiających ocenę wyników leczenia, np. grupujących oddziały szpitalne według wskaźników wyleczalności, przeżywalności czy poziomu zadowolenia pacjentów.

©(P) MACIEJ MÜLLER