Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →
MICHAŁ KUŹMIŃSKI: Pandemia dotknęła nie tylko tych, którzy zachorowali na COVID-19.
DOMINIKA DUDEK: Obserwujemy dwa zjawiska, które wpływają na nasz stan psychiczny. Jednym jest sama pandemia i to, co przyniosła. Świat się zatrzymuje – zupełnie od nas niezależnie i, jak początkowo mogłoby się wydawać, błahe wydarzenie powoduje, że trafiamy do rzeczywistości jak z filmu katastroficznego. Musimy zmierzyć się z zagrożeniem, na które nie mieliśmy żadnego wpływu, i z niepewnością, co będzie dalej. W ślad za tym pojawia się mnóstwo negatywnych emocji. Drugie zjawisko to samo zachorowanie na COVID-19 oraz psychiatryczne konsekwencje przejścia tej choroby.
Zacznijmy od pierwszego. Co robił nam lockdown?
Na wiosnę ubiegłego roku czuliśmy grozę. Wszystko wydawało się nierealne, jak puszczany wtedy kilka razy film „Epidemia strachu”. Gdy przekładaliśmy konferencje i wyjazdy, myśleliśmy, że to góra na trzy miesiące, że w czerwcu się uspokoi, a na jesień będzie po wszystkim. A tu się okazało, że wciąż nie wiadomo, jak się to skończy i jak nasz świat będzie wyglądał po pandemii. Pojawił się przewlekły stres.
Reakcja stresowa w swojej ostrej postaci jest naszym sojusznikiem – pozwala na podjęcie walki lub ucieczki. Uruchamia się hormonalna oś stresu: podwzgórze–przysadka–nadnercza, dochodzi do wyrzutu kortykosterydów, następuje ogromna mobilizacja organizmu. Ale przystosowawczość tej reakcji opiera się na tym, że gdy zagrożenie mija, następuje zwrotne hamowanie osi stresu i reakcja ulega samowygaszaniu. Natomiast w sytuacji niepewności, niemożności podjęcia walki lub ucieczki przed niewidzialnym, podstępnym wrogiem reakcja stresowa trwa przewlekle. Takie „zatrucie” hormonami stresu jest podłożem zaburzeń nerwicowych, wiele teorii wskazuje też, że jest jednym z mechanizmów prowadzących do depresji.
To biologiczne podłoże stresu odzwierciedla problemy, z którymi ludzie musieli się borykać w sensie psychopatologicznym.
Do wszystkiego, o czym mówiłam, doszło jeszcze nieustanne bombardowanie złymi wiadomościami, ludzie wręcz obsesyjnie sprawdzali, ile jest zachorowań, ile osób zmarło w ich regionie. A wkrótce później pojawiły się także utrata i żałoba, bo w miarę kolejnych fal coraz więcej osób traciło kogoś ze swojego otoczenia. Efektem były reakcje lękowe i depresyjno-lękowe zaburzenia adaptacyjne, w dłuższej zaś perspektywie także różne objawy z kręgu zespołu stresu pourazowego.
Jak sytuacja wygląda z perspektywy psychiatry?
U moich pacjentów zaobserwowałam, że całkiem nieźle radzili sobie ci, którzy już wcześniej chorowali, bo byli przyzwyczajeni do izolacji. Choć, oczywiście, miała ona dla nich efekt antyterapeutyczny – pacjentów staramy się przecież integrować z innymi. Zanim zorganizowaliśmy się do pracy w warunkach pandemii, nie działały oddziały dzienne, warsztaty terapii zajęciowej i inne formy rehabilitacji pacjentów. Konsekwencje widzimy teraz. W tym roku pojawiły się już publikacje pokazujące, jak bardzo u pacjentów ze schizofrenią nasiliły się apatia, wycofanie, niezdolność do odczuwania przyjemności. Ale gdy chodzi o subiektywne odczucia tych pacjentów, znosili to wszystko nader nieźle.
Natomiast negatywnych emocji doświadczały osoby do tamtego momentu funkcjonujące bardzo dobrze. Pandemia uruchamiała u nich negatywne schematy poznawcze. Jedna z moich pacjentek, bizneswoman, choć nigdy wcześniej nie chorowała, doznała bardzo silnych stanów lękowych. Okazało się, iż była wychowywana przez neurotyczną, lękową matkę i od dzieciństwa wpajano jej, że świat nie jest bezpiecznym miejscem, że w każdej chwili wszystko może legnąć w gruzach. Pandemia stała się dla niej spełnieniem przepowiedni. Dopóki wszystko było okej i ta kobieta pracowała, odnosząc sukcesy, nie miała żadnych objawów.
Podobnie było z osobami, które dobrze funkcjonowały w rodzinach, ale gdy nagle musiały zostać w domu, zaczęły się konflikty, dochodziło wręcz do agresji i przemocy – nawet ludzie, którzy się kochają, gdy przyszło im siedzieć razem 24 godziny na dobę, odkrywali często, że nie mogą się znieść. Tak długo, gdy chodzili do pracy i szkoły, a widywali się na chwilę wieczorem, problemy, nawet jeśli były, to się nie ujawniały, bo uciekano od nich w inne zajęcia. Dopiero w pandemii trzeba było z nimi stanąć twarzą w twarz. Widziałam też bardzo dużo dramatycznych stanów lękowych u osób starszych...
...którym wszyscy powtarzaliśmy, że są najbardziej zagrożone.
U nich zauważyłam bardzo szybko postępujący proces starzenia się. Bo dla sprawności psychicznej starszej osoby najlepiej jest, gdy prowadzi życie towarzyskie, ma zainteresowania i zajęcia. A tu nagle przyszło zamknięcie, i to jeszcze w sytuacji zagrożenia. Pamiętam pacjentkę, która nie była nawet w stanie wpuścić do domu wnuka przynoszącego jej zakupy, musiał je zostawiać pod drzwiami i odejść – a ona cała się trzęsła ze strachu. Zachowania, które same w sobie były racjonalne, też napędzały lęk, a wraz z nim bezsenność i objawy somatyzacyjne. Za tym zaś idzie zapotrzebowanie na leki uspokajające i nasenne, co w dalszej perspektywie wiąże się z ryzykiem uzależnienia, a u starszych osób nie wpływa dobrze na funkcje poznawcze. U osób z początkiem otępienia psychiatrzy obserwowali podczas pandemii bardzo dużą progresję tego stanu.
Drugie zjawisko wpływające na stan psychiczny dotyczy tych, którzy przeszli covid. Rozróżniła Pani tu efekty choroby i efekty chorowania.
Mamy tu sytuację złożoną – wpływ czynników psychologicznych i biologicznych.
Zaczynając od psychologicznych: nawet przy lekkim przebiegu, w świadomości chorującego covid jest czymś innym niż grypa. Chory wypadał ze świata, stawał się „zakaźny”, „covidowy”, niemal „trędowaty”. W pierwszej fali okresy kwarantanny były absurdalnie długie – wymagano dwóch ujemnych testów wymazowych, a u niektórych, choć sami już nie zarażają, resztki materiału genetycznego wirusa potrafią się utrzymywać przez wiele tygodni. Znam więc osoby, które przez 2–3 miesiące były uwięzione w domu, z całym tym odium i lękiem, że mogą kogoś zakazić.
Chorzy słuchali też o przypadkach gwałtownych pogorszeń, i to w kontekście zapaści systemu opieki zdrowotnej. O ludziach wożonych karetką z miejsca na miejsce przez kilkanaście godzin, o tym, że nie można się dostać do szpitala. Więc nawet ktoś, kto chorował lekko, miał prawo się bać.
Ci zaś, którzy przechodzili covid ciężko i trafiali do szpitala, znajdowali się w środowisku, które już samo w sobie jest dla przeciętnego człowieka mało przyjazne – a w pandemii nabrało jeszcze dodatkowo groźnych cech: izolacja, brak odwiedzin, kontaktu z rodziną i w ogóle z ludźmi, zamiast których widziało się postacie w skafandrach. Bywało, że ktoś na łóżku obok się pogarszał, trafiał pod respirator, umierał. Po czymś takim pacjenci mają prawo przeżywać objawy związane z zespołem stresu pourazowego.
Czyli PTSD, które kojarzy się właściwie z sytuacjami wojennymi. Jak się objawia?
Dziś pojęcie to używane jest szerzej, dotyczy nie tylko przeżyć wojennych, lecz sytuacji przekraczających normalne doświadczenie człowieka. Choć pytanie brzmi: co to znaczy „normalne doświadczenie”. Objawy PTSD widzimy u ofiar katastrof naturalnych, wypadków, napadów czy gwałtów, ale też u ofiar mobbingu. Opisuje się już także pojawianie się go w związku z pandemią – w postaci bezsenności, intruzywnych wspomnień, momentów silnego lęku związanego ze wspomnieniami z np. oddziału covidowego.
A co naszemu układowi nerwowemu robi sam wirus? Bo nie chodzi tu tylko o utratę węchu.
Wirus i powodowana przezeń choroba to też biologia – a SARS-CoV-2 okazał się wirusem neurotropowym, czyli zdolnym do pokonania bariery krew–mózg i szkodliwego oddziaływania na komórki nerwowe. Poza tym uszkadza on śródbłonek naczyniowy, również naczyń mózgowych – neurolodzy obserwowali to w postaci powikłań udarowych, ale oprócz dużych udarów uszkodzenie śródbłonka powoduje też mikroudary, które mogą skutkować różnymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, w tym pogorszeniem się funkcji poznawczych.
CZYTAJ TAKŻE
Kolejny biologiczny skutek to tzw. burza cytokinowa, czyli bardzo gwałtowna, nadmierna reakcja układu immunologicznego. Wydzielają się w niej interleukiny, związki biorące udział w procesach odpornościowych, a wśród nich też takie, których nadmiar obserwuje się także u pacjentów z depresją – jedna z teorii depresji pokazuje jej związek z rodzajem przewlekłego stanu zapalnego organizmu. Są już publikacje pokazujące, że u pacjentów, którym w burzy cytokinowej podczas covidu podawano leki hamujące interleukiny, jak np. Tocilizumab, obserwowano później mniej stanów depresyjnych niż w całej populacji.
Również samo leczenie, np. sterydami, może nieść efekty uboczne w postaci nawet powikłań psychotycznych, ale najczęściej – zaburzeń funkcji poznawczych czy stanów depresyjnych. I może najważniejsze: wirus powoduje niewydolność oddechową, a ta skutkuje niedotlenieniem. Ono zaś silnie działa też na mózg.
Według pojawiających się już dziś publikacji, mniej więcej jedna trzecia ozdrowieńców ma w dłuższej perspektywie różnego rodzaju objawy psychopatologiczne: zaburzenia funkcji poznawczych, stany lękowe, bezsenność, letarg, utrata energii i stany depresyjne – to te najczęściej opisywane.
Wśród czynników mogących prowadzić do depresji wymienia się wiele zjawisk, które przyniósł lockdown: izolację, samotność, deprywację. Pandemia pozbawiła nas też źródeł codziennych radości – przewlekły stres, utrata pracy, niepewność przyszłości. Według badań Wydziału Psychologii UW, w grudniu 2020 r. w grupie ryzyka klinicznego nasilenia objawów depresji znajdowało się 29 proc. kobiet i 24 proc. mężczyzn. Czyli pandemia silnie sprzyja rozwojowi depresji?
Widzimy to wyraźnie. U naszych pacjentów, którzy chorowali na depresję jeszcze przed pandemią, jej skutki zaczynamy obserwować właśnie teraz, bardziej niż na początku. Także dlatego, że w pandemii załamał się dostęp do opieki zdrowotnej i psychoterapii. A zdalne leczenie nie jest tu skuteczne ani wręcz możliwe. W psychiatrii internet nie zastąpi kontaktu z drugim człowiekiem.
Istnieją objawy depresji, które nie kojarzą się z nią na pierwszy rzut oka – może być ona maskowana chociażby „byciem dzielnym”, uśmiechem, czyli postawami częstymi w lockdownie, gdy trzeba się było zająć dziećmi czy choćby pielęgnować poczucie, że wszystko będzie dobrze.
A do tego dochodzi tak zwana „męska” depresja – która oczywiście nie musi się wiązać z płcią – przejawiająca się zachowaniami typu acting out, czyli niekontrolowanymi, destruktywnymi wybuchami napięcia, agresją, drażliwością, nadużywaniem alkoholu, którego wzrost spożycia też obserwujemy w pandemii, podobnie jak wzrost zachowań agresywnych i przemocy domowej.
Dały się zaobserwować jakieś przejawy depresji specyficzne dla pandemii?
Nie spotkałam się z badaniami, które by pokazywały pojawienie się innych objawów depresji niż dotąd znane. Ta specyfika tkwi gdzie indziej: depresja pojawia się w różnych rozdziałach klasyfikacji chorób – wśród chorób afektywnych, ale też wśród zaburzeń nerwicowych. I to właśnie depresji z tego drugiego rozdziału, czyli zaburzeń depresyjnych i lękowych mieszanych oraz depresyjnych zaburzeń adaptacyjnych, jest w pandemii więcej. Nie są może one bardzo głębokie, ale istotnie upośledzają jakość życia i funkcjonowania oraz powodują ogromne cierpienie.
Natomiast jako poniekąd specyficzną dla depresji w pandemii można by wskazać hipochondryzację objawów, skupienie na somatyce. Osoby pocovidowe z zaburzeniami depresyjnymi bardzo długo nie mogą się pozbierać, odczuwają zmęczenie, mgłę covidową i trudno u nich często rozeznać, ile w tym depresji, a ile owego biologicznego ogona covidowego, o którym wspominałam.
Na jakie więc objawy trzeba u siebie czy u bliskich zwrócić szczególną uwagę?
Na to, gdy złe samopoczucie utrzymuje się przez dłuższy czas, a więc nie trwa dwa dni, lecz dwa tygodnie i dłużej. Gdy istotnie wpływa na funkcjonowanie, bo zwyczajny smutek pozwala normalnie żyć – wstać, umyć się, zjeść śniadanie i iść do pracy; w stanach zaś depresyjnych wymagających interwencji funkcjonowanie nawet na tak podstawowym poziomie jest istotnie zaburzone. A także na to, gdy nie działają żadne nasze sposoby na smutek. Jednym z osiowych objawów choroby jest anhedonia, niemożność odczuwania przyjemności. Człowiek nie może sobie pomóc czymś, co go cieszy, bo nic go nie cieszy.
Trzeba też zwrócić uwagę na takie objawy, jak przewlekłe zmęczenie, brak energii czy wręcz tzw. niespecyficzny zespół chorobowy – gdy człowiek po prostu czuje się chory. Trochę tak jak przy infekcji, gdy oprócz kataru i kaszlu po prostu w trudny do zdefiniowania sposób coś nam jest.
Przychodzi też depresyjny styl myślenia – z niską samooceną, poczuciem winy, przekonaniem, że to, co złe, zostanie na zawsze, a będzie już tylko gorzej. I to, czego w depresji najbardziej się obawiamy: myśli samobójcze, które częściej są, niż ich nie ma. Pamiętajmy, że w nawracającej depresji 15 do 20 proc. pacjentów popełnia samobójstwo.
Mówiliśmy o PTSD. Czy skoro dotyka ono ludzi, którzy doświadczyli sytuacji ekstremalnych, to grupą szczególnego ryzyka są tu pracownicy ochrony zdrowia?
Bez wątpienia – i pokazują to już badania. Grupa ta jest szczególnie narażona na przewlekły stres, a co za tym idzie – na zaburzenia lękowe, PTSD czy zaburzenia depresyjne. Ale wzrasta w niej też spożycie alkoholu. Personel medyczny znalazł się w sytuacji bardzo trudnej. Na początku nie dość, że stanęli przed nieznanym, to brakowało środków ochrony. Często się izolowali – żeby nie narażać rodzin, a to niosło kolejny ogromny stres. Doszedł też stres związany z hejtem – tymi haniebnymi aktami ostracyzmu, gdy lekarzom i pielęgniarkom rysowano samochody, a ich dzieciom zabraniano się bawić z innymi, bo roznoszą zarazę. Bardzo trudne było wreszcie doświadczenie śmierci pacjentów i własnej bezradności. Nie było na dobrą sprawę leczenia, a pacjent, który przyjeżdżał w niezłym stanie, potrafił się gwałtownie pogorszyć i następował koniec.
Tak z depresją, jak i z PTSD nie da się sobie poradzić samemu.
Trzeba iść do specjalisty. Nie zawsze musi to być psychiatra, bardzo wzrasta zapotrzebowanie na psychoterapeutów, co obnaża kolejne słabości systemu – bo dostęp do psychoterapii jest wciąż zbyt mały. W publicznym systemie zdrowotnym na termin czeka się bardzo długo, ale i w prywatnych gabinetach ich brakuje – nie mówiąc tu o kosztach.
Więc po pandemii zapotrzebowanie na psychiatrów i psychoterapeutów będzie niepomiernie większe, a system mamy nieefektywny, niedofinansowany i zaniedbany?
Tak, choć pandemia w Polsce nałożyła się na trwającą od paru lat reformę psychiatrii, która jest dobrym kierunkiem ku nowoczesnej ochronie zdrowia psychicznego. Dramatyczny kryzys było widać zwłaszcza w psychiatrii dziecięco-młodzieżowej, a specjaliści są dziś przerażeni tym, co rok pandemii i zdalnej szkoły zrobił z dziećmi i młodzieżą.
Z dziećmi psychologiczne skutki pandemii zostaną chyba szczególnie długo?
Tak, bo przyszła w okresie ich życia, w którym powinny się jak najmocniej socjalizować. Nauczanie – pal sześć, można nadrobić, a pewne rzeczy wręcz odpuścić. Ale szkoła to przede wszystkim kontakty – z nauczycielami, rówieśnikami, wspólne sprawy, projekty, ale też wycieczki, zwiewanie z lekcji i rozrabianie. Cała szkolna społeczność jest niesamowicie ważna rozwojowo.
CZYTAJ WIĘCEJ: AKTUALIZOWANY SERWIS SPECJALNY O KORONAWIRUSIE I COVID-19 >>>
Dzieci szczególnie też dotknął kryzys rodziny, jak wspomniane już problemy małżeńskie rodziców, awantury czy wręcz przemoc. Przybyło też uzależnień, zwłaszcza od internetu – z kompulsywnym graniem czy tworzeniem sobie wirtualnej rzeczywistości i koncentrowaniem się na wymyślonym świecie.
Jak wykorzystać wakacje, żeby młodym ludziom przyniosły ulgę na dłużej?
Pomóc im wejść z powrotem w życie społeczne, w kontakty z rówieśnikami. Może dzieci mogłyby pojechać na wspólny wyjazd, kolonie, obóz. Poza tym – stymulować zainteresowania dziecka, robić z nim cokolwiek wspólnego. I rozmawiać z nim o emocjach, również tych trudnych.
Czy powrót do świata po pandemii będzie psychicznie i emocjonalnie łatwy?
Niekoniecznie – choćby dlatego, że przyzwyczailiśmy się, choć w różnym stopniu, do izolacji. Co więcej, wielu z nas pandemiczne funkcjonowanie przyniosło niespodziewane korzyści. Praca zdalna też ma swoje plusy. A teraz wszystko się znowu będzie zmieniać. Ale chyba raczej dominuje radość, że wreszcie można się przytulić na powitanie.
Niespodziewaną korzyść emocjonalną z pandemii odnieśli też np. introwertycy.
Mam pacjenta z fobią społeczną, który powiedział mi, że pandemia to najpiękniejszy czas w jego życiu, bo wreszcie ma spokój i jest mu dobrze, a jego zachowania, które dotąd uchodziły za dziwactwo, teraz stały się normą i są nagradzane.
Ważne chyba, żeby wracając do normalności myśleć nawzajem o swoich potrzebach: zarówno o tych z nas, którzy tęsknią za przytulaniem i ściskaniem się, jak i o osobach introwertycznych czy wycofanych. Pozwólmy po prostu ludziom być takimi, jakimi są, niech nowa normalność będzie normalna dla wszystkich.
To proszę o poradę – dla tych, którzy obok radości z przyjęcia drugiej dawki odczuwają jednak stres, lęki czy niepokoje.
To nie tak, że z tego typu problemami należy od razu kierować się do psychiatry czy psychoterapeuty. Najbardziej lecząca jest zawsze relacja z drugim człowiekiem, szukanie wsparcia wśród ludzi, nieunikanie rozmów z przyjaciółmi. Zawsze dobrą radą jest nieukrywanie swoich uczuć, niezgrywanie większego chojraka, niż się jest, otwartość i na siebie, i na innych.
A poza tym – choć kolejna fala pandemii na pewno nas czeka – nasz świat wraca powoli do pewnej normy, więc w granicach rozsądku trzeba do tej normy wrócić razem ze światem. Zacząć się spotykać i powoli wszystko odbudowywać. Ludzkość przechodziła przez trudne doświadczenia – a powiedzmy sobie, że pandemia jest doświadczeniem trudnym, przyniosła śmierć i dramaty – jednak nie jest doświadczeniem tak ekstremalnym jak choćby wojna.
Więc potraktujmy ją jak kolejne doświadczenie, bo one – jakkolwiek to w tym kontekście zabrzmi – zawsze wzbogacają. ©℗
PROF. DOMINIKA DUDEK jest psychiatrą, specjalizuje się m.in. w psychiatrii klinicznej i zaburzeniach depresyjnych. Kieruje Katedrą Psychiatrii i Kliniką Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum UJ, została wybrana prezeską Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego na lata 2022–2025.
