Rzeżączka, kiła, chlamydioza. Choroby weneryczne mają się w Europie coraz lepiej

W wielu przypadkach wygląda to tak: pacjent umówił się na wizytę, porozmawiał z lekarzem o uciążliwym katarze, powiedział, że coś mu strzyka w kolanie, już się ubrał i zbierał do wyjścia, chwycił za klamkę, ale jeszcze raz się odwrócił – i wtedy okazało się, z czym tak naprawdę przyszedł. „Coś mi cieknie. Stamtąd”. 

Lekarze rodzinni mówią na to: sprawy klamkowe.

Z chorobą weneryczną u lekarza pierwszego kontaktu

Nie ma się z czego śmiać: tamten mężczyzna wykazał się odwagą i odpowiedzialnością. – Pacjenci z chorobami takimi jak chlamydioza, kiła, nierzeżączkowe albo rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej rzadko zgłaszają się bezpośrednio do swojego lekarza rodzinnego – mówi dr Michał Sutkowski, specjalista chorób wewnętrznych i medycyny rodzinnej, prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i wykładowca Uczelni Łazarskiego.

Z raportu autorstwa dr Karoliny Zakrzewskiej z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) wynika, że w 2022 r. niemal połowa przypadków rzeżączki była diagnozowana u specjalistów dermatologii i wenerologii (46 proc.), 11 proc. u lekarzy chorób zakaźnych, a tylko 6 proc. przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, chociaż to najbardziej naturalny adres przy podobnych kłopotach. Co trzeci przypadek był diagnozowany na podstawie badań wykonywanych w laboratorium samodzielnie, bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem.

Te liczby mówią o tym, dokąd idą pacjenci, którzy obserwują u siebie podejrzane objawy i decydują się to zbadać. Poza nimi jest spora grupa tych, którzy objawy zignorują lub zanadto będą się wstydzić, by o nich opowiedzieć. A także tacy, u których choroba przebiegnie bezobjawowo. Dlatego lekarze i eksperci zdrowia publicznego są zgodni: statystyki zakażeń chorobami wenerycznymi to czubek góry lodowej.

Rzeżączka, kiła, chlamydioza: najpopularniejsze choroby weneryczne w Europie

W lutym tego roku agencja Unii Europejskiej, Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC), ogłosiło raporty o chorobach wenerycznych (zwanych też z angielska STI: sexually transmitted infections) za rok 2023. Po raz kolejny w Europie zaobserwowano kilkunasto- lub nawet kilkudziesięcioprocentowe wzrosty przypadków chorób przenoszonych drogą płciową.

W krajach Unii Europejskiej w 2023 r. zgłoszono prawie 97 tys. przypadków rzeżączki, co stanowi wzrost o 31 proc. w porównaniu z rokiem 2022 i 321 proc. w porównaniu z rokiem 2014. Najwyższe wskaźniki odnotowano u kobiet w wieku 20-24 lata (72 przypadki na 100 tys. osób) oraz u mężczyzn w wieku 25-34 lata (aż 131 przypadków na 100 tys. osób). Do 58 proc. odnotowanych transmisji choroby doszło w grupie MSM (mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami).

Przypadków kiły (syfilisu) odnotowano 41 tys.: to wzrost o 13 proc. względem poprzedniego roku, a zarazem podwojenie wobec roku 2014. Najwyższe wskaźniki odnotowano u mężczyzn w wieku 25–34 lat (43 przypadki na 100 tys. osób). Do 72 proc. zachorowań doszło w grupie MSM.

Szczyt podium zajęła chlamydioza z 230 tysiącami przypadków, ale tutaj eksperci mówią o spowolnieniach wzrostu w ostatnich latach (tylko 3 proc. względem roku 2022). Także i w tej chorobie zakażenia dominują wśród ludzi młodych, w 79 proc. w kontaktach heteroseksualnych.

Raporty ECDC kończy znamienna uwaga, że dane zapewne nie oddają rzeczywistej sytuacji. Wiele przypadków nie jest diagnozowanych lub w ogóle zgłaszanych, do tego dochodzi kwestia różnej skuteczności państwowych aparatów nadzoru, dostępności testów, błędów w interpretacji ich wyników itp.

Innymi słowy, wracamy do metafory góry lodowej.

Pacjenci wstydzą się przyznać do objawów choroby wenerycznej 

Doktora Michała Sutkowskiego pytam o wstyd w gabinecie. – Z jednej strony pacjent dobrze zna swojego lekarza rodzinnego i często darzy go zaufaniem – odpowiada. – Z drugiej strony: to przecież lekarz, który opiekuje się też jego żoną i dziećmi. Jeszcze trudniej jest, jeśli mówimy o małej społeczności, w której wszyscy się znają.

Drogę do gabinetu zagradza bariera psychologiczna: konieczność przyznania się do ryzykownego zachowania seksualnego. Dr Sutkowski: – Z lekarzem łatwiej porozmawiać o chorobie niedokrwiennej serca, POChP czy cukrzycy niż o owrzodzeniach na genitaliach. Pacjent boi się, że nie wszystko zostanie w gabinecie, nawet jeśli nie ma wątpliwości co do dyskrecji lekarza. Bo ktoś zobaczy wypisane skierowanie do specjalisty albo farmaceuta zwróci uwagę na wykupywane w aptece leki. To najczęściej są obawy bezpodstawne, ale to wiemy my, nie pacjenci.

Jednak nie tylko wstyd pacjenta lub obawy o ujawnienie np. zdrady stoją na drodze szybkim rozpoznaniom infekcji wenerycznych. Po pierwsze lekarz musi wykazać się fachowością podczas badania fizykalnego i wywiadu medycznego. – Musi być czujny, kiedy pacjent przychodzi z takimi objawami jak pieczenie przy oddawaniu moczu, wydzielina z cewki moczowej, zmiany na skórze prącia, ból jąder, a u kobiet: krwawienie po stosunku, krwawienie między miesiączkami, dyskomfort podczas oddawania moczu – mówi dr Sutkowski. – To objawy, które mogą wynikać z rozmaitych patologii, ale nie można wykluczać choroby wenerycznej.

O wyzwaniach w diagnozowaniu chorób wenerycznych mówił podczas sesji naukowej „STIs – spojrzenie z różnych perspektyw” w listopadzie 2023 r. specjalista chorób zakaźnych dr Bartosz Szetela. Opowiadał o pacjentach, którzy byli leczeni przez kilka tygodni z powodu anginy, a dopiero po pytaniu o ryzykowne zachowania seksualne otrzymali diagnozę kiły. Uczestnicy zgodzili się, że lekarz, by zająć się podstawowymi infekcjami wenerycznymi, nie potrzebuje ściśle specjalistycznej wiedzy, musi jednak zadać odpowiednie pytania.

System ochrony zdrowia nie ułatwia diagnozowania chorób wenerycznych

Dr Sutkowski wskazuje na ważny problem wynikający z wadliwej konstrukcji systemu ochrony zdrowia. – My, lekarze rodzinni, nie mamy narzędzi do diagnozowania tych chorób. Jeżeli przyjdzie do mnie ktoś z objawem kiły pierwszorzędowej, to na podstawie badania klinicznego będę w stanie jedynie zasugerować rozpoznanie – opowiada lekarz. – Żeby je postawić, konieczne są badania dodatkowe. Ale badań koniecznych do zdiagnozowania chlamydiozy, rzeżączki czy kiły nie ma w puli dostępnej lekarzowi POZ. Muszę skierować pacjenta do specjalisty albo do szpitala.

– Z jednej strony mówi się więc o konieczności wczesnego wykrywania chorób, z drugiej kształt koszyka świadczeń finansowanych przez NFZ to uniemożliwia – komentuje dr Sutkowski. – Na ogół jednak chory idzie do gabinetu prywatnego i badania też wykonuje prywatnie. System NFZ-owski może go w ogóle nie zauważyć, choć trzeba zaznaczyć, że pacjent ma możliwość udania się do wenerologa bez skierowania.

Dodajmy, że przychodni wenerologicznych jest w Polsce za mało względem potrzeb: eksperci apelują o odbudowę ich sieci.

Dlaczego mężczyźni chorują częściej niż kobiety

Nawet jeśli dane statystyczne są wadliwe, wskazują na pewne trendy. A one także dla Polski są niepokojące. W 2020 r. zgłoszono 250 przypadków rzeżączki, dwa lata później 630, w 2023 r. – 1322, rok temu – 1191. Jak wskazuje dr Karolina Zakrzewska w szczegółowym opracowaniu dla roku 2022, wykrywano ją znacznie częściej (93 proc.) u mężczyzn.

Przypadków kiły było natomiast w 2020 r. 716, w 2022 r. – 1992, rok później 2986, w 2024 r. – 3082. W latach 2021-2022 o wiele więcej przypadków kiły stwierdzono u mężczyzn (88,4 proc.) niż u kobiet.

Skąd tak wielkie dysproporcje zakażeń ze względu na płeć? Źródła medyczne podpowiadają, że nawet u połowy kobiet (i tylko u 10 proc. mężczyzn) rzeżączka nie wywołuje objawów w układzie moczowo-płciowym. Jednocześnie podkreślają, że zakażenie bezobjawowe jest groźne, ponieważ nieświadomy go człowiek zaraża kolejnych parterów czy partnerki seksualne.

Więcej wyjaśnia epidemiolog i specjalista zdrowia publicznego dr Rafał Halik: – To nie jest polski fenomen, podobne dysproporcje obserwujemy na poziomie międzynarodowym. Wynika to z kilku przyczyn. Mężczyźni mają generalnie większą skłonność do ryzykownych zachowań seksualnych i częściej sięgają po substancje psychoaktywne. Ponadto zmiany chorobowe u mężczyzn są bardziej widoczne z uwagi na anatomię narządów płciowych. U kobiet np. wrzód w początkowych stadiach kiły może być umiejscowiony wewnątrz ciała, co utrudnia jego wykrycie.

Wykrywanie i leczenie kiły jest o tyle istotne, że jeśli zakażona kobieta zajdzie w ciążę, choroba może przejść na dziecko. Mówimy wtedy o kile wrodzonej, która grozi całą listą poważnych powikłań. Nieleczona może prowadzić do utraty słuchu, ślepoty, zniekształceń zębów i deformacji kości. Występowanie kiły wrodzonej jest jednym ze wskaźników rozwoju cywilizacyjnego państw, ponieważ świadczy o dostępie społeczeństwa do systemu ochrony zdrowia i edukacji, w tym zdrowotnej i seksualnej.

Według ECDC w Europie w 2023 r. zgłoszono 78 przypadków kiły wrodzonej, w Polsce 3. Rok później mieliśmy takich przypadków 13. Chorujących ciężarnych jest z pewnością znacznie więcej – jednak w przeważającej liczbie przypadków kiła prowadzi do poronienia.

Portale randkowe przyczyniają się do wzrostu zapadalności na choroby weneryczne 

Jaka jest przyczyna wzrostu liczby zachorowań w ostatnich latach? Polscy i europejscy eksperci zdrowia publicznego stawiają dość podobne hipotezy. Część dotyka spraw czysto statystycznych: poprawa zgłaszalności przypadków, opóźnienia i błędy w raportowaniu. Nie bez znaczenia są migracje czy rynek usług seksualnych. A także lekooporność niektórych szczepów rzeżączki.

Znacznie ciekawsze są jednak hipotezy dotyczące zmian w zachowaniach seksualnych. Krótko mówiąc, kiedy Europejczycy już wyszli z domów po covidowych lockdownach, poluzowali obyczaje seksualne. Ekspertka ECDC Otilia Mårdh wskazuje m.in. na zwiększenie liczby partnerów seksualnych. Trzeba jednak zaznaczyć, że przed 2020 r. też trwał w Europie trend wzrostowy zachorowań na STI, niektórzy eksperci mówią teraz o „odbiciu”.

Podczas pandemii rosła popularność portali randkowych, a wraz z nią – przygodnego seksu, nieraz bez zabezpieczenia. Zmieniły się też sposoby współżycia: w raportach dotyczących rzeżączki widać wzrost odsetka zakażeń w rejonie gardła, co świadczy o rosnącej roli seksu oralnego w transmisji choroby.

(Nie)bezpieczny seks

Są też zjawiska paradoksalne. Osoby obawiające się zakażenia wirusem HIV coraz powszechniej stosują PrEP (profilaktykę przedekspozycyjną, która zapobiega infekcji). Jest to oczywiście zjawisko bardzo pozytywne. Eksperci zauważyli jednak wzrost zapadalności na choroby weneryczne wśród osób stosujących PrEP. Okazuje się, że często rezygnują one z użycia prezerwatyw. Tylko że stosunek seksualny, owszem, nie grozi wtedy zakażeniem HIV, ale już kiłą, chlamydią czy rzeżączką – jak najbardziej. (Podobnie jak również przenoszonymi drogą płciową HPV czy HBV, które po latach mogą przynieść falę zachorowań na nowotwory).

Zaznaczyć trzeba, że prezerwatywy, jakkolwiek rekomendowane jako środek zapobiegania infekcjom, nie chronią przed nimi w stu procentach. Podczas wspomnianej już sesji naukowej podkreślono, że patogeny kiły, rzeżączki i chlamydii przenoszą się także przez kontakt śluzówkowy, a więc seks oralny, a nawet pocałunki. Jak to ujął dr Szetela, „przez prezerwatywę ani krętek blady, ani dwoinka rzeżączki nie przenikną, tylko że my się nie pokrywamy cali prezerwatywą”.

Do czynników ryzyka należy też chemseks, czyli stosowanie rozmaitych substancji stymulujących (MDMA, mefedronu, GHB/GBL, kokainy itp.) do wzmacniania i przedłużania doznań seksualnych. Na sesje chemseksu umawiają się najczęściej mężczyźni, a podczas nich dochodzi do aktów seksualnych z kilkoma partnerami, często bez zabezpieczeń. Raport „ChemSex – nowe zagrożenia używania substancji psychoaktywnych” wydany przez NIZP-PZH w 2022 r. wykazał, że u osób, które praktykowały chemseks w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed badaniem, wystąpił wysoki odsetek infekcji przenoszonych drogą płciową: 41 proc. miało zdiagnozowane HCV (wirusowe zapalenie wątroby typu C), 28 proc. kiłę, 23 proc. rzeżączkę, a 21 proc. chlamydiozę.

Lekarze: Zgłaszajmy się szybciej do gabinetów! 

– Pacjent po ryzykownym kontakcie seksualnym powinien jak najszybciej przyjść do lekarza – radzi dr Michał Sutkowski. – Oraz powiedzieć, co się stało, także partnerce czy partnerowi: dla ich bezpieczeństwa. Lekarz skieruje go do właściwej poradni.

Najgorzej, podkreśla doktor, jeśli pacjent schowa głowę w piasek. – W przypadku kiły objaw pierwotny trwa przez 3-4 tygodnie od zakażenia. To jest czas, w którym należy rozpocząć leczenie. Później dochodzi do okresu kiły drugorzędowej, z charakterystyczną wysypką na skórze. Ona przemija, ale choroba trwa i po okresie utajenia, po kilku czy nawet kilkunastu latach, powoduje poważne zmiany w narządach układu nerwowego, krążenia, kostnego. Z kolei nierozpoznana i nieleczona chlamydioza u kobiet może doprowadzić do zapalenia narządów miednicy mniejszej, ciąży pozamacicznej, bezpłodności, a u mężczyzn do zapalenia jąder i najądrzy.

– Jeśli pacjent zgłosiłby się do lekarza w pierwszych tygodniach po infekcji, byłaby szansa na pełne wyleczenie – podkreśla dr Sutkowski. – Niestety, lekarze z oddziałów dermatologicznych, wenerologicznych i zakaźnych alarmują, że pacjenci zgłaszają się późno, z objawami zaawansowanej choroby.

Jest nadzieja? Można ją wywieść z raportu ECDC. Wiele krajów – wskazują autorzy – zgłosiło w 2023 r. wysoki odsetek przypadków kiły w stadium pierwotnym i wtórnym. Może to wskazywać na lepszą dostępność testów i dość wczesne wykrywanie choroby. 

Choć też po prostu na to, że Europejczycy intensywnie się kiłą nawzajem zakażają.

Krótka historia kiły

Nazywano ją różnie, ale wspólny mianownik był jeden: wiązano ją z tym, kogo nie lubiano. Anglicy mówili o chorobie francuskiej, Francuzi o angielskiej, Portugalczycy o kastylijskiej, Polacy o niemieckiej, Rusini o polskiej, a Turcy o chrześcijańskiej. Kiła pojawiła się w Europie wkrótce po wyprawach Kolumba i przeważa hipoteza, że krętek blady przywędrował właśnie z Nowego Świata. Być może w nowych warunkach zmutował i stał się bardziej agresywny.

Skutki epidemii możemy obserwować na obrazach Bruegla – upiornie powykręcane ciała kalek ze zniekształconymi twarzami i kończynami należą właśnie do syfilityków (w zaawansowanej postaci choroby). Niewykluczone, że XVIII-wieczna arystokratyczna moda na bardzo gruby makijaż, przyczepiane pieprzyki i fantazyjne peruki była związana z koniecznością zakrycia objawów.

Po kiłę, jako automatyczną „karę za grzechy”, chętnie sięgali kaznodzieje i autorzy umoralniających traktatów. Wiązano z nią przysłowie „Jedna noc z Wenus, całe życie z Merkurym” – ze względu na stosowane aż do początków XX wieku lekarstwo, za jakie uznano rtęć (łac. Mercurius). Powodowała ona jednak w organizmie straszliwe szkody, włącznie z krwotocznymi zapaleniami jelit oraz uszkodzeniami nerek i mózgu. Niewykluczone, że to właśnie leczenie rtęcią spowodowało bezpłodność ostatniego Jagiellona Zygmunta Augusta. Jak by wyglądały losy Rzeczypospolitej, gdyby król nie zakaził się krętkiem bladym?

Wojnę chorobom wenerycznym wytoczyły władze PRL. W latach 40. trwała akcja „W”. Urządzano wystawy, puszczano filmy propagandowe, drukowano ulotki. Te rozłożone w Gdyni głosiły: „Marynarzu! Niebezpieczeństwo zarażenia się syfilisem, tryprem czy wrzodem wenerycznym czyha na Ciebie w każdym porcie, w każdym barze, gdzie zawierasz przygodną znajomość”. W 1946 r. Bierut podpisał dekret przymuszający do leczenia chorób wenerycznych pod licznymi sankcjami, jak areszt czy zakaz zawarcia małżeństwa. W późniejszym okresie filmy uświadamiające puszczano w szkołach, a także w wojsku.