Antydepresanty i wyciąganie z głębokiego dołka

MAREK KĘSKRAWIEC: Właśnie wysłuchałem dyskusji specjalistów z Uniwersytetu Jagiellońskiego. Podawali analizy, wedle których różnica między skutecznością placebo i leków antydepresyjnych podnoszących poziom serotoniny jest nieznaczna. I klinicznie nieistotna.

DOMINIKA DUDEK: Z kolei z badań, które są mnie znane, wynika, że placebo działa korzystnie u ok. 30-33 proc. pacjentów, natomiast przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych poziom ten wzrasta do ok. 60 proc. Według innej dużej metaanalizy skuteczność leków wyraźnie góruje nad skutecznością placebo, ale w przypadku głębszej depresji. To ciężka choroba całego organizmu, uruchamiająca wiele biologicznych mechanizmów patologicznych, w które wpisuje się właśnie działanie leków.

Często przyczyną złego stanu psychicznego jest to, co dzieje się w życiu osobistym. Czy na to pomoże zwiększenie poziomu serotoniny w synapsach?

No właśnie. Leki nie uleczą frustracji z powodu złego szefa lub utraty pracy, nie uleczą też problemów małżeńskich albo traum związanych z rodzicami. W takich sytuacjach bardziej skuteczne będzie skierowanie na psychoterapię. Ludzie jednak chcieliby iść na skróty; wierzą, że lekarz ofiaruje im pigułkę szczęścia, od której ich życie się zmieni. To tak nie działa.

Jeśli weźmie się en masse głębokie depresje i dużo powszechniejsze lżejsze stany depresyjne, to ta różnica z placebo nie będzie wielka. Ale w epizodach dużej depresji jest inaczej. Gdy pacjent jest pobudzony, w panicznym lęku – albo odwrotnie: wygaszony, niemal w stuporze – psychoterapia może pomóc niewiele. Leki zmniejszają najcięższe objawy i umożliwiają doprowadzenie pacjenta do stanu, w którym można rozmawiać o źródłach choroby.

Antydepresanty są w stanie wyciągnąć nas z największego dołka?

Tak właśnie jest – leczą neurobiologiczne przyczyny ciężkich depresji. Choć wokół tego również trwa obecnie dyskusja. Zaczęła się po opublikowanych latem 2022 r. w „Molecular Psychiatry” brytyjskich badaniach kwestionujących teorię serotoninową, wedle której to niedobór tego neuroprzekaźnika odpowiada za depresję.

Z tych badań wynika, że można mieć wysoki poziom serotoniny w synapsach i cierpieć na depresję, albo mieć niski poziom i czuć się dobrze.

Pogląd, że poziom serotoniny bezpośrednio przekłada się na depresję i lęk – to mit. Po zażyciu leku SSRI, czyli hamującego tzw. wychwyt zwrotny serotoniny w synapsach, jej poziom wzrasta natychmiast, ale na efekt terapeutyczny trzeba czekać kilka tygodni.

Mechanizm działania jest więc bardziej skomplikowany. Jest też wiele leków antydepresyjnych opartych na innych zasadach, np. zwiększających poziom dopaminy, noradrenaliny albo działających już po drugiej stronie synapsy. Takie badania prowadził m.in. prof. Jerzy Vetulani. On sam uważał, że dobre badania to nie te, które przetrwają całe lata w niezmienionej formie, lecz takie, które otwierają drzwi do nowego myślenia.

Wspomniane brytyjskie badania zespołu prof. Joanny Moncrieff nie kończyły się konkluzją, że leki nie działają, tylko że teoria serotoninowa jest wątpliwa. Inna sprawa, że skoro wierzy w nią 85 proc. chorujących Brytyjczyków, to znaczy, że ktoś im to wmówił.

Ten mechanizm uproszczono dla łatwiejszego opisu, ale on jest bardziej skomplikowany i nie kończy się na zwiększeniu ilości serotoniny w szczelinie synaptycznej. Ten efekt idzie dalej, do jądra komórkowego, syntezy białek, poprawy neuroplastyczności, zwiększenia gęstości połączeń synaptycznych, zapobiega też ubytkom objętości hipokampu.

Co ciekawe, podobne skutki w mózgu wywołuje też psychoterapia. Już Zygmunt Freud pisał, że „terapia mówieniem” potrafi zmienić połączenia sieci neuronalnej. Jego wnioski potwierdzono po stu latach w nowoczesnych badaniach.

Czy można powiedzieć, że psychoterapia to proces porzucania krzywdzących nas schematów myślenia i nauka nowych umiejętności radzenia sobie w trudnych sytuacjach?

Są różne szkoły. Niektóre skupiają się na nieuświadomionych konfliktach wewnętrznych, często mających źródło w dzieciństwie, inne bardziej celują w to, co dzieje się „tu i teraz”.

W depresji dochodzi na pewno do zaburzeń myślenia. W latach 50. XX w. Aaron Beck opisał tzw. triadę depresyjną, na którą składają się negatywne oceny siebie, świata i przyszłości. Pod wpływem negatywnych wydarzeń różne dysfunkcjonalne przekonania mogą przejąć nad nami emocjonalną kontrolę i zmienić odbiór rzeczywistości. Na przykład gdy ktoś się do takiej osoby uśmiechnie na ulicy, ona odbierze to jako uśmiech politowania. Gdy jej dziecko dostanie jedynkę, uzna się za fatalnego rodzica. Tak tworzy się błędne koło, które trzeba przerwać. To dało podstawy dla popularnej dziś terapii poznawczo-behawioralnej, która te negatywne automatyczne myśli stara się przedstawiać pacjentowi jako nie prawdy, a jedynie hipotezy, z którymi można dyskutować, zmieniając swe zachowanie.

Stosuje Pani te metody w pracy?

Jestem przede wszystkim psychiatrą, „konowałem od tabletek”, ale pewne techniki oczywiście stosuję. Uważam, że w lżejszych przypadkach psychoterapia może być skuteczniejsza niż farmakologia. Daje nam też silniejszy oręż na wypadek kolejnych trudnych sytuacji. Natomiast w głębokich stanach sprawdzają się najlepiej obie metody. Tu trzeba zacząć od leków, które zwiększą napęd i aktywność pacjenta, zredukują najbardziej dotkliwe cierpienie. Chorego w bardzo złym stanie nie jest łatwo „ruszyć” rozmową, można mu co najwyżej towarzyszyć przy najprostszych czynnościach, o czym mówił już prof. Antoni Kępiński.

Tacy ludzie często uważają, że jeśli czegoś nie zrobią w całości i doskonale, to tak jakby nic nie zrobili, więc nie podejmują aktywności. Trzeba im pomóc w stawianiu pierwszych kroków, planowaniu aktywności, jej ocenie, wydobywaniu się ze strumienia najczarniejszych myśli. W skupieniu na rzeczywistości dookoła, a nie tkwieniu we własnym umyśle, który wciąż rani i ocenia.

Powiedziała Pani o sobie „konował od tabletek” – tak mówią o psychiatrach niektórzy terapeuci. Ci zaś słyszą w zamian, że są szamanami, którzy miesiącami grzebią w życiorysach załamanych ludzi, kiwają głowami, a przecież pacjenci potrzebują efektów za kilka tygodni, nie lat. Jest między Wami konflikt?

Mogę mówić tylko za siebie. Uważam, że to są świetnie uzupełniające się metody, najlepiej minimalizujące ryzyko nawrotów depresji i pozwalające choremu uporać się z kryzysem oraz wrócić do normalnego funkcjonowania.

Rozpoczynając rozmowę wspomniałem o placebo, czyli podaniu nieaktywnej substancji, która w nieświadomym pacjencie może wywołać efekt terapeutyczny. Czy placebo można rozumieć też jako tajemniczą siłę naszego umysłu, potrafiącą działać cuda dzięki wierze? Albo wręcz swoistą autoterapię, która podświadomie łamie negatywne schematy myślowe?

To ciekawa kwestia. Wiemy, że pod wpływem traumatycznych doświadczeń może dochodzić do utraty wzroku i słuchu, nawet do paraliżu. Możliwy jest też mechanizm odwrotny: pod wpływem silnej wiary czasem uruchamiają się nadzwyczajne siły odpornościowe, które pozwalają ciężko chorym na raka pacjentom żyć o wiele dłużej, niż podejrzewaliby lekarze. A ktoś, kto się poddaje, umiera szybko.

Prof. Sławomir Czachowski, kierownik Katedry Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii UMK w Toruniu, opowiadał mi o badaniach, które prowadził z zespołem w Holandii. Wynikało z nich, że nawet 30 proc. chorób ma podłoże psychiczne, a wielu pacjentów jest źle diagnozowanych, przepisuje się im niepotrzebne leki.

Tu mówimy o dwóch rzeczach: chorobach psychosomatycznych, o podłożu biologicznym, których objawy są silnie zaostrzane przez stres, np. astmie, chorobie niedokrwiennej serca i wrzodach żołądka. Znane są też badania ludzi po zawale, z których wynikało, że w przypadku tych cierpiących na depresję istniało znacznie wyższe ryzyko kolejnego incydentu kardiologicznego i zgonu. Bo depresja to uruchomienie przewlekłego stanu zapalnego, wyrzut hormonów stresu, niszczących nie tylko psychiczną odporność.

Druga kwestia to zaburzenia psychogenne, jak nerwice, w których występują objawy fizyczne. Lęk napadowy objawia się nagłym kołataniem serca, bólem narządów, potliwością, uciskiem w klatce lub w żołądku, dusznościami, biegunkami. Pacjent jedzie na SOR, odwiedza kardiologów, pulmonologów, gastrologów, co tylko odsuwa rozpoczęcie właściwego leczenia.

Przy antydepresantach musimy też pamiętać o skutkach ubocznych tego leczenia. Często poważnych.

Kiedyś stosowaliśmy tzw. leki trójpierścieniowe, które miały mocny efekt antydepresyjny, ale dawały uciążliwe objawy uboczne, a przy przedawkowaniu działały bardzo źle na serce. Nowoczesne leki są znacznie bezpieczniejsze. Mają też szerszy zakres zastosowania, sprawdzają się przy nerwicy lękowej, natręctwach. Działają też szybciej niż psychoterapia, która często wymaga wielu miesięcy spotkań, dużego zaangażowania pacjenta i terapeuty.

Ideałem jest łączenie obu metod, ale np. w mniejszych miejscowościach brakuje psychoterapeutów, ludzie zarabiają mniej, wielu nie stać na wizyty i dojazdy.

Wróćmy do efektów ubocznych. Ludzie przyjmujący długo antydepresanty skarżą się często, iż leki wyciągnęły ich z najgorszych stanów, ale jednocześnie obcięły marginesy emocjonalne. Ani nic ich specjalnie nie martwi, ani nie uszczęśliwia i nie wywołuje entuzjazmu. Jakby życie straciło smak.

To zależy, o jakich lekach mówimy. Najpopularniejsze SSRI działające na serotoninę mogą powodować anhedonię polekową. Pacjenci funkcjonują normalnie, ale świat im poszarzał, nie czują przyjemności. Najnowsze preparaty oparte są na innych mechanizmach, działają na inne receptory pre- i postsynaptyczne. Upraszczając: mamy kuleczki neuroprzekaźnika, które po obu stronach synapsy trafiają jak klucze w różne „zamki”, otwierają jednak nie tylko drzwi prowadzące do leczenia depresji, ale też do objawów niepożądanych. Pojawiają się nudności, biegunki, tyle że one z czasem mijają. Najnowsze leki są bardziej selektywne, jedne receptory aktywują, inne blokują, więc dają mniej ujemnych skutków.

Ale te złe drzwi oznaczają nie tylko nudności. Na forach ludzi zmagających się z depresją są zwierzenia w rodzaju: „co z tego, że nie mam już czarnych myśli, skoro spadło mi libido i moje małżeństwo się sypie”. Albo pacjenci skarżą się, że nagle mocno utyli i nie mogą zrzucić wagi. Przecież otyłość czy brak erekcji potrafią zdewastować kogoś, kto już i tak cierpi.

Fakt, przy niektórych lekach tak jest. Warto się jednak takimi problemami dzielić z lekarzem, a on również powinien o to pytać, gdyż dysponujemy wieloma lekami, które takich skutków nie przynoszą. Znane są też inne, po których się chudnie lub nic się z wagą nie dzieje.

Separacja w czasie pandemii, wojna w Ukrainie, kryzys gospodarczy – mocno nas naruszyły. Wiele osób zmaga się z lękiem. Z tego powodu popularne stały się preparaty przeciwlękowe, benzodiazepiny.

Na pierwsze efekty antydepresantów musimy czekać kilka tygodni, psychoterapia jest jeszcze dłuższym procesem. Tymczasem preparaty przeciwlękowe dają efekt bardzo szybko, ale są pułapką, gdyż silnie uzależniają, a to wywołuje zgubne skutki dla psychiki.

Powinny być stosowane albo przez maksymalnie cztery tygodnie, albo ­doraźnie, w razie napadów lękowych czy ostrych sytuacji kryzysowych. Czasem sam fakt posiadania przy sobie tabletki może działać na pacjenta uspokajająco. Długotrwale w leczeniu lęków i napadów paniki lepszy efekt dadzą niektóre antydepresanty o działaniu przeciwlękowym.

Kłopot w tym, że przepisywanie miesiącami leków przeciwlękowych lub równie uzależniających środków nasennych to niestety zwyczaj niejednego lekarza.

To jest poważny problem. Nie zapominajmy jednak o świadomości samych pacjentów, którzy mają ostrzeżenia wyraźnie zapisane w ulotkach. Pamiętajmy też, że wielu ludzi pije regularnie alkohol, a potencjał uzależnienia tkwi w co dziesiątym z nich. Ważne są więc świadomość i uważna obserwacja, czy nie wytwarza się w nas tolerancja i nie zaczynamy brać coraz większych dawek; czy nie odczuwamy głodu i nie „chodzimy po ścianach”, gdy na chwilę odstawimy lek. Nie wszystko da się zrobić za pacjenta.

Są ludzie, którym nie sposób pomóc?

Pamiętam pana po dziewięćdziesiątce, bardzo sprawnego umysłowo, emerytowanego sędziego, który owdowiał lata temu, a przed wizytą u mnie pochował córkę, cierpiącą na długotrwałą chorobę serca. Czy na jego depresję pomogą leki? Nie, tu może pomóc tylko drugi, bliski człowiek, którego już nie ma i nie będzie.

Już 23 proc. Polaków mieszka samotnie, w niektórych miastach ten odsetek dochodzi do 36. Wciąż daleko nam do Skandynawii, gdzie niedługo jednoosobowych gospodarstw domowych będzie już więcej niż połowa, ale czy nie obawia się Pani, że i nas czeka epidemia depresji i lęku?

Osamotnienie jest najcięższą chorobą współczesnego świata, zwłaszcza jeśli chodzi o osoby starsze. W efekcie depresja dotyka je dwukrotnie częściej niż tzw. zespoły otępienne. Jest więc ważne, by rządzący inwestowali w pomysły, które pozwolą stawić temu czoło. Chodzi o to, żeby te osoby miały dokąd pójść, z kim się spotkać, realizować pasje, być pod opieką specjalistów. Zwłaszcza że osamotnienie mocno koreluje z przebiegiem kosztownych w leczeniu chorób somatycznych.

Osobie samotnej łatwiej o stabilność psychiczną, jeśli ma znajomych lub krewnych oraz dba o to, by nie karmić się tylko własnymi myślami, ale spędzać aktywnie czas. Takie sieci społeczne lepiej potrafią tworzyć kobiety, mężczyźni częściej kończą życie w skrajnej samotności, z pilotem w ręku.

Tak często bywa. Dlatego ja odróżniam samotność od osamotnienia. Samotność czasem bywa nam potrzebna, zwłaszcza jeśli alternatywą jest toksyczny związek, czasem też pozwala lepiej przemyśleć, kim jestem i czego oczekuję od życia lub od związków, by nie powtarzać tych samych nieudanych scenariuszy z innymi ludźmi. Osamotnienie jest dużo gorsze.

Nie ma do kogo ust otworzyć, poradzić się, uzyskać pocieszenia. Najgorsze są pewnie weekendy.

Oczywiście. Sama jestem po rozwodzie, moje córki są dorosłe i wyjechały już z Krakowa, jedna za granicę. Dużo pracuję, spotykam wielu ludzi, mam przyjaciół, dobre relacje z rodzicami, dwa psy, goszczę w domu ukraińskich uchodźców – jest mi łatwiej. Ale zdaję sobie sprawę, że część moich aktywności może wynikać z lęku przed samotnością.

Znam więc ten problem i dlatego rozmawiam o tym z pacjentami, szukam wraz z nimi rozwiązań i pomysłów. Takim pomysłem może być np. zakup czy adopcja psa. Zwierzę nadaje dniom strukturę, rutynę, zapewnia korzystną dla zdrowia aktywność fizyczną, czujemy się za coś odpowiedzialni, możemy porozmawiać na spacerze z innymi właścicielami, poza tym psy mają w sobie wiele empatii. To może pomagać. ©℗

PROF. DOMINIKA DUDEK jest prezeską Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Kieruje Katedrą i Kliniką Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum UJ.