Wspinaczka na piramidę

Masz dwa dni na wycieczkę po Stanach Zjednoczonych. Które miejsca wybierzesz, by móc potem powiedzieć: znam USA? Nowy Jork, Chicago? Przelot choćby nad Teksasem? Do Kalifornii nie dotrzesz, a w kierunku parku Yellowstone nawet nie spojrzysz.

Podobnie karkołomne jest wyjaśnianie problemów polskiego systemu ochrony zdrowia. Nie wystarczy ani artykuł, ani 300-stronicowa książka. I łatwo przekroczyć zasadę Einsteina: „wszystko upraszczać jak tylko można, ale nie bardziej”.

W tej niepełnej i punktowej wycieczce po systemie pomoże nam pani Emilia. 50-latka, która od kilku tygodni odczuwa dotkliwe bóle brzucha, cierpi na biegunkę i chudnie. Chociaż jest postacią wymyśloną, to zbudowaną z opowieści lekarzy i pacjentów i wszystko, przez co przejdzie, wydarzyłoby się naprawdę.

Pani Emilia właśnie zapisała się do lekarza rodzinnego. Zadzwoniła do rejestracji i dostała termin za dwa dni. Długo? Podstawowa Opieka Zdrowotna to w zasadzie jedyny element państwowego systemu, do którego można się dostać tak szybko. Góra dwa tygodnie, często nawet tego samego dnia.

Sprawy klamkowe

Założenia systemu opartego na powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym – a takie zaczęły dominować w Europie drugiej połowy XX wieku – są piękne i przejrzyste. Ma on kształt piramidy, a jego podstawę stanowi lekarz pierwszego kontaktu. W Polsce ten segment to właśnie POZ, a dominują w nim – czy raczej powinni dominować, bo jest ich wciąż za mało – lekarze rodzinni. To specjalizacja uniwersalna (dawniej mówiło się o medycynie ogólnej), zawierająca elementy wielu innych. Bo lekarz POZ powinien i zajrzeć do ucha, i zmierzyć ciśnienie, i zszyć rozcięcie. Otacza opieką wszystkie grupy wiekowe, od dzieci po ludzi starszych. Najlepiej, jeśli – zgodnie z nazwą – prowadzi całą rodzinę. Wie wtedy, że 40-latka, który prowadzi siedzący tryb życia, warto namówić na kolonoskopię, bo jego ojciec miał nowotwór jelita.

POSŁUCHAJ PODKASTU:

Maciej Müller: Na co choruje polska ochrona zdrowia

Zaufanie do lekarzy rodzinnych wzrasta. – Widzę to po liczbie spraw, które nazywamy klamkowymi – mówi młoda lekarka rodzinna z kilkuosobowej przychodni POZ w Małopolsce. – Pacjent już wychodzi, chwyta za klamkę, ale obraca się i mówi: „pani doktor, bo ja jeszcze chciałem o jedną rzecz spytać...”. I tu wychodzi główny powód, dla którego w ogóle przyszedł.

Niemniej wielu rodziców wciąż woli, by ich dziećmi zajęli się pediatrzy, a nimi samymi interniści (bo lekarze tych ­specjalizacji również pracują w POZ). Eksperci mówią, że to echo systemu działającego przed reformami Buzka, kiedy to pacjent musiał sam szukać sobie lekarza, więc leczył się głównie u specjalistów.

Na poziomie POZ powinno się rozwiązywać nawet 80 proc. problemów zdrowotnych społeczeństwa. Lekarz musi jednak rozpoznać poważnie chorych i skierować ich na któryś z wyższych segmentów: pod opiekę specjalisty bądź do szpitala.

I na tym skończymy opis piramidy systemowej, ponieważ istnieje ona tylko w założeniach. POZ trudno dzisiaj nazwać podstawą systemu.

Schody

Panią Emilię po godzinie spędzonej w kolejce przed gabinetem przyjmuje lekarz. Załóżmy, że sezon grypowy dopiero się zaczyna, doktor nie musi przyjmować tego dnia 40 pacjentów, więc może poświęcić każdemu nawet 15 minut – choć w większości i tak spędzonych na wklepywaniu w komputer dokumentacji dla NFZ. Przeprowadza wywiad i kieruje panią Emilię na podstawowe badania krwi i moczu. Na tym etapie system jeszcze nie jest zatkany, więc pacjentka po tygodniu wraca z kompletem wyników. Lekarz stwierdza niski poziom hemoglobiny. „Anemia. Musi pani wykonać szczegółową diagnostykę” – mówi.

I tu zaczynają się schody. Bo lekarz rodzinny nie ma uprawnień, by wysłać pacjenta na wszystkie potrzebne badania. Może to zrobić odpowiedni specjalista (kardiolog, endokrynolog, gastroenterolog itp.) – do którego pacjent otrzyma w POZ skierowanie.

Do specjalisty czeka się nawet kilka miesięcy. Potem trzeba się zakolejkować na samo badanie. A następnie: znowu do specjalisty, już z wynikami.

Szatkowanie

171,9 mln – tyle porad udzielili pacjentom w 2018 r. lekarze POZ. Specjaliści: 116,3 mln. Pani Emilii, jeśli by poszła tylko do jednego specjalisty po skierowanie na jedno badanie, udzielono by 4 lub 5 świadczeń (w zależności od tego, czy wróciłaby do POZ) już tylko na tym etapie przygody z systemem. Te wielomilionowe liczby biorą się z faktu, że opieka nad pacjentem jest niesłychanie poszatkowana.

Efektem szatkowania są rosnące kolejki. Lekarze rodzinni utyskują, że do mediów trafiają spektakularne i dramatyczne historie ludzi z rakiem czy udarem, a nie mówi się o pacjentach czekających po pół roku na usunięcie pęcherzyka żółciowego i cierpiących na nawracające zapalenia. Cała Polska mówiła o przeszczepieniu twarzy przez ekipę chirurga prof. Adama Maciejewskiego, mało kto wie, że później ten pacjent, człowiek niezamożny, nie miał dostępu do refundowanej przez NFZ rehabilitacji.

Do pierwszego ze specjalistów, gastroenterologa, pani Emilii udaje się dostać już po pięciu tygodniach: ma wyjątkowe szczęście, kilku pacjentów zrezygnowało z wizyty i zgłosiło to do przychodni (w Polsce to rzadkie zachowanie). Lekarz wysyła ją na badania, potem studiuje wyniki w jej obecności. I coś tłumaczy, ale głównie za pomocą 5-6-sylabowych wyrazów. Pani Emilia jest spięta, boi się dopytywać, pan doktor taki zajęty. Wraca do POZ (może tam jej wyjaśnią, o co chodzi?), ale nie potrafi powtórzyć, co dokładnie mówił specjalista.

– Głównym problemem nie jest nawet finansowanie czy kiepskie regulacje, ale brak komunikacji między lekarzami. Jedynym nośnikiem informacji, siłą rzeczy nieprofesjonalnym, jest sam pacjent – mówi lekarka POZ. – Specjalista na ogół nie przekazuje mi prawie żadnych informacji na temat wysłanego do niego pacjenta. Czasem dostajemy lakoniczną karteczkę z kodem choroby ICD 10 i zapisanymi lekami. Ale jeśli pacjent ją zgubi – to przepadło.

O ile w ogóle pacjent do POZ wróci, bo specjalista może go po prostu przejąć. Ze względu na sposób finansowania systemu jest to korzystne dla wszystkich: specjalista jest opłacany przez NFZ za każdą wizytę (więc opłaca mu się mnożyć ich liczbę, np. tylko w celu przedłużenia recepty), a POZ – z tzw. stawki kapitacyjnej. Obecnie to prawie 160 zł rocznie na zapisanego pacjenta, w przypadku osób starszych czy cierpiących na niektóre choroby przewlekłe stawka jest wyższa. Tak czy inaczej: w POZ nie opłaca się mnożyć wizyt, a de facto – w ogóle leczyć. Od NFZ gabinet nie dostanie z tego tytułu ani grosza więcej.

Skutek uboczny jest taki, że lekarz POZ, który w założeniu miał być koordynatorem leczenia i przewodnikiem po systemie, traci kontrolę nad swoim pacjentem, nie wie nawet, u ilu specjalistów ten się leczy i czy nie dochodzi np. do przepisywania leków, których interakcja może być niebezpieczna.

Zapobiec temu mogłaby kompletna informatyzacja systemu. Ale do jej końca jeszcze długa droga.

Stos skierowań

W ten sposób z podstawy do wyższego piętra przepływa coraz więcej pacjentów, a piramida zaczyna stawać na czubku. Lekarzom rodzinnym często nie brakuje kompetencji do prowadzenia przewlekle chorych (choć i takie przypadki nietrudno wskazać), lecz albo się to nie opłaca przychodni, w której pracują, albo utrudniają to regulacje.

– Trudno nam opiekować się np. chorym z nadciśnieniem pierwszego stopnia, bo nie mamy możliwości, by skierować go na holter ciśnieniowy – mówi lekarka POZ. – Takie badanie może zlecić jedynie kardiolog. Tylko czy pacjent do nas wróci?

Kardiologowi może się to nie opłacać, bo – jak powiedzieliśmy, NFZ płaci mu za każdą wizytę pacjenta, po drugie, przejmuje pacjenta „prostego”. Powiększającego kolejkę, w której powinni się znajdować raczej nadciśnieniowcy z drugim i trzecim stopniem choroby. Specjalista, zamiast służyć konsultacją w sprawach skomplikowanych, przejmuje obowiązki lekarza rodzinnego. A rodzinny, zamiast leczyć, prowadzi często biuro wypisywania zaświadczeń i skierowań.

Tymczasem pani Emilia krąży ze skierowaniami po poradniach specjalistycznych i szpitalach. Musi zrobić gastroskopię, kolonoskopię, USG i badania w kierunku chorób zakaźnych. Stoi w kolejkach kilka miesięcy. Diagnoza: nieswoiste zapalenie jelita grubego.

Dr Maciej Biardzki poznał ochronę zdrowia z wielu punktów widzenia, pracując w NFZ i w zarządach szpitali. Dzisiaj jest szeregowym lekarzem rodzinnym na Dolnym Śląsku. Opowiada o sytuacjach jeszcze bardziej zagmatwanych.

– Specjalista odsyła do mnie pacjenta, który już wystał się w jego kolejce, z uwagą, że na skierowaniu, które wypisałem, było tylko jedno rozpoznanie, a on znalazł kolejną rzecz... Więc potrzebne jest kolejne skierowanie, obejmujące oba rozpoznania – mówi. – Pal sześć, że ja mam więcej papierkowej roboty. Biedny jest pacjent, który będzie ponownie stał w kolejce do tego specjalisty. Opóźni to diagnozę i leczenie.

CZYTAJ TAKŻE

MACIEJ PIRÓG, LEKARZ, BYŁY WICEMINISTER ZDROWIA: Rząd tłumaczy, że stopniowo podnosi nakłady, bo nagły wzrost środków spowodowałby marnotrawstwo. To bzdury.

Częściej dochodzi do sytuacji, w której specjalista odsyła pacjenta do POZ w celu wykonania potrzebnych badań diagnostycznych, żeby oszczędzić własną pulę przeznaczoną na ten cel. Rodzinni czują się traktowani jak sekretarki, tym bardziej że specjaliści lubią zarzucać im braki w kompetencjach medycznych („Nie daj sobie nigdy wycinać żadnych znamion w POZ” – słyszę w gabinecie dermatologa; inna sprawa, że lekarz rodzinny zajmowałby się tzw. małą chirurgią wyłącznie dla własnej satysfakcji, bo NFZ by do tego nie dokładał).

Z nielogicznego systemu wynikają racjonalne z punktu widzenia finansowego zachowania lekarzy. A że nie ma to sensu medycznego – cóż poradzić. System skonstruowano nie z myślą o pacjencie, ale o rozliczeniach płatnika, czyli NFZ. A NFZ nie widzi pacjenta, tylko kolejne świadczenia.

System kształtuje też postawy pacjentów. Lekarze półżartem dzielą tych roszczeniowych na „bomisie” i „jatylki”: ci pierwsi posługują się argumentacją „bo mi się należy”, drudzy próbują się wbić w kolejkę mówiąc: „ja tylko po skierowanie”.

Pani Emilia dostaje od lekarza rodzinnego skierowanie do gastroenterologa. Ale ma dość kolejek. Idzie prywatnie: czeka tydzień zamiast trzech miesięcy. Specjalista wysyła ją na tomografię i przepisuje leki. Ale okazują się nietrafione, trzeba je zmieniać. To zwielokrotnia liczbę wizyt – płatnych, bo jesteśmy tu poza systemem NFZ – i drenuje oszczędności pani Emilii.

Mało tego: specjalista nie podpisał z Funduszem umowy na wypisywanie recept refundowanych, może je wystawiać jedynie na 100 proc. Pani Emilia chodzi więc do POZ – czekając oczywiście w kolejkach – by je „przepisywać”.

Na tomograf nie mogę

Postulowano już wiele reform mających zachęcić POZ do zatrzymywania i prowadzenia pacjentów. Np. nagradzać wyższą stawką za realizację wyznaczanych przez NFZ czy resort zdrowia celów zdrowotnych. Służy też temu wspomniane zwiększanie stawki kapitacyjnej za prowadzenie niektórych grup pacjentów (np. z cukrzycą czy starszych niż 40 lat). Z kolei ograniczeniom kolejek służyłoby współpłacenie pacjentów, np. w wymiarze 5 zł za wizytę w POZ. Według części ekspertów ograniczyłoby to liczbę ludzi przychodzących do poradni raczej ze względów społecznych niż medycznych: by się spotkać i porozmawiać. Inni wskazują, że to uderzenie w konstytucyjną zasadę równości w dostępie do leczenia, a rykoszetem dostaliby głównie ludzie starsi. Żadna władza nie odważy się tu eksperymentować.

Problem leży też w ograniczeniu lekarzom rodzinnym zakresu badań, na które mogą skierować. Co stoi za tym posunięciem?

– Kiedy wprowadzano POZ-y, lekarze rodzinni zrzeszeni w Porozumieniu Zielonogórskim uznali, że państwo przeznaczyło niedostateczne środki na ten segment. Wobec tego starali się ograniczyć liczbę obowiązków – tłumaczy Maciej Biardzki. – W rezultacie nie mogę skierować pacjenta np. na tomograf, wysyłam go do specjalisty i dopiero on może wypisać to skierowanie. Pacjent stoi w dwóch kolejkach, a przecież chodzi o badania, które powinny być wykonane szybko. Potem trzeba czekać jeszcze na opis, bo brakuje radiologów.

Dziś szef przychodni ustala lekarzom limity na badania i konsultacje, a jeśli go przekroczą, pomniejszone zostanie ich wynagrodzenie.

– Tymczasem pule pieniędzy na wynagrodzenia lekarzy i na badania diagnostyczne czy konsultacje specjalistyczne powinny być oddzielone. Gabinety nie powinny zwiększać swojego przychodu ze środków przeznaczonych na diagnostykę – uważa Maciej Biardzki. I wskazuje rozwiązanie znane choćby z Wielkiej Brytanii, gdzie general practicioner, czyli tamtejszy lekarz rodzinny, dysponuje wydzielonym budżetem na konsultacje specjalistyczne i badania diagnostyczne. To pieniądze znaczone, których nie da się oszczędzić.

– Taki system ogranicza, wbrew obawom NFZ, wykonywanie badań nieuzasadnionych, a więc sprzyja skracaniu kolejek – mówi Biardzki.

Oddział nie tylko ratunkowy

Rodzinni konsekwentnie od lat walczą o zwiększanie finansowania swoich gabinetów – i poszerzanie zakresu badań, na jakie mogą kierować. Jeszcze kilka lat temu nie mogli wypisywać skierowań na spirometrię, co uniemożliwiało im prowadzenie pacjentów z astmą. Dzisiaj nie mogą skierować m.in. na echo serca, serologię czy na stwierdzenie obecności wirusa HIV.

– Ostatnio przyszła do mnie 80-letnia kobieta, która całą poprzednią noc spędziła w kościele na adoracji, klęcząc – mówi lekarka POZ. – Bardzo bolała ją noga. Wszystko wskazywało na zakrzepicę, tylko że nie mogłam jej skierować na USG naczyń. Mogłam jej bez tego przepisać heparynę, ale po pierwsze, wcześniej powinnam oznaczyć kreatyninę (wynik byłby dopiero za dwa dni), a po drugie nie jest jasne, czy gdybym wypisała bez badania receptę refundowaną, NFZ by jej nie podważył. Pewnie wybroniłabym się, ale wolałam wysłać pacjentkę na Szpitalny Oddział Ratunkowy. Tak jest prościej.

SOR to oddział z założenia mający zapewnić szybką pomoc najbardziej potrzebującym. W polskiej zakolejkowanej rzeczywistości stał się wentylem bezpieczeństwa. Często: jedyną możliwością wykonania w rozsądnym terminie badań diagnostycznych. Lekarze z SOR-u uważają często, że rodzinni zapychają im poczekalnie pacjentami, którzy nie są, medycznie rzecz ujmując, w „stanach nagłych”, nie wymagają ratunku.

– To nie takie proste – tłumaczy lekarka POZ. – Dla mojej 80-latki nawet kilkudniowe chodzenie po specjalistach i brak szybkiego rozpoczęcia leczenia oznaczałoby ryzyko zatorowości płucnej. To wcale nie jest tak, że mrugamy do pacjenta i przedstawiamy sprytny sposób ominięcia kolejek. Dajemy mu na SOR skierowanie, w którym wyjaśniamy, dlaczego jego stan oceniamy jako zagrożenie życia. Ja często dodaję od siebie, dlaczego proszę o jakieś badanie, np. „pacjent z dysfunkcją chodu, samotny, ma trudności w zrozumieniu zaleceń. Proszę o wykluczenie zatorowości płucnej”. Decydujemy się na to, jeśli zwykła droga zajęłaby wiele tygodni, a pacjent wymaga szybkiej diagnozy.

Podróż bez końca

Panią Emilię zostawiamy przed drzwiami gastroenterologa pracującego na NFZ: po kilku miesiącach doczekała się wizyty. Prywatnie płaciła za każdym razem 180 zł: to nie na kieszeń osoby pracującej w budżetówce. Za chwilę będzie musiała prezentować specjaliście stos dokumentacji medycznej i relacjonować cały dotychczasowy przebieg diagnozowania i leczenia.

Co potem? Być może lekarz będzie walczył o włączenie pani Emilii do programu lekowego (najdroższe terapie są refundowane tylko w takich ramach).

Kryteria kwalifikacji do programów są bardzo restrykcyjne: eksperci wskazują na takie absurdy jak „niewystarczająco poważna postać choroby”. Jeśli leczenie farmakologiczne nie przyniesie skutków, być może pani Emilia będzie musiała się zoperować.

Jej gehenna z systemem będzie trwała do końca życia: nawet po udanym leczeniu powinna już zawsze pozostawać pod opieką gastroenterologa.

Daj Boże, by na NFZ. ©℗

CZYTAJ TAKŻE

EDYTORIAL KS. ADAMA BONIECKIEGO: Od wicedyrektor jednego z dużych szpitali usłyszałem niedawno: „Kiedy zapoznałam się z sytuacją, zrozumiałam, że stoję na mostku kapitańskim »Titanica«”.

POLSKA TO CHORY KRAJ

Pod takim hasłem od września 2019 r. Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie wspólnie z samorządami farmaceutów, diagnostów laboratoryjnych, fizjoterapeutów i pielęgniarek, a także środowisk pacjentów – prowadzi akcję wzywającą do reform systemu. „Każdego roku nowotwory są przyczyną śmierci około 100 tys. Polaków, a dostęp do leczenia raka jest na jednym z najniższych poziomów w Unii Europejskiej. Średni czas oczekiwania na wizytę u endokrynologa wynosi 24 miesiące, w kolejce do kardiologa dziecięcego czekamy 12 miesięcy. Na 1000 mieszkańców Polski przypada średnio 2,4 lekarza – to najmniej w całej UE, gdzie średnia wynosi 3,8” – czytamy w opublikowanym manifeście (można go poprzeć na stronie ­polskatochorykraj.pl).

Manifest wymienia sześć kroków koniecznych do poprawy sytuacji pacjentów:

1) Osiągnięcie minimalnych publicznych nakładów na system ochrony zdrowia nie mniejszych niż 6,8% PKB do końca roku 2021 oraz 9% PKB do końca 2030 r. (w tym roku środki publiczne wydane na ochronę zdrowia przekraczają 100 mld zł);

2) Stworzenie wspólnego Ministerstwa Zdrowia i Polityki Społecznej;

3) Podjęcie działań prowadzących do osiągnięcia średnich wskaźników długości i jakości życia oraz wyleczalności z powodu chorób nowotworowych i sercowo-naczyniowych co najmniej na poziomie średniej Unii Europejskiej nie później niż do 2024 r. („nie godzimy się na fakt, że za zachodnią granicą tę samą chorobę można wyleczyć, a u nas jest się skazanym na śmierć”);

4) Wprowadzenie maksymalnego czasu oczekiwania na pomoc lekarską lub badanie medyczne, określonego przez naukowców i lekarzy zajmujących się konkretnym zagadnieniem zdrowotnym;

5) Zabezpieczenie miejsc opieki długoterminowej i geriatrii poprzez osiągnięcie średnich wskaźników UE do 2024 r.;

6) Znacznie wyższy standard profilaktyki dziecięcej, bo „dziś leczymy zbyt wiele chorób, którym można było ­zapobiec”.

OPIEKA KOORDYNOWANA

Odwrotnością systemu „poszatkowanego” jest opieka koordynowana, czyli płacenie nie za poszczególne świadczenia, tylko za cały proces opieki nad pacjentem – od diagnozy, przez leczenie po rehabilitację. Świadczeniodawcy w takim systemie łączą się w konsorcja obejmujące opiekę POZ i specjalistyczną, a w niektórych przypadkach także szpitalną. Opieka koordynowana redukuje zbędne świadczenia i skraca kolejki; minusem jest to, że pacjent na ogół nie ma możliwości wyboru specjalisty czy szpitala, ale idzie do tego, z którym współpracuje lekarz POZ (tutaj: realny koordynator leczenia). W Polsce od 2017 r. funkcjonuje program rocznej opieki koordynowanej nad pacjentem po zawale; uczestniczy w nim 57 placówek. Lekarze, którzy przekonywali decydentów do jego wdrożenia, argumentowali, że pacjenci po zawale mają utrudniony dostęp do porad kardiologicznych i rehabilitacji: np. tylko co drugi pacjent w ciągu roku po wyjściu ze szpitala był konsultowany przez kardiologa. Częściowe statystyki dowodzą, że ryzyko zgonu u pacjentów objętych programem jest o ponad 30 proc. mniejsze niż u do pacjentów spoza niego.

UBEZPIECZENIA DODATKOWE

Ich wprowadzenie to jedna z propozycji naprawy systemu i zmniejszenia kolejek. Problem stanowi tu zawartość koszyka świadczeń gwarantowanych, a więc opłacanych ze składki zdrowotnej; w Polsce zawiera on praktycznie wszystkie wykonywane świadczenia (a postulat jego ograniczenia oznacza polityczne samobójstwo). Nie ma więc przestrzeni dla ubezpieczeń dodatkowych. Konstytucyjna zasada równości w dostępie do opieki zdrowotnej nie pozwala natomiast oferować polis od czekania w kolejce po świadczenie „koszykowe”. Pewnym wyjściem są tzw. ubezpieczenia suplementarne, dotyczące świadczeń powyżej standardu świadczeń „koszykowych” (np. operacja laparoskopowa zamiast klasycznego cięcia). Problem w tym, że polski koszyk opisu takich standardów nie zawiera.