Czeka nas potężny kryzys w systemie ochrony zdrowia

Ministerstwo Zdrowia ponad miesiąc temu zostało objęte rekonstrukcją: Izabelę Leszczynę, bliską premierowi polityczkę Koalicji Obywatelskiej, zastąpiła Jolanta Sobierańska-Grenda, prawniczka i menedżerka pomorskich szpitali. „Resort zdrowia zostanie bardzo szybko odpolityczniony i odpartyjniony” – mówił 23 lipca Donald Tusk, zapowiadając oddanie zdrowia w ręce fachowców.

Coś jednak, mówiąc kolokwialnie, „nie pykło”: z grona wiceministrów odszedł jedynie Jerzy Szafranowicz, najbliższy współpracownik Leszczyny. Pozostali, reprezentujący Lewicę (Wojciech Konieczny), PSL (Marek Kos) i Polskę 2050 (Urszula Demkow) trzymają się mocno. W kuluarach można usłyszeć, że premier potężnie się wygłupił, a wiceministrowie – przynajmniej Konieczny i Kos – mogą być pewni posad.

Uchodzą, przynajmniej w swoich ugrupowaniach, za fachowców; obydwaj są lekarzami, ale też doświadczonymi dyrektorami szpitali. „W każdej chwili można ich oczywiście odpolitycznić” – słychać uszczypliwe komentarze. Trawestując tytuł powieści Ericha Marii Remarque’a, można podsumować: na Miodowej bez zmian.

Czeka nas epoka schyłku badań i operacji

Mówiąc precyzyjniej, na Miodowej 15, gdzie mieści się resort zdrowia, przedłuża się marazm. Tymczasem system jest, jak twierdzą optymiści, na krawędzi katastrofy. Pesymiści uważają, że już dawno ją przekroczył. Realiści zaś dodają, że choć ochrona zdrowia w stanie kryzysu pogrążona jest od lat, czekają nas wyzwania o nieznanej dotąd skali.

Turbulencje systemowe w ostatnim kwartale ubiegłego roku mogły poważnie nastraszyć pacjentów: część szpitali zaczęła przekładać terminy operacji na kolejny rok, część wstrzymała przyjęcia chorych do programów lekowych (w tej formule pacjenci otrzymują innowacyjne, drogie i bardzo drogie terapie w chorobach onkologicznych, ale też m.in. neurologicznych i reumatologicznych).

Chory, żeby zakwalifikować się do leczenia w ramach takiego programu, musi przejść szczegółową diagnostykę. Ta może wykazać, że jest na takim etapie choroby, i w tak – paradoksalnie – dobrym ogólnym stanie, że droga terapia ma szansę mu pomóc. Nawet laik rozumie, że np. w onkologii kilka miesięcy zwłoki to wieczność, a powtórzone badania mogą zdyskwalifikować pacjenta i odebrać mu szansę. Również na życie.

Wojciech Wiśniewski, ekspert Federacji Przedsiębiorców Polskich i współautor raportu na temat zapaści finansowej systemu ochrony zdrowia (w czerwcu 2024 r. autorzy szacowali lukę w finansach NFZ do 2028 r. nawet na ćwierć biliona złotych) nie ma wątpliwości, że ten scenariusz powtórzy się i w tym, i w przyszłym roku. Ograniczenia w finansowaniu programów lekowych, a więc i dostępność do nich, potwierdzają też dane. 

„Ze zrealizowanych i sprawozdanych Funduszowi w II kwartale roku świadczeń o wartości 3,88 mld zł, opłacono niespełna 2,7 mld zł. Na 133 programy tylko dwa opłacono w całości” – informował pod koniec sierpnia portal Cowzdrowiu.pl.

Perturbacji w dostępie do innowacyjnych leków obawiają się również ich producenci. W ostatnich kilku latach Polska zaliczyła duży awans w tym obszarze, stając się w leczeniu niektórych chorób europejskim, a nawet światowym liderem. 

Wiktor Janicki, prezes Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA, pytany, czy nie widzi zmniejszenia gotowości Ministerstwa Zdrowia do finansowania nowych leków, podkreśla, że przynajmniej na razie taki scenariusz się nie realizuje. Ale potwierdza, że realna dostępność pacjentów do już objętych finansowaniem leków okresowo się pogarsza.

Wojciech Wiśniewski prognozuje, że trzeba się również liczyć z ograniczaniem przez szpitale liczby wykonywanych procedur – badań i operacji. NFZ będzie płacić w miarę terminowo tylko za te, które zakontraktował, zaś skłonność płatnika do finansowania tzw. nadwykonań, czyli świadczeń udzielanych ponad kontrakt, będzie maleć wraz z narastaniem dziury budżetowej. Szpitali nie stać zaś na kredytowanie płatnika: im mniej będą leczyć, tym mniej stracą. 

Polska wydaje na zdrowie niewiele ponad 5 proc. PKB, Czesi 8 procent

Jest i nieco lepsza wiadomość: nie będzie spektakularnej katastrofy. System ochrony zdrowia – podobnie jak amerykańskie banki w przededniu kryzysu finansowego AD 2008 – jest zbyt duży, by upaść. Porównanie jak najbardziej trafne, nawet jeśli pamiętamy, że kilka banków upadło. W naszych warunkach będą to jednak punktowe, lokalne katastrofy, dotykające konkretnych specjalizacji, wybranych terapii czy badań. Pacjenci zawsze będą mogli „poszukać innego szpitala” („mistrzowska” rada posła KO Michała Szczerby dla pacjentów, udzielona w ostatnich tygodniach). Istnieje szansa, że na drugim końcu Polski dostęp do leczenia będzie utrzymany.

Problemem są, oczywiście, pieniądze. To może być zaskoczenie – przecież mamy poczucie, że płacimy bardzo wysokie składki, aż 9 proc. naszych zarobków. Pieniądze powinny być, zwłaszcza że politycy – w tym premier – wspominając o zdrowiu, mówią o astronomicznych kwotach. W przyszłym roku budżet NFZ ma sięgnąć prawie 220 mld zł. Łączne wydatki, razem ze środkami, którymi będzie dysponować minister zdrowia, opiewają na niemal 250 mld zł. 

Te ministerialne „zaskórniaki” to zresztą jedyna szansa NFZ: podobnie jak w ubiegłym i w tym roku resort będzie łatać dziury w finansach płatnika, tnąc wydatki na inwestycje w infrastrukturę (np. budowę nowoczesnych szpitali) i kadry (redukując liczbę finansowanych rezydentur, czyli etatów dla młodych, specjalizujących się lekarzy). Na dodatkowe pieniądze od ministra finansów trudno będzie liczyć: Polska jest objęta procedurą nadmiernego deficytu, a ten już jest olbrzymi.

Ale jak, dysponując budżetem dobijającym do ćwierć biliona złotych, można mówić, że pieniądze są problemem? Ano można. Te niewyobrażalnie wielkie sumy to niewiele ponad 5 proc. naszego PKB. Średnia dla UE sięga 9 proc., zaś bliskie nam Czechy wydają 8 proc. PKB. I mają jeden z lepszych systemów ochrony zdrowia w Europie. 

Lepszych, czyli takich, które gwarantują obywatelom dostęp do opieki medycznej, w tym innowacyjnego leczenia, w racjonalnych terminach oczekiwania. My mamy z tym gigantyczny problem. Jednak składka zdrowotna w Czechach jest o wiele wyższa – wynosi ponad 13 proc., z czego 9 proc. płaci pracodawca, 4,5 proc. ubezpieczony. U nas każda dyskusja o zmianie systemu, zaprojektowanego (źle) pod koniec lat 90., kończy się stwierdzeniem: nie ma politycznej zgody.

Priorytetem są wydatki na obronność, które w przyszłym roku sięgną 4,8 proc. PKB. Premier podkreśla, że jesteśmy pod względem tego wskaźnika liderem wśród krajów NATO. Chwalebne i zrozumiałe, ale politycy nie przyjmują do wiadomości, że zdrowie to też element bezpieczeństwa. Również militarnego.

Pod względem wydatków na zdrowie jesteśmy blisko dna unijnych i europejskich statystyk. A opieka medyczna – leczenie szpitalne, nowoczesne leki, coraz bardziej dokładne, ale też kosztowne technologie diagnostyczne – kosztuje coraz więcej. Leczymy też coraz więcej coraz starszych pacjentów, bo społeczeństwo się gwałtownie przeobraża. 

Niedofinansowany system pęka w szwach, a ekonomiści z niepokojem śledzą decyzje polityków. Czy to dotyczące zmniejszania składki zdrowotnej dla przedsiębiorców (to akurat zostało zatrzymane przez weto Andrzeja Dudy), czy potencjalnie groźne dla rynku pracy, jak weto Karola Nawrockiego do ustawy o pomocy obywatelom Ukrainy, które może wypchnąć z rynku zatrudnienia setki tysięcy płacących podatki i składki imigrantów.

I bez tego mamy problem. Starzenie się społeczeństwa sprawia, że maleje liczba osób, które płacą składki, ale rzadko korzystają ze świadczeń. Rośnie natomiast pula tych, których składki od emerytur są stosunkowo niewielkie, natomiast koszty ich leczenia – ogromne.

Ile naprawdę zarabia lekarz

Coraz więcej kosztują też terapie pacjentów z chorobami rzadkimi, których jeszcze niedawno... w ogóle nie leczyliśmy. Z danych NFZ wynika, że leczenie stu „najdroższych” pacjentów w roku 2022 wystarczyłoby na sfinansowanie blisko 58 tysięcy terapii pacjentów „średnich” (średnia, wyliczona przez Fundusz trzy lata temu wynosiła 2,6 tys. zł). 80 proc. budżetu na świadczenia i leki jest przeznaczane na potrzeby 20 proc. obywateli.

Tak działa solidaryzm, fundament systemu i społeczeństwa. Ale jeśli strumień przychodów nie rośnie tak szybko jak koszty, pojawiają się napięcia. System zaczyna szwankować, a solidaryzm staje pod znakiem zapytania.

Ale przecież, pomyśli polski obywatel, „w służbie zdrowia biedy nie ma”. Nie ma tygodnia, by w mediach nie pojawiły się materiały o gigantycznych zarobkach w tym sektorze. 

Ustawa o wynagrodzeniach minimalnych pracownikom tej sfery gwarantuje od 2022 r. duże, w porównaniu np. do budżetówki, podwyżki. Tylko w tym roku sięgnęły one 12-13 proc., przy wskaźniku waloryzacji płac dla budżetówki oscylującym wokół 4 proc. Politycy i włodarze NFZ mówią, że ustawę trzeba zmienić, bo pracownicy medyczni zarabiają już godnie i podwyżki trzeba zatrzymać, a na pewno ograniczyć. 

Pod lupą są przede wszystkim pobory lekarzy. Gdy w ostatnich tygodniach opinią publiczną wstrząsnęła informacja o wstrzymaniu przyjęć pacjentów onkologicznych przez szpital w Koninie z powodu zaległości w regulowaniu rachunków przez NFZ (ostatecznie dyrekcja ogłosiła, że szpital pacjentów przyjmować będzie), poseł PiS i były wiceminister zdrowia Janusz Cieszyński nagłośnił informację, że ten sam szpital zapłacił lekarzowi 300 tys. zł za miesiąc pracy. 

Informacje o podobnych kwotach na fakturach pojawiły się zresztą już rok temu. W lekarzy, konkretnie w ich zarobki, uderzają też politycy koalicji, z premierem na czele. Donald Tusk, ogłaszając rekonstrukcję rządu, podkreślał dobitnie, że zadaniem Ministerstwa Zdrowia będzie „poprawa sytuacji pacjentów, nie lekarzy”.

Już od lat lekarze w Polsce mogą zarabiać dobrze, zaś w ostatnich kilku latach zaczęli zarabiać bardzo dobrze. Tym, których to oburza, umykają zwykle dwie kwestie. Po pierwsze, lekarz, aby zarabiać tak astronomiczne kwoty, musi najpierw solidnie się wykształcić: studia (sześć lat), staż (rok), specjalizacja (pięć lat, czasami sześć) i jeszcze kilka lat doświadczenia jako specjalista. Zresztą – tak wysokie zarobki są notowane tylko w wybranych, wąskich specjalizacjach.

Jak podkreśla Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, według danych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, faktury powyżej 100 tys. złotych wystawia nie więcej niż trzystu lekarzy, a 15 proc. specjalistów osiąga zarobki według ustawy o wynagrodzeniu minimalnym w ochronie zdrowia (podstawowe wynagrodzenie specjalisty od 1 lipca 2025 r. to niecałe 12 tys. zł).

Po drugie, takich zarobków nie osiąga się, pracując 40 godzin tygodniowo. Pomijając ekstremalne, choć wcale nie rzadkie przypadki (70-80 godzin), normą jest ok. 60 godzin pracy w tygodniu. I to niekoniecznie z powodu przypisywanej niekiedy lekarzom chciwości – częściej ze względu na fakt, że specjalistów po prostu brakuje.

Kto zostaje lekarzem w Polsce

Brakuje również dlatego, że politycy, którzy od dekad debatują o konieczności reformy systemu od strony organizacyjnej, poprzestają na słowach. Podkreślają, że mamy za dużo szpitali, które generują największe koszty (trafia do nich połowa budżetu NFZ), ale boją się „gniewu ludu” i nic z tym nie robią. 

Sytuacji nie zmieni również nowa ustawa reformująca szpitalnictwo, którą właśnie podpisał prezydent Karol Nawrocki. Eksperci oceniają, że jej wpływ na system może być minimalny, a minister zdrowia sygnalizuje w kuluarowych rozmowach, że wymaga ona pilnej nowelizacji.

Efekt? Każdy powiat chce mieć „swój” szpital. A żeby go utrzymać, dyrektor stara się przyciągnąć specjalistów, wykonujących najlepiej opłacane procedury. Z tego przede wszystkim biorą się „kosmiczne” faktury, bo lekarze zawierają z takimi szpitalami umowy oparte na procencie od przychodów.

Jednocześnie wiele oddziałów szpitali powiatowych generuje straty. Na przykład porodówki, o których zamykaniu mówi się najczęściej. I najczęściej wywołuje to ogromne emocje. Ale jak może działać oddział, na którym rocznie przychodzi na świat nieco ponad setka dzieci, skoro dowiedziono, że bezpieczeństwo matki i dziecka oraz opłacalność finansowa są możliwe przy minimum czterystu porodach rocznie?

– Jestem zniesmaczony dyskusją o lekarskich zarobkach z powodu wielości przekłamań i manipulacji – mówi Łukasz Jankowski. W jego ocenie te dyskusje mają ułatwić poszukiwanie oszczędności na pracy personelu medycznego. – Lekarze, ratujący ludzkie życie i pracujący często w warunkach stresu, promieniowania czy wyczerpujących godzin, powinni zarabiać godnie. Również po to, by do tego zawodu przyciągać najlepszych – podsumowuje szef lekarskiego samorządu.

I tu pojawia się trzeci powód, dla którego wynagrodzeń lekarzy nie sposób porównywać z zarobkami w innych profesjach.

 OECD i Komisja Europejska w opublikowanym jesienią ub. roku raporcie „Health at a Glance. Europe 2024” zwracają uwagę, że deficyt kadr medycznych – w tym lekarzy i pielęgniarek – szacowany jest w Europie na 1,2 mln osób. I będzie się tylko pogłębiać. 

Po pierwsze dlatego, że Europa się starzeje, po drugie – do studiowania kierunków medycznych jest coraz mniej chętnych, zwłaszcza wśród młodych mężczyzn. Pogłębia się feminizacja medycyny, zaś kobiety pracują nieco krócej i mniej intensywnie (co nie znaczy gorzej). Lekarki, pokazują to również polskie dane, są mniej skłonne do dyżurowania ponad konieczną liczbę godzin, znacznie uważniej pilnują zasady work-life balance.

Nie jesteśmy samotną wyspą: kraje bogatszego Zachodu nadal kuszą polskich lekarzy lepszymi warunkami pracy. Niekoniecznie wyższym wynagrodzeniem – paradoksalnie w Polsce lekarz może, jeśli chce, zarobić wręcz więcej. Jednak w krajach skandynawskich czy w Szwajcarii zbliżone pieniądze, równowartość kilkudziesięciu tysięcy złotych, otrzymuje się za pracę w wymiarze jednego etatu z niewielką liczbą godzin dyżurowych.

Ktoś mógłby powiedzieć, że w Europie Zachodniej na każdym stanowisku zarabia się więcej. To prawda, ale też nie na każdym stanowisku jest zapotrzebowanie na kandydatów. A na pracę lekarzy jest, i to ogromne. Będzie zaś jeszcze większe.