Musimy bić na alarm. Nasz system ochrony zdrowia pożre każde pieniądze

Jerzy Dziekoński: Czym było inspirowane opracowanie raportu dotyczącego przyszłości finansów NFZ?

Dr Bernard Waśko: Widząc, co się dzieje w ochronie zdrowia, przygotowaliśmy prognozę na lata 2025-2027 i ona się sprawdza, a uwidocznione problemy narastają. Dlatego też postanowiliśmy sporządzić kolejną, długoterminową prognozę, wykorzystując udostępnione przez WHO narzędzia analityczne. 

Pierwsza część raportu dotyczy sytuacji do 2040 r., druga – do 2060. Warto podkreślić, że nasze ustalenia są zupełnie neutralne politycznie i wybiegają daleko poza wszelkie możliwe do przewidzenia cykle wyborcze.

Czy publiczna ochrona zdrowia będzie wpadać w coraz większe tarapaty?

Prawa demograficzne i zjawiska gospodarcze, na których opierają się nasze wyliczenia, są nieubłagane. Model uwzględnia procesy przyrostu długości życia, starzenia się polskiego społeczeństwa oraz odejścia z rynku części siły roboczej, czyli opiera się na analizie zarówno kosztów sytemu, jak i przychodów ze składki zdrowotnej.

Budując scenariusz alternatywny, dodaliśmy jeszcze grupę czynników ryzyka, które wystąpiły w okresie ostatnich trzech lat, i wciąż silnie oddziałują na stronę kosztową NFZ, szczególnie krótkoterminowo.

Takimi czynnikami są zapewne tzw. nadwykonania za świadczenia nielimitowane, na które rokrocznie NFZ nie ma pieniędzy. Cyklicznie pod koniec roku w mediach pojawiają się alarmujące informacje o tym, że szpitale wstrzymują przyjęcia. To już chyba stały scenariusz?

Jedna rzecz się w nim zmienia. Symptomy trudności finansowych NFZ w odniesieniu do płatności za nielimitowane nadwykonania pojawiały się zwykle w ostatnim kwartale, na koniec roku. Od dwóch lat problemy te występują coraz wcześniej, a na dodatek skumulowały się dwa niekorzystne zjawiska. 

Po pierwsze NFZ opóźnił wypłatę za świadczenia nielimitowane z pierwszego kwartału 2025 r., ponieważ przeznaczył fundusze na nierozliczone świadczenia jeszcze z IV kwartału 2024 r. Obecnie zresztą wygląda to bardzo podobnie.

Druga bezprecedensowa sytuacja dotyczy składki – po raz pierwszy od kilkunastu lat zaplanowane w planie finansowym NFZ na 2025 r. przychody były w rzeczywistości niższe od oczekiwanych.

Mam wrażenie, że decydenci nadający kształt ochronie zdrowia mają uśpioną czujność. Ich wyobraźnia nie sięga po horyzont roku 2040, czy tym bardziej 2060. Wybieganie w przyszłość brzmi dla nich jak science fiction, a to przecież kwestia najbliższych 15 lat. Pamiętam, jak demografowie ostrzegali, że nadciąga geriatryczne tsunami – i nic się nie stało. Tymczasem ono już tu jest, już nas zalewa. 

Mało tego! Pojawiły się zjawiska, których nikt nie był w stanie przewidzieć i w ogóle nie były prognozowane, jak choćby to, że w ciągu trzech czy czterech lat o jedną trzecią spadnie nam liczba porodów. Proszę zwrócić uwagę, że w Polsce do 2021 r. średnio rodziło się blisko 400 tys. dzieci rocznie, a ubiegły rok to ledwie 240 tys. urodzeń! Nie przewidywały tego żadne modele demograficzne. Ale to się stało, w dodatku szybciej i bardziej niż sądziliśmy.

I musi mieć to przełożenie na wiele aspektów sytuacji w kraju. 

Na przykład na żłobki czy przedszkola, gdzie już teraz bywa, że jest więcej zatrudnionego personelu niż dzieci do opieki. I na oddziały położnicze, gdzie rodzi się np. setka dzieci rocznie, czyli jedno na kilka dni. Za chwilę podobne problemy będą jeszcze mocniej dotykać oddziałów pediatrycznych – tam już jest za dużo łóżek. Czy mamy na to dalej nie reagować? Zamykać oczy i udawać, że nic się nie dzieje?

Systemowe zmiany są jednak niepopularne.

Za to niepodejmowanie decyzji będzie jeszcze bardziej kosztowne i nie mam na myśli tylko kosztów materialnych.

Minister zdrowia, Jolanta Sobierańska-Grenda zasugerowała pewne rozwiązania, np. współpłacenie przez pacjentów za niektóre świadczenia. Lewica wyszła z projektem zastąpienia składki podatkiem. Jakie mogą być recepty na tę kryzysową sytuację?

W raporcie przedstawiliśmy nasze rekomendacje i podzieliliśmy je na kategorie krótko- oraz długoterminowe. Krótkoterminowo NFZ wymaga doraźnej i szybkiej stabilizacji finansów. Potrzebne są decyzje nie tylko Ministerstwa Zdrowia, ale także Ministerstwa Finansów i w ogóle rządu.

Tylko skąd wziąć pieniądze w obecnej sytuacji budżetowej?

Wiem, że sytuacja budżetu jest bardzo trudna, więc może pora zastanowić się nad emisją obligacji, czyli dodatkowym długiem publicznym, albo nad przesunięciem funduszy z innych wydatków. Jest to problematyczne choćby dlatego, że w czerwcu 2024 r. znaleźliśmy się w uruchomionej przez Komisję Europejską procedurze nadmiernego deficytu – mamy go redukować w budżecie państwa, a nie powiększać.

Myślę, że potrzebny jest zespół różnych rozwiązań. Samymi oszczędnościami na pewno nie rozwiążemy problemu, podobnie jak poprzez dosypanie pieniędzy, bo w ten sposób kupimy sobie jedynie kilka dodatkowych miesięcy i obudzimy się za chwilę z identycznymi kłopotami. System w zbyt wielu obszarach jest niewydolny i marnotrawi pieniądze.

Najczęściej ze strony środowiska lekarskiego słyszymy głosy, że głównym problemem systemu jest permanentne niedofinansowanie. Nieco ponad 6 proc. PKB wydawanego na zdrowie w porównaniu do 10 proc. PKB średniej unijnej to zdecydowanie za mało, żeby mieć nowoczesną i dostępną dla wszystkich medycynę. 

W mojej ocenie nie jesteśmy daleko od średniej unijnej. Jeżeli uwzględnimy również wydatki prywatne, okaże się, że wychodzi powyżej 8 proc. PKB. Sektor prywatny w Polsce jest szacowany na dobre kilkadziesiąt miliardów złotych, więc jeżeli porównujemy się z innymi państwami wskaźnikami PKB, to róbmy to rzetelnie. Dane Eurostatu uwzględniają bowiem wszystkie wydatki, publiczne i prywatne.

Ponadto, jeśli kluczem ma być zwiększenie nakładów publicznych, to dlaczego – mimo kilkukrotnego ich wzrostu na przestrzeni ostatnich lat – nie udało się rozwiązać tak wielu problemów? Przecież w roku 2005 publiczne nakłady na zdrowie wynosiły 40 mld zł i w przełożeniu na odsetek PKB stanowiły ok. 4 proc.

Do roku 2015 kwota ta podwoiła się nominalnie do 80 mld zł, a w 2025 r. osiągnęliśmy 240 mld zł. Oznacza to wydatki na poziomie mniej więcej 6,5 proc. PKB. I co osiągnęliśmy poprzez podwojenie funduszy w pierwszym dziesięcioleciu, a w kolejnym przez potrojenie wydatków?

Myślę, że sporo się zmieniło. Mamy odremontowane, nowoczesne szpitale, nowoczesny sprzęt, dostęp do innowacyjnych leków, diagnostyki...

Tak jest! Osiągnęliśmy na pewno znaczną modernizację infrastruktury i poprawę warunków. Mamy stabilny wzrost kadry medycznej i praktycznie zerową migrację, bo rocznie do krajów UE wyjeżdża kilkadziesiąt polskich pielęgniarek i równie niewielka liczba lekarzy. Mamy mnóstwo zarejestrowanych nowych leków i dostępne nowe metody leczenia. Kłopot w tym, że zasadniczy problem nie został rozwiązany – nadal istnieją kolejki do specjalistów i dalekie terminy niektórych zabiegów.

Obywatelowi Polski trudno to pojąć.

Popatrzmy na obiektywne wskaźniki w zakresie zdrowia publicznego. Mam na myśli oczekiwaną długość życia, długość życia w zdrowiu oraz zgony możliwe do uniknięcia. To są podstawowe, obiektywne parametry, które służą monitorowaniu stanu zdrowia populacji, a więc pośrednio również systemu ochrony zdrowia. 

O ile do 2015 r. mieliśmy stosunkowo dynamiczny wzrost i poprawę tych wskaźników, tak w kolejnej dekadzie nastąpiło spłaszczenie i spowolnienie trendu. Wiem, nie wszystko może rosnąć w nieskończoność, ale akurat w okresie, kiedy trzykrotnie więcej wydawaliśmy na ochronę zdrowia, nastąpiła stagnacja.

Wniosek jest prosty, dalszy pościg za nakładami na medycynę interwencyjną bez inwestycji w zapobieganie chorobom to jazda wprost na ścianę. Na dłuższą metę, przy tak silnej potrzebie zadbania o bezpieczeństwo kraju ze względu na zagrożenia zewnętrzne, państwo nie jest w stanie udźwignąć tego ciężaru.

Jak mogę to odczytywać? 

Że liczba wydanych złotówek nie może wyłącznie definiować celu, jaki chcemy osiągnąć w zdrowiu. Jeśli będziemy dążyć do wydatków publicznych na poziomie 7, 8 czy 9 proc. PKB, i tylko licytować się politycznie w obietnicach tempa dojścia do tych wskaźników, to będziemy mieli w systemie albo więcej tego samego, albo to samo, tylko drożej. A chyba nie o to nam chodzi.

Tak zwana inflacja medyczna poszybowała w ostatnich latach w górę i przekracza o ok. 2,5 punktu procentowego inflację konsumencką. Pierwszym impulsem do skokowego wzrostu wydatków w wielu krajach był covid, a potem efekt „postcovid”, czyli utrzymanie w systemach ochrony zdrowia niektórych rozwiązań z czasów pandemii, m.in. poziomu wynagrodzeń, czy nawet ich wzrostu.

Jakich zmian długoterminowych wymaga w takim razie system? 

Potrzebne jest stworzenie mieszanego systemu składkowo-budżetowego, w którym część dotacyjna będzie określona konkretnymi parametrami, przewidywalna i stabilna. Skoro premier jasno zadeklarował, że nie ma zgody na podniesienie składki zdrowotnej, to konsekwencją takiej deklaracji jest wskazanie innych dodatkowych źródeł przychodów. 

Tylko to nie może wyglądać tak, że co kwartał minister zdrowia pielgrzymuje do ministra finansów, by cokolwiek uzyskać. W ten sposób nie da się prowadzić polityki zdrowotnej państwa.

Krótko mówiąc, potrafimy przecież policzyć, ile będziemy mieli pieniędzy ze składki, ile potrzeba na zaspokojenie potrzeb, i ile musimy dołożyć z budżetu. W pierwszym naszym raporcie pokazaliśmy, że w 2025 r. luka finansowa NFZ wyniesie 31 mld zł, tymczasem dodatkowo do kasy NFZ trafiło 32 mld zł. 

Na kolejny rok założyliśmy, że będzie to ok. 40 mld zł. W planie finansowym NFZ na 2026 r. dotacja podmiotowa z budżetu wynosi 26 mld zł, ale NFZ już deklaruje, że będzie potrzebował jeszcze ponad 20 mld na przyszły rok. 

Czy to możliwe, że system ochrony zdrowia w pewnym momencie się zawali? Że machina NFZ zatnie się, pieniądze na świadczenia nie będą wypłacane, a szpitale przestaną leczyć.

Opisane przez pana bankructwo systemu publicznego na pewno nie nastąpi, ale jeżeli płatnik publiczny, który ma twarde zobowiązania, nie może ich realizować w terminie już kolejny kwartał z rzędu, to co mogłoby stać się bardziej alarmującym dowodem na powagę sytuacji? Większe opóźnienia w płatnościach za świadczenia? Czy opóźnienia dwu- lub trzymiesięczne są jeszcze akceptowalne, a półroczne już nie? 

Niewypłacalność systemu ochrony zdrowia nie jest realnym scenariuszem, podobnie jak w przypadku ZUS, o którym mówi się, że nie może zbankrutować, ale wiemy, że bez dotacji z budżetu państwa nigdy nie będzie w stanie się utrzymać i wypłacać emerytur.

System ubezpieczeń społecznych był zawsze prezentowany jako coś, co wymaga dotowania i w związku ze starzeniem się społeczeństwa będzie coraz większym wyzwaniem. Natomiast nigdy wcześniej nie mówiono o tym, że obciążeniem dla budżetu jest również ochrona zdrowia. 

Tymczasem okazuje się, że ma ona o wiele poważniejsze problemy. W ZUS-ie dotacja budżetu wynosi mniej więcej 15 proc. wydatków rocznie. W NFZ już w 2025 r. było tyle samo, a w 2026 r. dotacja sięgnie aż 20 proc.

Dr BERNARD WAŚKO, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, wspólnie z Federacją Przedsiębiorców Polskich przy wsparciu WHO opublikował raport „Luka finansowa w ochronie zdrowia – wyzwania długoterminowe”. Kreśli on dwa scenariusze: ten pesymistyczny zakłada wzrost kosztów leczenia na poziomie ostatnich kilku lat i wycenia lukę w finansach NFZ na 171 mld zł w 2040 r. oraz na  434 mld zł w 2060 r. 

Scenariusz zakładający mniejszą presję kosztów prognozuje dziurę w budżecie NFZ w wysokości 112 mld zł w 2040 r. i 315 mld zł w 2060 r. 

Różnice te wynikają z tempa wzrostu kosztów leczenia, liczby osób potrzebujących opieki i wielkości wpływów z podatków.

Przy prognozach ogromnego spadku liczby ludności w wieku produkcyjnym (od 25 do 40 proc.), może to doprowadzić to trwałej nierównowagi finansowej systemu, a może nawet jego katastrofy.