Rany po pandemii

Dorocie, 40-latce z Słupska, wszystko śmierdzi papierosami. ­COVID-19 przeszła w trzeciej, wiosennej fali. Po dwóch tygodniach ustała temperatura, bóle mięśni i wrócił jej węch. Tyle że nie takiego powrotu się spodziewała.

Sytuacja Doroty nie jest najgorsza: są pacjenci, którzy wszędzie czują zapach domestosa albo psujące się mięso. Są też tacy, którzy pewne zapachy rozpoznają nadmiernie: ich nosy wyczuliły się na gaz ziemny, dym czy benzynę. Jedną z tkanek atakowanych przez koronawirusa jest nabłonek węchowy – to dlatego aż połowa zakażonych zauważa zanik powonienia. Bywa, że węch po przechorowaniu nie wraca (nawet w 20 proc. przypadków) albo dochodzi do jego zaburzeń (w tym fantosmii – odczuwania zapachów nieistniejących).

Dorotę niepokoi też kilka innych objawów: kołatanie serca, czasem robi jej się duszno. Są popołudnia, kiedy czuje się tak zmęczona i rozkojarzona, że nie jest w stanie nawet słuchać muzyki. Łatwo zapomina terminy i nazwiska, straciła zdolność łatwego kojarzenia faktów. Badania krwi wskazały na wysoki poziom cukru. Poszła do lekarza rodzinnego, a ten stwierdził: „long covid” – długi covid.

Spustoszenia

Dr Michał Chudzik, kardiolog i internista z Łodzi, jest jednym z europejskich pionierów badań nad długim covidem. Z problemem dziwnych objawów u pacjentów spotkał się przed jesienno-zimową (drugą) falą infekcyjną. – W maju z grupą współpracowników zaczęliśmy badania nad ozdrowieńcami – wspomina. – U ­s­porej części wystąpiły zastanawiające objawy, przede wszystkim mgła mózgowa. Nigdy wcześniej nie zetknęliśmy się z czymś podobnym. Byli ogromnie zmęczeni, cierpieli na zaburzenia pamięci, orientacji, zaburzenia poznawcze, węchu i smaku, i to nawet kilkanaście tygodni po przebytej infekcji. Wielu mówiło, że COVID-19 przeszli niezbyt ciężko, a problemy zaczęły się potem.

Lekarze mówią o długim covidzie, kiedy objawy utrzymują się dłużej niż cztery tygodnie po przejściu infekcji SARS-CoV-2. Zdarza się to nawet u co trzeciego ozdrowieńca. Najczęściej chodzi o przewlekłe zmęczenie – taki problem zgłasza połowa pacjentów. Ale koronawirus potrafi dokonać spustoszenia w niemal każdym narządzie. Efekt: dysfunkcje ruchowe, oddechowe, zaburzenia funkcji centralnego układu nerwowego, krążenia, krzepnięcia, rytmu serca, duszność, bóle i zawroty głowy, bóle stawów i mięśni, problemy z pamięcią i skupieniem uwagi. Brytyjscy naukowcy z King’s College u 9 proc. ozdrowieńców zaobserwowali zmiany w płucach mogące świadczyć o zwłóknieniu. Zwrócili też uwagę na wysokie ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej. Lekarze szpitalni mówią o „wysypie” zatorowości płucnej, zawałów i udarów.

Są też tak nietypowe objawy, jak temperatura ciała znacznie niższa od normy, nawet 34-35 stopni Celsjusza. Świadczy to zapewne, jak sądzi prof. Piotr Jankowski z Instytutu Kardiologii Collegium Medicum UJ, o rozregulowaniu systemów odpowiadających za homeostazę, czyli za równowagę wszystkich procesów w organizmie. Ponadto u co trzeciego ozdrowieńca pojawiają się zaburzenia psychiczne i neurologiczne.

Polacy, zapytani niedawno przez agencję Inquiry o problemy zdrowotne, z którymi obecnie borykają się częściej niż przed pandemią, wskazywali na poczucie zmęczenia (45 proc.), brak energii do działania (42 proc.), stres (42 proc.), przygnębienie i smutek (41 proc.) oraz niepokój i strach (41 proc.).

Pandemia COVID-19 po wprowadzeniu szczepień zdaje się być pod częściową kontrolą. W Polsce akcja zwalnia: zaszczepiliśmy przynajmniej jedną dawką 40 proc. populacji i nie ma nadziei, byśmy do końca wakacji dobili choćby do 60 proc. Odporności zbiorowej jako społeczeństwo więc nie nabędziemy, niemniej koronawirus raczej już nie sparaliżuje szpitali w takim stopniu, jak przy poprzednich falach. Sam covid to tylko jedno z zagrożeń.

Długi covid to jeden z dowodów na to, że rany po pandemii będziemy lizać długo. Rzućmy okiem tylko na skutki ekonomiczno-społeczne: w 2020 r. ZUS zarejestrował prawie 650 tys. zwolnień lekarskich z powodu COVID-19 w okresie po izolacji sanitarnej (czyli chodziło o utrzymujące się objawy). 17 proc. spośród tych osób potrzebowało do 20 dni na powrót do zdrowia, 3 proc. – jeszcze dłużej. Niektórzy nie byli w stanie podjąć pracy przez kilka miesięcy.

Dziki w centrum miasta

Czym właściwie jest długi covid? – To częściowo powikłania po COVID-19, a częściowo dolegliwości, których przyczyn nie potrafimy do końca określić – przyznaje dr Chudzik. – W wynikach badań nie obserwujemy żadnych anomalii. Bo klasycznym powikłaniem jest np. nietypowe ciśnienie po zawale serca. Tutaj zachodzi natomiast coś niezrozumiałego – widzimy objawy, ale nie potrafimy wykryć ich przyczyny.

W takiej sytuacji nie można po prostu otworzyć podręcznika z danej dziedziny czy wyszukać wytycznych postępowania publikowanych przez światowe towarzystwa naukowe. Dr Chudzik: – Musimy na bieżąco obserwować, dyskutować, wymieniać doświadczenia. Są oczywiście hipotezy, skąd długi covid się bierze. Wiadomo, że po infekcjach wirusowych może wystąpić zmęczenie: opisywano takie pojedyncze przypadki po cytomegalii, zakażeniu wątroby czy po grypie. Ale to taka kazuistyka medyczna. Tymczasem tu mamy do czynienia ze zjawiskiem dotykającym nawet kilkanaście procent ozdrowieńców po chorobie epidemicznej, która sama jest masowa.

I groźna. COVID-19 jest chorobą podstępną, potrafi wzmocnić niedostrzegalne dotychczas objawy chorób współistniejących bądź zaostrzyć objawy tych, z którymi pacjent dotychczas dobrze funkcjonował. Diabetycy doświadczają dużych wahań poziomu cukru we krwi, u pacjentów z ustabilizowaną dzięki lekom przewlekłą obturacyjną chorobą płuc nasilają się duszności.

O możliwej genezie długiego covidu mówił podczas wykładu wygłoszonego w ramach „Covidowych piątków” organizowanych przez dr. Pawła Grzesiowskiego profesor immunologii Grzegorz Dworacki. Objawy wiążą się prawdopodobnie z przedłużoną reakcją zapalną. Wirus powyżej 20. dnia od zakażenia rzadko zachowuje zdolność do replikacji. Objawów nie powoduje więc patogen, ale nasz własny układ odpornościowy. Innymi słowy: koronawirusa może już w organizmie nie być, ale uruchomione przez niego stany zapalne trwają. Ogłupiony układ odpornościowy działa pełną parą, mimo że wroga dawno nie ma.

WRESZCIE MOŻNA SIĘ PRZYTULIĆ. ROZMOWA Z PROF. DOMINIKĄ DUDEK, PSYCHIATRĄ: Reakcje lękowe, zaburzenia depresyjne, objawy z kręgu zespołu stresu pourazowego – pandemia zostawiła nas z tym wszystkim. Powrót do normalności nie będzie prosty >>>

Problem bierze się prawdopodobnie stąd, że SARS-CoV-2 potrafi pokonywać barierę krew–mózg, która w większości przypadków znakomicie chroni układ nerwowy przed patogenami (stąd liczne objawy neurologiczne COVID-19). To duży problem, bo wirus trafia do miejsc, w których układ immunologiczny nie może wywołać stanów zapalnych, by nie uległy one uszkodzeniu. „Wirus potrafi się tam dostać i trwać, jak dziki w środku miasta, które wiedzą, że nikt nie będzie tam do nich strzelał” – tłumaczył obrazowo prof. Dworacki.

W rezultacie w centralnym układzie nerwowym, do którego przeciwciała nie mają wstępu, może dochodzić do procesów zaburzających normalne funkcjonowanie. Układ nieustannie odbiera sygnały o trwających w organizmie procesach zapalnych – stąd ma się brać przewlekłe zmęczenie. Organizm chce oszczędzać siły do walki z chorobą i nie pozwala na żaden inny wysiłek. Badania mające wyjaśnić szczegółowo ten mechanizm są w toku. Istnieją pewne tropy, ponieważ zespoły przewlekłego zmęczenia trwające ponad pół roku obserwowano po infekcjach wirusem grypy, eboli czy koronawirusami SARS-CoV-1 (który wywołał epidemię w 2003 r. w Azji) oraz MERS-CoV.

Spać przed 23.00

Fakt, że przyczyny długiego covidu nie są znane, nie oznacza, że lekarze są bezradni. – Szukamy analogii z innymi chorobami – tłumaczy dr Chudzik. – Mgła mózgowa przypomina tzw. łagodne zaburzenia poznawcze, które o 10-15 lat poprzedzają chorobę Alzheimera czy Parkinsona. Lecząc takich chorych, robimy wszystko, by nie rozwinął się u nich pełny zespół otępienny. W przypadku długiego covidu postępowanie jest podobne.

Co więc można zrobić? – Istotna jest kontrola ciśnienia krwi. COVID-19 u 10-20 proc. pacjentów spowodował nadciśnienie, którego wcześniej nie mieli. A nadciśnienie uszkadza małe naczynia mózgu i wzmacnia objawy neurologiczne. Po drugie – tłumaczy dr Chudzik – pilnujemy poziomu cukru we krwi. Aż 30 proc. osób, które do tej pory nie miały żadnych problemów na tym tle, nie brały leków, po infekcji ma wysoki poziom glukozy. Czyli tylko pozornie są one zdrowe, ale tak naprawdę cierpią na przewlekłe zaburzenia metaboliczne. Po trzecie, zalecamy pacjentom dużo ruchu, a także angażowanie się w życie społeczne, bo aktywność opóźnia rozwój demencji. Przesiadywanie przed komputerem działa wprost przeciwnie, jeszcze bardziej nasila zaburzenia mózgowe.

Kardiolog podkreśla, że przebieg choroby w dużym stopniu zależy od stylu życia. Prowadzi szczegółowy rejestr wszystkich swoich pacjentów. – 12 proc. spośród tych, którzy ciężko przechorowali COVID-19, pracowało w nocy, 15 proc. zasypiało po północy, a 77 proc. zgłaszało zaburzenia snu – relacjonuje lekarz. – Dla zdrowia istotny jest nie tyle czas snu, ile to, o której godzinie zasypiamy. Najlepiej się położyć przed jedenastą. Bo wtedy, w pierwszych trzech godzinach snu, w mózgu wydziela się najwięcej melatoniny, związku istotnego dla odporności. Jeżeli przegapimy to okienko, układ immunologiczny nie będzie miał jak się regenerować. Dla jakości snu fatalny jest też zwyczaj zasypiania z komórką – niebieskie światło pobudza mózg. Śpijmy więc w ciemnym pomieszczeniu, z dala od ekranów.

Każdemu z pacjentów dr Chudzik i jego zespół starają się wskazać, który element stylu życia w ich przypadku zawiódł i przyczynił się do słabej odporności. – Efektem jest ciężki przebieg ­COVID-19, a potem ryzyko wystąpienia długiego covidu – podkreśla. – Uważam, że to nawet ważniejszy czynnik niż choroby współistniejące. Osoby z nadciśnieniem czy cukrzycą, ale żyjące zdrowo, wysypiające się, ograniczające stres, o optymistycznym nastawieniu, chorują lżej. Od stylu życia zależy też, jak długo będzie trwała regeneracja.

Terapia na czterotysięczniku

U cierpiącego na objawy długiego covidu lekarze w pierwszej kolejności wykluczają powikłania, takie jak zmiany zapalne w sercu, uszkodzenie płuc czy nadciśnienie. Kolejnym etapem jest rehabilitacja. NFZ w pierwszej połowie maja opublikował wytyczne na ten temat. Wyśrubowane wskaźniki tzw. skali Barthel, służącej do oceny sprawności chorego, sprawiły jednak, że dokument de facto uniemożliwił stosowanie tej formy terapii. Spośród pięciuset pacjentów dr ­Chudzik nie mógłby wysłać na rehabilitację ani jednego.

– Poprosiliśmy ministra Adama Niedzielskiego o rozważenie korekty, kilka dni temu ogłoszono nowe zasady, uzgodnione z konsultantem krajowym fizjoterapii – mówi kardiolog. – Dzisiaj lekarz może więc kierować do ośrodków rehabilitacji stacjonarnej (pacjent trafia na 2-4 tygodnie do szpitala) i ambulatoryjnej.

– Rehabilitacja, o ile jest kompleksowa, daje bardzo dobry efekt – zauważa dr ­Chudzik. – Chodzi tu nie tylko o aktywność ruchową, ale też odpowiednią dietę i suplementację. Często niezbędne jest wsparcie psychologa. Chory z mgłą mózgową potrzebuje całego zespołu ludzi.

W przychodniach, w których pracuje dr Chudzik, stosuje się dwie nowatorskie metody. Pierwsza to naświetlanie promieniami światła niebieskiego, zwiększające wydzielanie endorfin – substancji, które wpływają na dobre samopoczucie. Jest to pomocne zwłaszcza przy tych zaburzeniach długiego covidu, które łączą się z depresją i stanami lękowymi.

Druga metoda to terapia mitochondrialna. Mitochondria, czyli struktury odpowiedzialne w komórkach za produkcję energii, mogą ulec uszkodzeniu podczas infekcji. Dr Chudzik: – COVID-19 powoduje przewlekłe niedokrwienie na poziomie bardzo małych naczyń. Niedokrwione komórki mięśniowe nie są w stanie produkować energii, a skutkiem jest poczucie nieustającego zmęczenia. Terapia pobudza mitochondria do większej produkcji energii. Mechanizm jest taki sam, jak w przypadku sportowców, którzy w ramach przyspieszonej regeneracji jadą na obóz w góry, na wysokość 3-4 tysięcy m n.p.m. Pacjent oddycha przez 40-50 minut powietrzem o niskiej zawartości tlenu. To mobilizuje mitochondria.

Wyzwanie

Wiktor, 70-latek z Podkarpacia, dwa tygodnie po ustąpieniu objawów covidu poczuł, że jego stopa drętwieje. Wkrótce nie mógł chodzić. Lekarz rodzinny wysłał go na badania, które niczego nie wykazały. Wiktor zaczął pielgrzymki do kolejnych specjalistów: kardiolog skierował go do szpitala, gdzie nie potrafiono jednak postawić diagnozy. Trafił do ortopedy – ten stwierdził porażenie nerwu strzałkowego oraz zakrzepicę. I polecił szukać naczyniowca. Podobne historie oraz perturbacje z NFZ-owskimi wytycznymi na temat rehabilitacji każą zapytać o gotowość państwa na zmierzenie się z nową, nie do końca poznaną, a masowo występującą chorobą.

– COVID-19 dotknął wiele osób, które dotychczas nie korzystały z systemu ochrony zdrowia, nie chodziły do lekarza – zauważa dr Chudzik. – Pandemia sprawiła, że nagle kilka milionów pacjentów wymaga konsultacji nie tylko lekarza rodzinnego, ale też specjalisty. A dzieje się to w systemie, który i bez tego już ledwo działał. Dlatego długi covid to ogromne wyzwanie.

Kto będzie go leczył? – Będzie się to odbywało w zwykłych, istniejących dzisiaj poradniach. Z tym że najlepiej poradzą sobie z tym zadaniem te, w których pracują lekarze różnych specjalności – wskazuje kardiolog. – Konieczna jest kompleksowa opieka nad chorym, dlatego warto, żeby w jednym miejscu była możliwość konsultacji np. lekarza rodzinnego, kardiologa i pulmonologa. Kluczowe jest dobre zorganizowanie pracy przychodni. My przyjmujemy miesięcznie imponującą liczbę pacjentów, ale zawdzięczamy to m.in. temu, że asystentki medyczne i pracownicy administracji biorą na siebie wszystkie zadania organizacyjne: kody dla NFZ, wypisywanie skierowań itp. Dzięki temu lekarze cały swój czas mogą przeznaczyć dla chorego.

Leczeniu long covid pomoże decyzja ministra o zdjęciu limitów ze świadczeń specjalistycznych. Od lipca każdy lekarz specjalista pracujący na NFZ będzie mógł przyjąć wszystkich, którzy się do niego zgłoszą.

Szlachetne zdrowie

Tak psychiatrzy, jak i lekarze „od ciała” mówią zgodnie, że pandemia dotknęła nas bez względu na to, czy uchroniliśmy się przed koronawirusem. Dr Chudzik: – Mam pacjentów, którzy mówią: nie przechodziłem infekcji, ale czuję się wyczerpany. To kwestia lockdownów, utrudnień w życiu codziennym, braku zwyczajnych kontaktów z ludźmi. Nie znam poza tym osoby, która nie straciłaby przez ostatnie półtora roku kogoś bliskiego. A taka śmierć powoduje poważną traumę. Wielu też żyje z poczuciem winy, że przywlekli wirusa do domu, a w rezultacie ktoś bliski zmarł. To są poważne problemy o długotrwałych skutkach.

– Jeśli można powiedzieć, że coś zawdzięczamy pandemii, to że zaczęliśmy bardziej dbać o zdrowie – obserwuje kardiolog. – Mamy świadomość, jak jest ważne i jak łatwo je stracić. ©℗