Pieniądze potrzebne już

Maciej Piróg, lekarz, były wiceminister zdrowia: Rząd tłumaczy, że stopniowo podnosi nakłady, bo nagły wzrost środków spowodowałby marnotrawstwo. To bzdury.

21.10.2019

Czyta się kilka minut

 / IL. JOANNA RUSINEK
/ IL. JOANNA RUSINEK

MAŁGORZATA SOLECKA: Mamy to! Jest wzrost nakładów na zdrowie.

MACIEJ PIRÓG:: Spektakularny. Szkoda, że tylko na papierze.

Przypomnijmy: dwa lata temu Sejm uchwalił ustawę, w której zapisano, że w 2025 r. nakłady publiczne na ochronę zdrowia wyniosą 6 proc. PKB. W 2017 r. było to 4,5 proc. Co roku nakłady mają wzrastać o ok. 0,3 punktu procentowego.

W ubiegłym roku mieliśmy wydać na zdrowie 4,67 proc. PKB. Wydaliśmy jednak 4,42 proc. Zdecydował zabieg ministra finansów, którym w 2017 r. był Mateusz Morawiecki. Jego resort długo blokował prace nad tą ustawą, co pamiętam z obrad zespołu ds. usług publicznych Rady Dialogu Społecznego. Jesienią 2017 r., gdy rezydenci głodowali, walcząc o wzrost finansowania zdrowia do 6,8 proc. PKB, rząd uznał, że blokowanie ustawy nie opłaca się politycznie. Ale przed jej zaakceptowaniem całkowicie wypaczono jej sens.

Media cytowały fragment opinii Ministerstwa Finansów, że ustawa nie powinna rodzić skutków finansowych dla budżetu przed 2020 rokiem.

Ministerstwo dopięło swego. Zmieniono metodologię obliczania relacji wydatków na zdrowie względem PKB. Zapisano, że bieżące wydatki będą zestawiane z PKB sprzed dwóch lat. To powoduje, że ani w tym roku, ani w przyszłym do osiągnięcia ustawowych poziomów nie będą potrzebne pieniądze z budżetu, wystarczy wzrost składki zdrowotnej. Biorąc pod uwagę, jak bardzo niedoinwestowany mamy system, musi niepokoić, że ciągle gonimy króliczka, zamiast go złapać.


CZYTAJ TAKŻE: Że jest chora, to wiadomo. Ale co właściwie jej dolega i jak to leczyć? Oto diagnoza polskiej ochrony zdrowia >>>


Minister zdrowia mówi, że przeciwnie – króliczek został złapany. Nakłady rosną, bo mamy wiele miliardów więcej w budżecie NFZ.

To ciągle jest 4,5-4,6 proc. PKB. Były już lata, kiedy wydawaliśmy „nawet” 4,7 proc. PKB. Jesteśmy, mimo ustawy, dokładnie w tym samym miejscu. A w 2024 r., jeśli nie zmieni się metodologia liczenia wskaźnika, zamiast 6 proc. PKB będziemy na zdrowie wydawać około 5,5-5,6 proc.

I to przy optymistycznym założeniu, że zwiększanie nakładów nie ustąpi innemu priorytetowi lub nie zostanie wstrzymane, gdy przyjdzie kryzys. Tymczasem kilka dni przed wyborami przedstawiciele komitetów wyborczych podpisali „Pakt dla zdrowia”. Mają popierać wzrost nakładów do 7 proc. PKB w 2030 r.

PiS może zacierać ręce, bo to jest dokładnie przekaz rządu. Stopniowo podnosimy nakłady, a nagły wzrost środków w systemie spowodowałby marnotrawstwo. To bzdury. Pieniądze są potrzebne tu i teraz, nie za pięć, nie za jedenaście lat!

My już w tej chwili powinniśmy wydawać te realne 6 proc. PKB. Po pierwsze dlatego, że mamy za sobą dekady zaniedbań. Ochrona zdrowia jest niedoinwestowana, a nowoczesne technologie niedostępne albo dostępne w ograniczonym stopniu. Po drugie, nasze PKB ciągle jest wyraźnie niższe, i to nie tylko od niemieckiego, ale i czeskiego. Po trzecie, bo udział wydatków prywatnych w Polsce jest wyższy niż w krajach, do których poziomu aspirujemy. Powinniśmy zwiększać nakłady publiczne, żeby zatrzymać wzrost wydatków z kieszeni pacjenta w obecnej formie, np. za wizytę u specjalisty. Takie świadczenia powinny być dostępne w ramach publicznej ochrony zdrowia.

Przez pięć lat budżet NFZ zwiększył się o 30 mld zł – przekonuje minister zdrowia.

To prawda. Pieniędzy jest rzeczywiście więcej. Ale to naturalny wzrost, wynikający z rozwijającej się gospodarki i coraz wyższych wynagrodzeń. To jedna strona medalu. Po drugiej stronie są koszty – które rosną w jeszcze większym tempie.

Dlaczego?

W ochronie zdrowia przez wiele lat płace były bardzo niskie. Kiedy okazało się, że NFZ dysponuje trochę większymi pieniędzmi, pojawiły się żądania płacowe. Jeszcze za rządu PO-PSL o swoje upomniały się pielęgniarki, którym prof. Marian Zembala, minister zdrowia w 2015 r., przyznał specjalne „4x400”. Potem po pieniądze zgłosili się lekarze, ponownie pielęgniarki, ratownicy... Tymczasem związki wywalczyły ustawę o wynagrodzeniach minimalnych dla pracowników ochrony zdrowia, a rząd hojnie podwyższa płacę minimalną. I dziś, gdy minister pokazuje wzrost finansowania, dyrektorzy szpitali wiedzą, że te pieniądze już dawno zostały wydane. Nie na świadczenia czy poprawę dostępności – tylko na płace.

To chyba dobrze, że wynagrodzenia rosną?

To byłoby wspaniałe – gdyby były na to pieniądze. Jeśli minister ukrywa informacje o zadłużeniu szpitali w 2019 r. i jednocześnie mówi, że nawet jeśli ono wzrosło, to dlatego, że trzeba było zadbać o kadry, to coś jest nie w porządku. Każdy dyrektor publicznej placówki doskonale wie, co to jest dyscyplina finansów. Najwyraźniej minister zdrowia nie chce wiedzieć.

Jeśli system wymusza wyższe płace bez zagwarantowania dodatkowych pieniędzy, to oznacza, że zakłada się, albo przynajmniej dopuszcza, ograniczenie jakości lub liczby świadczeń – czyli ich dostępności. I to poniekąd się dzieje. Właśnie dlatego kilka razy w tygodniu słychać informacje o zawieszanych czy zamykanych oddziałach. Ministerstwo przez nieprzemyślane decyzje doprowadziło też do powstania chorego rynku pracownika. Są szpitale, które wydają na pensje 70 proc. swoich przychodów, a i tak dyrektor zmaga się z kolejnymi żądaniami płacowymi. To chyba najlepszy dowód, że sytuacja nie jest normalna.

Jak do tego doszło?

Dużo mówi się o podwyżkach, które minister ustalił z pielęgniarkami czy lekarzami. Ale są też inne decyzje, np. dotyczące wymagań, jakie muszą spełnić oddziały czy szpitale, by móc podpisać umowę z NFZ. W niektórych specjalnościach, np. w radioterapii, to one wywindowały wynagrodzenia do granic absurdu. I przyczyniły się do fikcji – w niektórych placówkach nie pracują specjaliści, tylko ich pieczątki. Ważne, żeby papiery się zgadzały.

Inny przykład to rozporządzenie w sprawie norm zatrudnienia pielęgniarek. Czy normy są potrzebne? Być może tak. Czy są potrzebne w takiej formie i teraz, gdy pielęgniarek mamy o połowę mniej niż unijna średnia, a przepisy blokują zróżnicowanie ich liczby w przeliczeniu na łóżka ze względu na rodzaj oddziału, na jakim pracują? Wprowadzenie norm z jednej strony podrożyło pracę pielęgniarek, z drugiej – znów doprowadziło do fikcji. Bo dyrektorzy wykazują w papierach likwidację łóżek, a w rzeczywistości – pojawiają się „dostawki”. Których normy nie obejmują.

I pojawia się pytanie o jakość.

O ustawę o jakości w ochronie zdrowia, którą PiS obiecał na początku swoich rządów. Byłoby to najlepsze miejsce do wpisania takich rozwiązań, jak normy zatrudnienia.

I wskazania źródeł finansowania.

No tak. Zbyt często do projektów ustaw Ministerstwo Zdrowia wpisywało, że zmiany będą bezkosztowe. Poniekąd można to zrozumieć. Gdyby ustawa niosła za sobą koszty, zwłaszcza takie, które musiałby ponieść budżet państwa, Ministerstwo Finansów zablokowałoby takie rozwiązanie.

To długa historia: minister finansów kontra ochrona zdrowia. Już Leszek Balcerowicz, wicepremier i minister finansów w rządzie Jerzego Buzka, sprzeciwił się składce zdrowotnej na poziomie 11 proc. W wyniku długich targów między AWS a Unią Wolności ustalono „kompromis” – 7,5 proc. Z takim poziomem finansowania wystartowały Kasy Chorych i szybko okazało się, że to mało.

Trudno z perspektywy 20 lat bronić tamtej decyzji, ale można spróbować ją zrozumieć. Balcerowicz, podobnie jak wielu ministrów finansów, wychodził z założenia, że system ochrony zdrowia przyjmie każde pieniądze bez widocznego efektu. Pamiętajmy też, że Balcerowicz nie ściął wydatków na zdrowie. On ich nie zwiększył, choć jednocześnie przeprowadził dużą operację oddłużenia – państwo wzięło na siebie długi szpitali i spłaciło też zadłużenie wobec aptek.

Składka jednak była mała. W 2000 r. jej podwyższenie o 0,25 punktu procentowego wywalczyła minister Franciszka Cegielska. Po dwóch latach Sejm podjął decyzję o kroczącym wzroście składki – o 0,25 punktu procentowego, aż do osiągnięcia 9 proc.

To była odważna decyzja, choć nie rozwiązująca problemu. Pieniędzy nadal jest za mało, a próby rozmowy o tym – choćby między organizacjami pracodawców, związkami zawodowymi i rządem – kończą się zawsze tym samym: nie ma możliwości podniesienia składki zdrowotnej, żadna partia, która chce wygrać kolejne wybory, tego nie zrobi.

Dlatego pojawiają się pomysły alternatywne. PSL proponował przesunięcie części składki rentowej do budżetu NFZ. Koalicja Obywatelska – przeznaczenie na ochronę zdrowia akcyzy z alkoholu i papierosów.

Akcyza na używki powinna wzrosnąć, bo i papierosy, i alkohol są w Polsce za tanie. Natomiast zasada, że ci, co palą i piją, dokładają się do zdrowia, jest moralnie wątpliwa. To nie są zachowania propaństwowe i patriotyczne, tylko szkodliwe. Akcyza powinna trafiać do budżetu państwa i być mądrze wydawana. Również na zdrowie, ale na pewno nie wprost. Natomiast pomysł z przesunięciem części składki rentowej czy funduszu chorobowego na potrzeby NFZ nie jest zły. Ani nowy – mówił o nim prof. Zbigniew Religa. Wtedy się niestety nie udało.

Pieniędzy w systemie jest za mało, ale to nie jest polska specyfika. Proszę zajrzeć do niemieckich mediów: Kasy Chorych zadłużone na miliardy euro. Brytyjskie gazety alarmują o deficycie National Health Service. Czesi od czasu do czasu piszą, że ubezpieczyciele się zadłużają.

A w Polsce NFZ kwitnie.

Właśnie. Przyjęliśmy absurdalne rozwiązanie, które całość odpowiedzialności finansowej przerzuca na świadczeniodawców. NFZ wychodzi na zero albo wręcz ma nadwyżki. Szpitale toną w długach. Państwo nie poczuwa się do odpowiedzialności. Gdyby zadłużony był publiczny płatnik, musiałoby się poczuwać.

To pozwala podejmować decyzje bez liczenia się z konsekwencjami. Pakiet onkologiczny rządu PO-PSL, choć rozwiązał część problemów pacjentów, zadłużył szpitale. Wcześniej w szpitale wysokospecjalistyczne uderzyły tzw. Jednorodne Grupy Pacjentów. I nie chodzi o bojówki niezadowolonych chorych...

...tylko o sposób rozliczania świadczeń. Upraszczając: wcześniej NFZ płacił szpitalowi za każdą wykonaną procedurę; każda była inaczej wyceniona. Wprowadzenie JPG oznaczało, że procedury zostały pogrupowane, a ich koszt – uśredniony.

Gdy rząd wprowadzał JGP, Pan był dyrektorem Centrum Zdrowia Dziecka. Szpital właśnie wyszedł na prostą, długi zostały spłacone.

I wtedy zmieniły się reguły. Rozliczenia według JGP to świetne rozwiązanie, które dobrze by się przysłużyło ochronie zdrowia, na pewno zracjonalizowałoby koszty, gdyby politycy chcieli słuchać ekspertów. Podczas prac nad ustawą o refleksję prosił ich ówczesny prezes NFZ Jacek Paszkiewicz. Przestrzegał, że to rozwiązanie musi mieć wbudowanych kilka bezpieczników, chroniących jednostki wysokospecjalistyczne. Rząd, Sejm i Senat wyjęli je wszystkie.

Co to oznaczało dla szpitala takiego jak CZD?

Że za dużą część świadczeń Centrum otrzymywało takie same pieniądze, jak szpital powiatowy. To mit, że do CZD nie trafiają dzieci z zapaleniem płuc. Trafiają i najczęściej są obciążone innymi chorobami, często złożonymi. Leczenie zapalenia płuc u dziecka z nowotworem czy padaczką lekooporną nie kosztuje tyle samo, co u dziecka bez innych obciążeń. Każdy, kto ma trochę wyobraźni, jest w stanie to pojąć, jednak nie nasi decydenci. A gdy jeszcze weźmie się pod uwagę, że NFZ rozliczał leczenie tylko jednej choroby w tym samym czasie...

Z naszych wyliczeń wynikało, że szpitale wysokospecjalistyczne, szczególnie pediatryczne, powinny mieć w ramach JGP wycenę podwyższoną o ok. 10 proc., żeby mogły myśleć o spięciu budżetu.

Nie miały. I co się stało?

Zadłużenie zaczęło lawinowo rosnąć. Pojawiły się problemy z pieniędzmi dla dostawców, na wypłaty. I zaczęliśmy korzystać z pożyczek pozabankowych.

Przeczytałam wiele interpelacji, w których doświadczeni posłowie pytają ministra zdrowia, dlaczego szpitale zadłużają się w firmach pożyczkowych, a nie w bankach.

Cóż powiedzieć. Moje wizyty w bankach, w których starałem się o kredyt dla CZD, przebiegały w miłej atmosferze. Nawet odmowy, z jakimi się zawsze spotykałem, były bardzo uprzejme. Myślę, że wielu moich kolegów dyrektorów miało za sobą w tamtym czasie równie miłe doświadczenia. Wielu ma je w tej chwili, bo szpitale znów muszą się zapożyczać w parabankach.

Mimo że NFZ rośnie w finansową siłę?

Mimo to. Szpitalom, pracownikom ochrony zdrowia, pacjentom wcale nie żyje się dostatniej. ©

MACIEJ PIRÓG jest dyrektorem Kliniki Budzik, doradcą Konfederacji Lewiatan, byłym wiceministrem zdrowia w rządzie Jerzego Buzka i byłym wieloletnim dyrektorem Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.

Dziękujemy, że nas czytasz!

Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →

Dostęp 10/10

  • 10 dni dostępu - poznaj nas
  • Natychmiastowy dostęp
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
10,00 zł

Dostęp kwartalny

Kwartalny dostęp do TygodnikPowszechny.pl
  • Natychmiastowy dostęp
  • 92 dni dostępu = aż 13 numerów Tygodnika
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
89,90 zł
© Wszelkie prawa w tym prawa autorów i wydawcy zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów i innych części czasopisma bez zgody wydawcy zabronione [nota wydawnicza]. Jeśli na końcu artykułu znajduje się znak ℗, wówczas istnieje możliwość przedruku po zakupieniu licencji od Wydawcy [kontakt z Wydawcą]
Dziennikarka specjalizująca się w tematyce medycznej. Studiowała nauki polityczne i socjologię na Uniwersytecie Jagiellońskim. W 1997 roku rozpoczęła przygodę z dziennikarstwem, która trwa do dziś. Pracowała m.in. w „Życiu”, Polskiej Agencji Prasowej i… więcej

Artykuł pochodzi z numeru Nr 43/2019