Jakby zmierzchało

ANNA GOC: Jak odróżnić smutek, który jest jednym z objawów depresji, od tego, który czujemy, gdy dzieje się coś złego w naszym życiu?

PROF. DOMINIKA DUDEK: Ten drugi jest naturalną, w wielu sytuacjach adekwatną emocją. Oznaką tego, że jesteśmy zdrowi. Zwykle znamy jego przyczynę, możemy próbować ją odwrócić, a jeśli nam się uda – smutek mija. Czasami staramy się go załagodzić – spotykamy się ze znajomymi, słuchamy muzyki, spacerujemy. W depresji podanie powodu smutku nie jest możliwe, podobnie jak poradzenie sobie z nim.

Smutek dominuje nad innymi emocjami?

Nie zawsze wysuwa się na pierwszy plan. Zdarza się, że osoby chorujące na depresję nie są postrzegane jako smutne. To, jak głęboką przeżywają rozpacz, wychodzi dopiero w trakcie rozmowy czy terapii. Smutkowi towarzyszy też anhedonia – chory nie odczuwa przyjemności, powtarza, że nic go nie cieszy.

Jeśli w takim stanie jest ktoś nam bliski, jak możemy próbować zrozumieć, co przeżywa?

Antoni Kępiński porównywał chorowanie na depresję do znalezienia się w głębokiej studni. W środku jest ciemno, zimno i ponuro. Paskudnie. Jeśli ktoś będący w studni spojrzy w górę, zobaczy skrawek nieba. Usłyszy też głosy ludzi żyjących poza studnią. Zwykle zachęcające: „chodź do nas”, „rozerwij się, będzie ci lepiej” itd. Ze studni nie ma jednak żadnego wyjścia. Dlatego głosy te są dla chorego tym bardziej bolesne.

Jak można pomóc komuś, kto mówi, że w studni – w samotności – jest mu lepiej?

To normalne, że przeżywając głęboką rozpacz, chory wycofuje się z otoczenia. Kuli się w sobie, często nawet fizycznie przyjmuje tego rodzaju pozy. I wtedy może rzeczywiście czuć chwilową ulgę. Pacjenta z depresją nie można na siłę rozweselać i ciągnąć do świata. Warto raczej mu towarzyszyć. Być z nim w przestrzeni jego ciszy, próbować współodczuwać. Nie zawsze jest to łatwe.

W takiej depresji chorzy próbują normalnie funkcjonować: chodzą do pracy, zajmują się dziećmi. Co wtedy przeżywają?

Depresja zaczyna się tak, jakby zmierzchało. Do smutku i anhedonii dochodzi jeszcze jeden objaw – męczliwość. Chorzy tracą energię, czują się wyczerpani, choć nie wiedzą, co jest powodem ich zmęczenia. Dlatego wielu zaczyna leczenie od badań ogólnych, podejrzewając np. anemię. I choć starają się pracować normalnie, obawiają się każdego nowego wyzwania. Powtarzają, że sobie z nim nie poradzą. Dochodzą kolejne objawy: kłopoty z pamięcią i koncentracją, zaburzenia apetytu. Spada libido, a chorzy w związkach mierzą się z reakcją swoich partnerów, którzy mogą czuć się odrzuceni. Charakterystyczna jest bezsenność (rzadziej – nadmierna senność). Pacjenci mówią o bólach głowy czy brzucha, świądzie skóry, krótkim oddechu czy duszności. Zdarza się, choć częściej u mężczyzn, że pojawia się rozdrażnienie. Człowiek staje się napięty, czepia się. Objawy te występują w różnych połączeniach i odmiennym nasileniu.

Depresja ma swój dobowy rytm?

Tak, najgorzej jest nad ranem. Po nieprzespanej nocy cierpienie jest najsilniejsze. Wracają lęki. Bezradność jest większa. Po jakimś czasie słabiej funkcjonujący chorzy, nie potrafiąc poradzić sobie z coraz większą liczbą codziennych obowiązków, zaczynają czuć się obciążeniem dla rodziny. W konsekwencji może pojawić się myślenie, że rodzinie byłoby lepiej, gdyby ich nie było.

Pyta Pani chorych o ich myśli samobójcze?

To jedno z obowiązkowych pytań. I nie należy się go bać – pytając, nie wywołujemy takich myśli. A dla tych chorych, którzy je mają, rozmowa na ten temat może być odciążająca. Z badań wynika, że aż 80 proc. pacjentów z depresją ma myśli samobójcze. A depresja wśród zaburzeń psychicznych jest największym zabójcą. 15 proc. osób z nawracającą depresją skutecznie popełnia samobójstwo. Prób jest znacznie więcej. Zdecydowana większość chorych, którzy popełnili samobójstwo, informowała o zamiarach w sposób bezpośredni lub pośredni: np. kupując kilka opakowań tabletek, spisując testament, porządkując swoje sprawy.

Cierpienie w depresji wywołuje też poczucie winy. Czym ono się różni od tego poczucia winy, które czujemy robiąc coś złego?

U chorujących na depresję poczucie winy jest zwykle nieadekwatne do sytuacji, z którą się wiąże. Każdy z nas czasem robi coś złego. Zdrowi ludzie potrafią z tym żyć – mają mechanizmy radzenia sobie z przewinieniem, potrafią je zracjonalizować. Wybaczają sobie i ruszają do przodu.
Słyszę czasami o zaleceniach duchownych odsyłających osoby z depresyjnym poczuciem winy do konfesjonału. Depresja jest chorobą, spowiedź nie zastąpi leczenia. Owszem, ze spotkania z mądrym duchownym chory może czerpać korzyści, ale zdarza się, że jest wzmacniany w patologicznym poczuciu winy.

Pacjenci z depresją cierpią nawet z powodu rzeczy, które zrobili wiele lat temu. Jeden z naszych pacjentów należał do ZOMO. Utrzymywał to w tajemnicy. I nagle zaczął mieć przekonanie, że wszyscy o tym wiedzą i że spotka go za to słuszna kara. Inny – cierpiący na psychotyczną depresję – budował w latach 80. dom i jednocześnie pracował w firmie budowlanej, z której podkradał materiały. Nic chwalebnego, owszem. Ale poczucie winy związane z tamtym wydarzeniem, które odezwało się po wielu latach, doprowadziło go do tego, że bał się wyjść z domu. Był przekonany, że dom zostanie mu odebrany, córkę czeka areszt, a jego samego – słuszna kara śmierci.

Jaki obraz samych siebie mają chorzy na depresję?

Mają oni skłonność do zaniżonej samooceny i samoponiżania. Wielu z nich myśli w ten sposób: ktoś na mnie spojrzał i uśmiechnął się – pewnie z litości. Wydaje im się, że niewiele potrafią, nie mają żadnych talentów, a ci, którzy są obok, są od nich lepsi. Każdy sukces traktują jak coś przypadkowego, a pozytywne sygnały płynące z otoczenia ignorują. Cytując znów Kępińskiego: w depresji jest tak, jakby ktoś zgasił światło. Przeszłość staje się pasmem negatywnych, obciążających – także poczuciem winy – wspomnień, a przyszłość czarną ścianą nie do przebicia.

Chorzy nie mają planów, marzeń?

Zwykle nie. Ale jeśli zapytani o nie potrafią jakieś wskazać, to znaczy, że nie jest tak źle. Że depresja nie jest tak głęboka.

Boją się przyszłości?

Sam lęk nie jest wymieniany na liście objawów depresyjnych, ale najczęściej depresji towarzyszy. Lęk może mieć różny charakter. Chory jest napięty, pełen obaw o to, co może wydarzyć się w przyszłości. Mówi się o lęku wolno płynącym, który się cały czas utrzymuje, faluje z różnym nasileniem.

Zdarza się, że pacjent miewa napady paniki. Zaburzenia lękowe i depresyjne wpływają na siebie, jedno może wynikać z drugiego, być powikłaniem tego pierwszego. Bywa, że pacjent cierpi zarówno na stany lękowe, jak i depresyjne, ale jedne i drugie nie są na tyle nasilone, by spełniać kryteria każdej z chorób – wtedy rozpoznajemy tzw. zaburzenia depresyjno-lękowe mieszane.

Jak przekonać chorego na depresję, że wróci do zdrowia?

Depresja odbiera nadzieję. Czasami porównuję ją do innych chorób, np. takich, na które cierpią pacjenci chorzy terminalnie. Wielu z nich do końca ma nadzieję na wyzdrowienie. Nawet wtedy, kiedy są świadomi diagnozy i stadium choroby.

Pacjenci z depresją nie przyjmują takiej perspektywy. Mają wrażenie, że tkwią w czymś niewyobrażalnie ciężkim i że nie ma wyjścia z tej sytuacji.

Także wtedy, kiedy choroba nawraca?

Tak. Jako że depresja jest chorobą nawracającą, stosowane w psychiatrii leczenie skupia się na dwóch celach: pierwszym – leczeniu danego epizodu; drugim – profilaktyce.

Miewam pacjentów, którzy mają za sobą udane próby wychodzenia z depresji. Zdarza się, że tłumaczą oni kolejny epizod depresyjny tak: wiem, dotąd za każdym razem udawało mi się wyzdrowieć, ale tym razem mam takie problemy, z których już nie wyjdę.

I co im Pani wtedy odpowiada?

Mówię, że zdaję sobie sprawę, że moje słowa teraz niewiele mogą zmienić. Mogą mi nie uwierzyć, że będzie lepiej. Ale próbuję ich nakłonić, by dali sobie szansę, a czasowi czas – być może w przyszłości uda im się na swoje problemy spojrzeć z nieco innej perspektywy.

Czy jedni są bardziej podatni na depresję od innych?

Istotne są uwarunkowania genetyczne: jeśli ktoś w rodzinie chorował na depresję, ryzyko jest większe.

Z badań na temat czynników podatności, których było wiele, wynika, że pewne cechy osobowościowe sprzyjają tej chorobie. Wśród nich wymienia się większy poziom neurotyzmu, perfekcjonizm, dysfunkcjonalne schematy poznawcze, typu: jeśli nie zrobię wszystkiego na sto procent, to znaczy, że jestem nieudacznikiem. Albo: jeśli nie jestem lubiany i szanowany przez wszystkich, to znaczy, że do niczego się nie nadaję. Czynnikiem wyzwalającym stan depresyjny może być także przewlekły stres.

Na forach internetowych nt. depresji znaczna część wpisów dotyczy reakcji rodziny na chorobę. Rozpiętość form niezrozumienia jest duża: od wmawiania chorym, że powinni wziąć się w garść, po próby namówienia ich do odstawienia leków.

W najlepszej sytuacji rodzina bywa dodatkowym terapeutą. Prof. Bogdan de Barbaro mówi nawet o trójprzymierzu terapeutycznym: po jednej stronie jest chory, jego rodzina i lekarz, po drugiej – choroba. Ale taka sytuacja niestety wciąż należy do rzadkości.

Co radziłaby Pani rodzinom chorych na depresję?

Warto spróbować rozróżnić, co jest chorobą, a co kwestią charakteru chorującego.
Chodzi o to, by rodzina z empatią potrafiła reagować na pewne zmiany stanu psychicznego pacjenta. Jeśli ktoś nagle spędza cały dzień w łóżku, choć wcześniej nie miał takiego zwyczaju, trzeba pamiętać, że to objawy choroby, a nie lenistwa.

W głębokiej depresji warto pomóc choremu pewne rzeczy odpuścić. Zwolnić go z niektórych ról. Powiedzieć: nie musisz wstawać o szóstej rano, żeby całej rodzinie zrobić śniadanie, odprowadzić dzieci do szkoły – zrobię to za ciebie. Ale jeśli zaczyna się zdrowienie, konieczne jest renegocjowanie powrotu do normalnych ról. By chorujący nie został zepchnięty na margines życia rodziny.

Nieraz słyszałam od chorego, iż dzieci przestały go szanować, a żona im w tym kibicuje mówiąc, że nie ma co zwracać uwagi na kogoś, komu się nic nie chce.

Częstą reakcją jest też bagatelizowanie choroby wypowiedziami typu: „dzisiaj wszyscy mają depresję”. Sytuację osoby z depresją można porównać do tej, w której znajduje się osoba ze złamaną nogą – czy oczekuje się od niej, że posprząta mieszkanie?

Rodziny wspierają chorych w zażywaniu leków?

Nie zawsze. Wciąż spotykam się z tym, że chory słyszy w domu: odstaw leki, uzależnisz się, będziesz po nich przymulony. Tymczasem depresja, zwłaszcza w przypadku pełnoobjawowego zespołu depresyjnego, wymaga leczenia farmakologicznego. Staram się powtarzać, kiedy tylko mogę, że od leków na depresję nie można się uzależnić, że są one bezpieczne, a odpowiednio dobrane nie dają skutków ubocznych. Nie zmieniają osobowości, nie powodują, że człowiek jest ogłupiały czy mniej aktywny.

Co można zrobić w sytuacji, kiedy nie pomagają?

Jeśli mamy do czynienia z depresją lekooporną, zaczynamy się zastanawiać, jaką rolę pełni choroba w najbliższym otoczeniu pacjenta.

Może być tak, że zwalnia go z odpowiedzialności albo jest nieświadomym narzędziem karania kogoś z rodziny. Przynosi wtórne korzyści. Pamiętam pięćdziesięciokilkuletnią pacjentkę ze zdiagnozowaną depresją, silnie związaną ze swoim mężem. Leczenie farmakologiczne nie przynosiło żadnych rezultatów. Okazało się, że mąż poznał inną kobietę, stwierdził, że nie kocha już swojej żony, i postanowił odejść. Kobieta była przerażona, zaczęła chorować. Wtedy mąż zadeklarował, że nie odejdzie, dopóki ona nie wyzdrowieje. W tej sytuacji trudno oczekiwać, że pacjentka wyjdzie z depresji, ale też nie można powiedzieć, że ją udaje. Okoliczności, w których się znalazła, trzymają ją w chorobie.

Na czym wtedy polega pomoc?

Można zaproponować dodatkowo terapię, która pokaże pacjentce jej silne strony. Jest szansa, że dzięki temu poczuje się zdolną do samodzielnego funkcjonowania osobą.

Z podobną diagnozą trafił do nas także trzydziestoletni mężczyzna, który w dzieciństwie był bity przez ojca, nieraz tak mocno, że nie mógł iść następnego dnia do szkoły. Ojciec nie pił, wymierzał kary na zimno. Skończyło się dopiero wtedy, kiedy chłopak miał już 17 lat i siłę, by się przeciwstawić. Kilka lat później zaczął nadużywać alkoholu, równolegle pojawiły się stany depresyjne. Ojciec zdawał sobie sprawę, że to, co robił, mogło doprowadzić jego syna do choroby. Okazało się, że wspólnie prowadzili firmę. I kiedy syn zachorował, ojciec musiał przejąć wszystkie obowiązki. Gdyby syn wyzdrowiał, byłoby to równoznaczne z wypuszczeniem ojca z więzienia związanego z poczuciem winy i z tym, że starzejący się ojciec musiał przejąć obowiązki syna.

Można odpowiedzieć na pytanie, jak długo trwa leczenie depresji?

Po rozpoznaniu lekarz dobiera leki, które zaczynają działać po mniej więcej dwóch tygodniach.
Po miesiącu pacjent powinien czuć się już dobrze, a po kolejnych dwóch, trzech – wracać do normy. Jeśli to pierwszy epizod depresyjny, leczenie powinno być kontynuowane jeszcze co najmniej przez pół roku. Jeśli był głębszy, bardziej skomplikowany – do roku.

Gdy mamy do czynienia z depresją nawracającą, stosujemy leki przez długi czas, nawet przez kilka lat. W łagodnym epizodzie depresyjnym najlepsza jest terapia poznawczo-behawioralna. Mówi się, że obejmuje zwykle około dwudziestu spotkań. Jeśli pacjent ma dodatkowo problemy osobowościowe, także w relacjach, zaleca się terapię psychodynamiczną, która trwa dłużej. Ważne jest, by jasno powiedzieć: depresja jest uleczalna. ©℗

PROF. DOMINIKA DUDEK jest psychiatrą, kieruje Zakładem Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Autorka kilkuset prac naukowych, redaktor naczelna czasopisma „Psychiatria Polska”, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.