Lekarze i pacjenci: cztery pomysły na naprawę systemu ochrony zdrowia

JERZY DZIEKOŃSKI: Czy lekarze zarabiają za dużo?

ANNA GOŁĘBICKA: W systemie ochrony zdrowia kij ma zwykle dwa końce i wszystko trzeba rozpatrywać w kontekście innych zjawisk. Biorąc pod uwagę, że płatnik jest publiczny, niektórzy lekarze zarabiają na pewno za dużo w stosunku do możliwości systemu i zarobków innych jego pracowników.

Pytam o to, gdyż kolejne ekipy rządzące za trudną sytuację placówek ochrony zdrowia obwiniają lekarzy, a w zasadzie stwarzaną przez nich presję płacową. Kilka miesięcy temu premier Donald Tusk podczas swojego wystąpienia, może nie dosłownie, ale wskazał lekarzy jako grupę, która czerpie z systemu zbyt wiele. 

Niektórzy zarabiają bardzo dużo, gdyż posiadają specjalizację, do której przypisane są dobrze wycenione procedury, i umieją odpowiednio ustawić się do systemu. Są też lekarze zarabiający wielokrotnie mniej, bo bardziej przejmują się pacjentami niż walką o swoją pensję – tak już mają. I zapewne ktoś powiedziałby, że wygrywają w ten sposób konkurs na frajera. Ich koledzy, najczęściej zabiegowcy, poustawiali sobie świat pracując w kilku szpitalach, a oni zostają z pacjentami wymagającymi długiej diagnostyki i opieki, powikłanymi, z wielochorobowością. Bywa, że zajmują się nimi po godzinach, bo właśnie ktoś wyprosił, żeby przyjąć jeszcze jedną osobę. I na koniec dnia zostają ze wskaźnikiem płacowym na poziomie 1,45 średniej krajowej plus dodatek stażowy i dyżury.

Przez takie różnice ludzie w szpitalach są poróżnieni. Przecież obok 120 tys. pracujących w Polsce lekarzy mamy jeszcze ponad 200 tys. pielęgniarek. Jeśli mają magistra i specjalizację, to ustawa gwarantuje im minimalną pensję niewiele mniejszą niż lekarzom, ale jeśli nie mają specjalizacji – różnica robi się znacząca. Ustawowa regulacja płac spowodowała, że medycy zarabiają godnie, ich wynagrodzenia stały się znaczącą częścią przeznaczonego na ochronę zdrowia budżetu, ale na pewno nie jest tak, że pensje lekarzy zjadają większość.

To gdzie tkwi problem?

System daje niektórym nadmierne możliwości, a wyceny świadczeń bywają naprawdę niesprawiedliwe, bo jak to inaczej określić, jeśli system wycenia poród – przy którym często potrzeba nawet kilkunastu osób – na około 8 tys. zł, a operację palucha koślawego na ponad 20 tys. zł. Obecnie jeszcze zwiększono wycenę za punkt, czyli wszystkie najbardziej przecenione zabiegi będą jeszcze bardziej przecenione.

U podstawy problemu leżą takie niesprawiedliwości i nieprzejrzystości. Niby mamy trochę informatyzacji, ale systemy cyfrowe się nie widzą. Chciałabym, żebyśmy na potrzeby naszej rozmowy mogli wcisnąć trzy klawisze i otrzymać dokładną informację, ile kosztują nas lekarze na umowie o pracę czy na kontrakcie, a ile pielęgniarki i inne zawody w publicznej ochronie zdrowia. Niestety takich klawiszy nie ma i wszystko wygląda jak konsekwentne wprowadzanie zasady „dziel”, ale czy „rządź”? Tutaj pewności nie mam.

Za to biurokracja i sprawozdawczość trzymają się dobrze. Papierologii przybywa, rosną wydatki, ale kolejki pozostają takie same albo się wydłużają. Dekadę temu na zdrowie wydawaliśmy 77 mld zł, w przyszłym roku budżet ten ma być trzykrotnie większy, ale pieniędzy będzie wciąż za mało. Gdzie leży błąd?

Koszty utrzymania placówek rosną, wynagrodzenia rosną. Cały czas odkręcamy bardziej kurek i dokładamy do koszyka świadczeń nowe terapie, darmowe leki i z tak szerokim koszykiem, z programami 65 plus i 18 minus, dziwimy się, że pieniędzy brakuje. Z drugiej strony nie robimy niczego, aby ten system dostosowywać do demografii, automatyzować procesy, cyfryzować, efektywizować, wykluczać dublowanie kosztów. Jest trochę tak, jakbyśmy chodzili na zakupy, wprawdzie z nieco większym wynagrodzeniem w portfelu, ale do coraz droższych sklepów – i kupowali więcej i więcej.

Od lat nie zmieniliśmy niczego w systemie, z którym wielu uczestników nauczyło się grać. Jeszcze kilka lat temu nie mieliśmy takiego zawodu jak koder, a dzisiaj placówki już wiedzą, jak kodować świadczenia, żeby dostać więcej pieniędzy. I nagle okazuje się, że Polacy najczęściej chorują na choroby najlepiej wyceniane. Za moment nie będziemy wiedzieli, na co tak naprawdę chorujemy, bo w sprawozdaniach pacjenci są klasyfikowani w taki sposób, żeby bardziej się to opłacało szpitalowi. W wyniku tej inżynierii poprawia się wynik finansowy szpitala, ale pacjentowi korzyści to nie przynosi.

Wiele świadczeń jest wycenionych poniżej realnych kosztów, więc szpitale kombinują, żeby przetrwać. Inaczej na mapie zdrowotnej kraju szybko znikłyby kolejne punkty.

Żyjemy w paradygmacie, wedle którego w każdym mieście ma być szpital, bo wówczas mieszkańcy czują się bezpiecznie. Panuje u nas myślenie, że jeżeli coś się zamyka, to jakbyś wyłączył żelazko z gniazdka, koniec. To budzi niepokój. Ale prawda jest taka, że powinniśmy mądrze policzyć, ile potrzebujemy miejsc w skali województwa. W przypadku najgłośniejszego aktualnie położnictwa: ile mamy porodów, ile patologii ciąży, i w oparciu o te informacje budować zaplecze. 

Tak jakbyśmy budowali ten system od początku, uwzględniając odległość, żeby kobietom się wygodnie dojeżdżało. Trzeba też pomyśleć, jak zorganizować miejsca pierwszej pomocy na wypadek, gdyby coś działo się z ciążą. Nie powinniśmy myśleć o tym, jak utrzymać każdy szpital, tylko jak zorganizować kobietom świetną opiekę przez całą ciążę. Jeżeli patrzymy na świat tylko takimi kategoriami, że szpital to świetny pracodawca i jego zamknięcie oznacza zwolnienia, nie uda nam się zreformować systemu. Najpierw stwórzmy projekt zmian, a później zastanówmy się, co zrobić z personelem.

A co można z nim zrobić?

Można spróbować zagwarantować szybką ścieżkę przekwalifikowania, aby położne zdobyły kompetencje np. w geriatrii. Porodów jest coraz mniej, za to coraz więcej osób starszych. Brakuje nam też przestrzeni i organizacji opieki nad ludźmi z chorobami przewlekłymi, tu rozwiązaniem są interny z pododdziałami opiekuńczymi. Nie możemy w nieskończoność dorzucać pieniędzy do systemu działającego w oderwaniu od zachodzących w społeczeństwie procesów, nowych potrzeb i naszych możliwości, bo nas na to nie stać. Obecnie system wygląda trochę jak zamek Gargamela: tu dobudówka, tam przybudówka i za chwilę nie wiesz w ogóle, gdzie jesteś. W efekcie mamy okropny patchwork, który nie może dobrze działać.

Zarządzałam różnymi organizacjami oraz firmami i pamiętam, że gdy dobudowywały nowe przestrzenie, które przestawały się widzieć, to w pewnym momencie trzeba było wyrzucić wszystko z „szafy” i poukładać od początku z uwzględnieniem potrzeb, celów i swoich możliwości. O porodówkach i reformie szpitali rozmawiamy już kolejny rok i jaki jest efekt? Kobiety coraz bardziej się boją, politycy i lokalni decydenci odcinają kupony, a temat dalej pozostaje nierozwiązany. Stoją w Polsce porodówki niemal bez zajęcia, szpital utrzymuje cały zespół i my za to płacimy. A są też miejsca, w których kobiety boją się, że nie będą miały gdzie urodzić.

Rozmowy o mapach potrzeb zdrowotnych toczą się od dekady. Mapy są tworzone, aktualizowane, ale mam wrażenie, że za wiele z tego nie wynika.

Odnoszę podobne wrażenie. Gdybyśmy mieli porównywać ją do firm, to polska ochrona zdrowia jest trochę takim Kodakiem, który nie zauważył rosnącej popularności fotografii cyfrowej.

Kolejny chłopiec do bicia: pacjent. Często podnoszona jest kwestia, że ludzie nie chodzą na wizyty, na które się umawiają, a odsetek ten sięga w niektórych placówkach nawet kilkunastu procent. To wydłuża kolejki i generuje straty, ale to przecież po stronie systemu leży zaprojektowanie aplikacji, która ułatwiałaby zapisanie się do kolejki i w razie konieczności odwołanie spotkania.

W skali wszystkich wizyt, a przekroczyliśmy już dawno liczbę 300 mln rocznie, te nieodwołane nie stanowią wielkiego problemu; według szacunków przekraczają corocznie milion. Jednak każda zmarnowana wizyta to szansa na zdrowie dla kogoś innego. W poprawie tego stanu mogłaby pomóc centralna e-kolejka, ale nie dość, że resort zapowiedział jej wprowadzenie dopiero za pięć lat, to i obywatele mają co rusz jakieś „ale”. Po pierwsze, że taki system dyskryminowałby osoby starsze, wykluczone cyfrowo. 

Po drugie, kogo należy zaprosić na wcześniejszy termin? Czy tego, który jest następny, czy tego, który jest na końcu albo najbardziej cierpi? Każda, zdawałoby się, najprostsza decyzja, która w sferze komercyjnej wydarzyłaby się na pstryknięcie palcem, przez to nasze gargamelostwo, przez jedną ustawę nieprzystającą do innej, przez rozporządzenia zmieniające rozporządzenia, przez spory polityczne – staje się trudna.

Świat mógłby być dużo łatwiejszy, niż nam się wydaje. Dla wykluczonych cyfrowo: wsparcie telefoniczne i pomoc w placówce. Jeśli zaś zwalnia się wizyta, to np. wpada do puli ogólnej i można ją wykorzystać w wersji last minute.

Poruszmy w tym miejscu temat koszyka świadczeń gwarantowanych. Nowe leki, coraz doskonalsze urządzenia do obrazowania, techniki operacyjne. Żyjemy w czasach potężnego rozwoju i choć nie ma systemu, który nadążałby za nowinkami, to chcielibyśmy być leczeni najskuteczniejszymi metodami. Czy stać nas na to, żeby koszyk świadczeń był stale uzupełniany?

Popatrzmy na słynny myślowy „dylemat wagonika”. Jedzie pociąg, na torach siedzi pięć przywiązanych osób. Jeżeli przełożymy zwrotnicę, przeżyją, ale na drugim torze siedzi jedna osoba, która na pewno umrze. Czy powinniśmy przełożyć zwrotnicę, żeby uratować pięć osób i poświęcić jedną? Z takimi paradoksami mierzy się każdy system ochrony zdrowia. W ekonomii, jeśli ilość zasobów jest ograniczona, a zawsze jest, trzeba je jak najrozsądniej i jak najefektywniej podzielić. 

Tymczasem kategoria potrzeb jest zawsze nieograniczona, szczególnie przy rosnącym i rozwijającym się rynku. Z pełną świadomością, nie jak pięcioletnie dzieci, zadajmy sobie pytanie, czy zgadzamy się na to, by wszyscy dostawali wszystko, włączając najbardziej kosztowne terapie? Odpowiedź zapewne będzie brzmiała: oczywiście, że tak! Ale przecież wtedy składka lub podatek będzie większy o X procent. I tu natychmiast pojawia się opór – niech inni płacą, nie ja.

To dość naturalna reakcja. Czy da się z nią coś uczynić?

Potrzebna nam edukacja, musimy wypracować świadomość i zgodę społeczną, żeby na zdrowie składali się wszyscy, a nie tylko ci, którzy pracują na etacie, którzy mają emeryturę czy ludzie prowadzący biznes. Często słyszymy narzekanie: gdybym nie musiał płacić składki „na NFZ”, to przez całe życie zgromadziłbym środki na najlepszą możliwą opiekę. Tyle że w systemie chodzi o to, że składamy się na tych najbardziej chorych, bo 20 proc. pacjentów konsumuje 80 proc. budżetu na zdrowie, a statystycznie najwięcej kosztuje ostatni rok naszego życia. 

Tu nie ma rynkowości, jest za to solidaryzm społeczny. Nie płacimy na siebie, bo to nie jest nasz fundusz emerytalny, tylko składamy się na tych, których los nie oszczędził. I wszyscy powinniśmy się modlić, żeby dać innym te pieniądze i nigdy z nich nie skorzystać. A technologie tylko na początku są kosztem inwestycji, potem stają się oszczędnością.

Skąd więc aż taki opór przed reformą systemu?

Ze wszystkich mediów ciągle docierają informacje, że system nie działa, a lekarz zarabia za dużo, co tylko w części jest prawdą. Nie widzimy tych poważnie chorych pacjentów potrzebujących innowacyjnych, drogich terapii, za które nigdy nie byliby w stanie zapłacić z własnej kieszeni, a jednak otrzymują te świadczenia. Nie zdajemy sobie sprawy, ile kosztują system nasze badania. Wtedy mówimy – płacę podatki i wymagam – ale często mówią tak ci, którzy akurat najmniej się na to składają.

Gdybyśmy chcieli zbudować system od podstaw i ustalić, że wszyscy płacimy na zdrowie inaczej, załóżmy że w podatku VAT, to aby zebrać tyle, ile planujemy wydać w 2026 roku, musielibyśmy ten podatek podwyższyć o jakieś 70 proc. Jak społeczeństwo zareagowałoby na taką zmianę? Mielibyśmy bunt.

Wynika z tego, że jako społeczeństwo trochę nie pojmujemy skali kosztów ochrony zdrowia.

Chcemy mieć ciastko i zjeść ciastko. Tymczasem kolejny rok z rzędu mamy ogromny deficyt, na granicy ram bezpieczeństwa budżetowego. Rośnie dług publiczny, którego obsługa wyniesie za rok 90 mld złotych, a na zdrowie planujemy wydać 247,8 mld. Fajnie jest żyć na kredyt, tylko musimy mieć świadomość, że państwo również może zbankrutować, a gdy tak się dzieje, to w pewnym momencie jego obligacje przestają być atrakcyjne, a pieniądz na pokrycie deficytu kosztuje więcej. 

Zresztą, wtedy nikt już nie chce pożyczyć. Fundusze się kończą, dług jest ogromny, nie ma jak zapłacić urzędnikom, lekarzom, nauczycielom, policji, wojsku. Panuje anarchia. W erze niepokojów jest to wymarzona sytuacja dla agresywnego kraju, który chciałby powiększyć swoje terytorium.

Naprawdę powinniśmy pomyśleć o tym poważnie. To nie jest historia ani o PiS, ani o Platformie, ani o Konfederacji – tylko o nas, Polkach i Polakach. Jesteśmy trudni i nieufni jako społeczeństwo, bo wyrośliśmy z pańszczyzny, zaborów, okupacji nazistowskiej i sowieckiej. Kiwaliśmy każdego, kto nami rządził. I tak nam trochę zostało, tyle że teraz to już kiwamy często samych siebie.

A dzieje się to najczęściej na styku prywaty i systemu publicznego. Myślę, że wielu z nas spotkało się z takim schematem: wizyta prywatna u profesora, zabieg na koszt NFZ na oddziale, gdzie profesor jest ordynatorem, i kontrole po leczeniu prywatnie u profesora. W przypadku poważnych powikłań pacjenta znowu przejmuje system publiczny.

Wszystko zależy od intencji. Nie jestem lekarzem, ale przyglądam się praktykom i wiem, jak to wygląda. Do poradni przyszpitalnej trafia starszy pacjent. Jest w takim stanie, że lekarz sam sadza go na wózek i wiezie na oddział. I później ten lekarz dyskutuje ze swoimi kolegami, żeby tego przysłowiowego starszego pana przyjęli, bo zwykle nie ma miejsc. Można by tu przykleić łatkę – wpychanie poprzez przychodnię. Ale dzięki takim ludziom niejednokrotnie pacjent przeżywa, wychodzi ze szpitala na własnych nogach – bo intencją lekarza było uratowanie mu życia. 

Bywa też tak, że z gabinetów prywatnych lekarze kierują chorych „do siebie” na oddział, ale wcale nie biorą za to więcej niż rynkowa cena za wizytę. Robią tak, bo są do tego wskazania kliniczne i nie umieją takiego człowieka zostawić samemu sobie; taką postawę uznaję za medyczne sacrum.

Mamy zarazem drugą stronę, profanum, gdy ktoś intencjonalnie prowadzi gabinet, w którym wizyta kosztuje krocie, bo elementem ceny jest możliwość zaproszenia pacjenta na „swój” oddział publicznego szpitala. Istnieje rynek usług prywatnych, którego nie da się zakazać. Tu i tu pracują te same osoby. Bywa tak, że w szpitalu dany lekarz ma część etatu tylko po to, żeby mieć możliwość podleczenia pacjentów ze swojego prywatnego gabinetu. Co za tym stoi? Pieniądze? A może dobra wola i chęć zapewnienia szybkiej ścieżki dla najbardziej chorych? To ciężko odłuskać od siebie, gdyż nie jest tylko czarne i białe. 

Trzeba jasno powiedzieć, że nie należy wrzucać wszystkich do jednego worka. Trzeba tak budować system, aby pacjent nie musiał korzystać z tak zwanych „złotych wrót”.

Mam wrażenie, że młodzi lekarze stanowią tu przeciwwagę. Walczą o siebie i o pacjentów, próbując rozbić folwarczne zwyczaje. 

Hierarchiczność jest dla nich czymś niezrozumiałym. Oni mówią: jak jesteś w porządku, to super, ale jak nie jesteś, to nie interesuje mnie, czy jesteś profesorem belwederskim, czy zwykłym lekarzem: nie chcę z tobą pracować. A wracając do kombinatorstwa, myślę, że problem rozwiązałby dobrze pomyślany, zinformatyzowany system kolejkowy. Wówczas nie dałoby się wcisnąć pacjenta spoza oficjalnej kolejki. Musiałby mieć konkretne, jasno określone, zweryfikowane wskazania pochodzące z wyników badania, aby wejść „na cito”. Wszystkich obowiązywałyby takie same zasady.

Chaos wynika też z tego, że jedni lekarze są na kontraktach, inni na etatach. Jedni zarabiają więcej, drudzy mniej. Czy zróżnicowane formy zatrudnienia mają wpływ na jakość pracy szpitali i poradni?

W systemie ochrony zdrowia na umowach o pracę pracuje około 20 proc. lekarzy. Reszta – w oparciu o umowy cywilno-prawne. Są szpitale, gdzie lekarze zatrudnieni są tylko na kontraktach zadaniowych, w ramach których nie tylko wykonywane są zabiegi, ale sprawowana jest cała opieka przed- i pozabiegowa. Nie ma żadnego przerzucania się pacjentem i to bardzo dobrze działa. Są oddziały, które zatrudniają tylko w oparciu o umowę o pracę, i to też dobrze działa. To, co nie działa, to hybryda, w wyniku której jeden zarabia mało, drugi dużo, i to przekłada się na fatalną atmosferę. Uważam, że w gestii dyrektorów szpitali leży, żeby kwestię tę ujednolicić na poziomie każdej placówki.

Podsumowując, co Pani zdaniem uzdrowiłoby sytuację w polskiej ochronie zdrowia?

Po pierwsze: medycyna prewencyjna zamiast naprawczej. Badania przesiewowe i leczenie chorób wtedy, kiedy dają się z dużym prawdopodobieństwem sukcesu i stosunkowo tanio wyleczyć, a nie wtedy, kiedy wymagają długiej i kosztownej terapii ze słabym rokowaniem, a może i smutnym końcem.

Po drugie: koordynacja wszystkich elementów, żeby nie dublować wizyt, badań i nie gubić pacjenta po drodze. Pacjent skoordynowany czuje się bezpieczny, zaopiekowany, rozumie, czego lekarz od niego wymaga. Koordynacja optymalizuje ścieżkę chorego ekonomicznie, organizacyjnie i emocjonalnie. Do tego jest potrzebny system informatyczny z rejestracją online i dostępnością wszystkich danych dotyczących stanu zdrowia, wyników badań, koincydencji leków. 

Po trzecie: sprawiedliwa wycena świadczeń z marżowością zero. Szpital nie musi zarabiać, tylko dobrze leczyć. Ma się zamknąć na zero. To oznacza koniec z panującym modelem: pacjent opłacalny i pacjent nieopłacalny. 

Po czwarte?

Kontrakty placówek adekwatne do ich możliwości i potrzeb zdrowotnych w danym regionie. „Sieciowanie” i „hubowanie” placówek: wysoko referencyjne zajmują się trudnymi pacjentami, a szpitale na niższych poziomach mniej wymagającymi. Musi nastać koniec mitu: w każdym miasteczku wielospecjalistyczny, wysoko referencyjny szpital. 

Może się zdarzyć, że np. w Zamościu jest wyspecjalizowana ginekologia, ale wówczas ma ona obsługiwać cały region, i przede wszystkim ma chodzić o zapewnienie opieki pacjentce, a nie istnienie budynku z szyldem. W tym kontekście ważne jest wsparcie terapii możliwościami cyfrowymi, np. monitorowanie pacjenta na odległość, zamiast wielu wizyt w gabinecie, albo usprawnienie przez cyfryzację opieki ambulatoryjnej. Nowe technologie oszczędzają czas i pozwalają pacjentom szybciej wrócić do sprawności.

Ważne jest również przywrócenie roli i rangi lekarza rodzinnego, jako leczącego pacjentów w podstawowym zakresie i monitorującego ich ścieżkę. Lekarz rodzinny to lekarz specjalista, który powinien zabezpieczać całą opiekę podstawową. Ale nie tylko on, konieczna jest współodpowiedzialność pacjentów za zdrowie, profilaktyka, stosowanie się do zaleceń. Do tego wszystkiego potrzebna jest uczciwość, a co za tym idzie: odbudowanie wzajemnego zaufania.

Anna Gołębicka jest ekonomistką, zajmuje się strategiami zarządzania i komunikacji, a także mediacjami, m.in. w branży medycznej. Od sierpnia członkini Rady Narodowego Funduszu Zdrowia.