Terapia nie w punkt

Lista, jak na razie, nie ma końca. Już teraz jest na tyle długa, że pani Maria bez wstydu mogłaby przyznać, iż nie pamięta wszystkich punktów. Zapytana, wylicza jednak od razu przynajmniej niektóre: „decyzje podejmuje sama, nie ja za nią”; „nie mówię »jesteś zła«, tylko »widzę, że coś złego się u ciebie dzieje«”; „uczymy się relaksu, pomysły Olgi”.

Po każdym spotkaniu z terapeutką dochodzą nowe zapiski. Dziś ma czas, żeby notować w trakcie wizyty, ale półtora roku temu mówiła tylko ona. „Mama jest twoim adwokatem?” – pytała wtedy Olgę terapeutka. Dziesięciolatka przytakiwała.

Olga kilka dni temu po wyjściu z kolejnego spotkania powiedziała mamie: „Wiesz, już nie jesteśmy czarnymi workami na śmieci, do których można wrzucać wszystko. Zarządziłyśmy segregację i pewnych rzeczy nie będziemy już przyjmować”.
 

Popychamy, namawiamy
Listy, w których Olga pisała o swojej śmierci, pani Maria znalazła półtora roku temu. „Nie muszę istnieć” – przeczytała w jednym. Przeczuwała, że z córką dzieje się coś złego: mówiła mniej niż zwykle; kładła się do łóżka wcześniej, choć, jak się później okazało, nie zasypiała; w nocy się moczyła. Coraz częściej się kłóciły. – O nic – mówi pani Maria. – Powtarzała np. w kółko to samo pytanie. Ja odpowiadałam, a ona znowu je zadawała. Kiedy ja zaczynałam się złościć, ona się wyciszała.

Niepokojące sygnały zaczęły docierać też ze szkoły: „podarła zeszyty”, „zniszczyła książki”, „krzyczała”, „uciekła z lekcji” – informowała wychowawczyni. O tym, co działo się między koleżankami z klasy, pani Maria dowiedziała się podczas terapii.

Dziewczyn było zaledwie kilka. Wystarczyło. Łączyło je to, że nie lubiły Olgi. I że miały swoje zasady: jeśli coś mówi, udajemy, że jej nie ma; kiedy się odwraca, zrzucamy coś z jej ławki; gdy podchodzi, popychamy. A także: namawiamy innych, by też byli przeciwko niej.

Olga nie chciała iść na terapię sama: „Nie chcę komuś obcemu opowiadać o sobie”. Poszły razem. Pani Maria: – Dziś nie mówię „opamiętaj się”, „stań na nogi”, „weź się w garść”, tylko „wiem, że to, co cię spotkało, jest przykre, ale jak myślisz, co możemy zrobić?”. To uratowało moje dziecko.
 

Forma nieopłacalna
Podobnych sytuacji – gdy terapia rodzinna mogłaby być skutecznym rozwiązaniem poważnych problemów – są w Polsce tysiące. Jest jednak kłopot. Za każdą dwuosobową sesję – taką jak te Olgi i jej mamy – szpital otrzymuje z systemu opieki zdrowotnej 8 punktów. Gdyby Olga przyszła sama, dostałby punktów 14. A każdy punkt to 9 złotych.
Dlaczego tak się dzieje? Wycena sesji psychoterapii rodzinnej zależy od liczby jej uczestników. Za każdego instytucja dostaje cztery punkty.

– W naszej klinice 30 proc. terapii rodzinnych to przypadki, kiedy zgłasza się rodzic z dzieckiem. Nawet jeśli w spotkaniu biorą udział oboje rodziców, szpital i tak dostaje 12 punktów, czyli o dwa mniej niż za terapię indywidualną dziecka. Terapia rodzinna staje się nieopłacalna – mówi dr Maciej Pilecki, kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Collegium Medicum UJ.

Bywa jednak, że praca z jedną osobą przynosi mniejsze efekty niż z całą rodziną – ta druga umożliwia bowiem zrozumienie relacji i powiązań między bliskimi. O zmianę zasad punktacji od trzech lat apelują terapeuci, interweniował także rzecznik praw pacjenta. Bezskutecznie. – Dzięki terapii rodzinnej możemy nie tylko rozpoznać kontekst rodzinny, lecz także uczyć rodziców, jak mogą wspierać dziecko w leczeniu – mówi prof. Barbara Józefik, była przewodnicząca Sekcji Naukowej Terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. – Praca z rodziną ma sens niezależnie od tego, czy trudności pojawiają się w jej funkcjonowaniu, czy w tzw. środowisku zewnętrznym dziecka.

Terapia rodzinna, powtarzają psychologowie i psychiatrzy, pomaga też w innych sytuacjach: kłopotach w życiu rodzinnym po rozwodzie rodziców, radzeniu sobie z adopcją, patologiami i przemocą domową, molestowaniem seksualnym, problemami z odżywianiem dzieci czy próbami samobójczymi.

W przeprowadzonym przez CBOS badaniu „Zdrowie psychiczne Polaków” (wyniki opublikowano pod koniec 2012 r.) aż 46 proc. ankietowanych wskazało na kryzys rodziny jako główny czynnik szkodliwy dla zdrowia psychicznego. Większą od niego szkodliwość mają, zdaniem badanych, jedynie bezrobocie (65 proc.) oraz nadużywanie alkoholu i narkotyków (48 proc.).

To, że zapotrzebowanie na terapię rodzinną wzrasta, potwierdzają dane Narodowego Funduszu Zdrowia. W ciągu trzech ostatnich lat liczba pacjentów korzystających z takiej formy pomocy zwiększyła się o kilka procent. W ubiegłym roku wartość świadczeń w tym zakresie wyniosła ponad 1,2 mln zł.

Terapeuci podkreślają, że zapotrzebowanie jest dużo większe. – Poradnie psychiatrii dzieci i młodzieży ograniczają terapię rodzin, bo muszą wybierać to, co bardziej opłacalne. By nie generować długu, zaczynają rezygnować z tej formy pomocy – przyznaje dr Pilecki.
 

Dziecko złe
„Ma ADHD”; „pyskaty taki”; „niewychowany” – mówili o Tomku w przedszkolu. Bo wchodził na szafę i zapierał się, że z niej nie zejdzie. Albo chował się pod łóżkiem na znak protestu przeciw leżakowaniu. – Kiedy poszedł do szkoły, bezczelnie wszystkich poprawiał. Cały czas miał coś do powiedzenia. „Wybrykaj się w domu”, mówiliśmy mu. Ale w domu był spokojny – opowiada pani Lidia. Terapię zasugerował szkolny psycholog.

Po kilku spotkaniach terapeuta zaproponował, by przyszli w trójkę. Kiedy Tomek rozmawiał, rodzice obserwowali sesję z pokoju oddzielonego weneckim lustrem. Wchodzili po nim: razem albo osobno.

„Ojciec mnie terroryzował. Liczyły się tylko najlepsze oceny, tylko sukcesy. W domu byłem zawsze na baczność. Dzień, w którym mój ojciec zmarł, był najszczęśliwszym dniem w moim życiu” – powiedział podczas wspólnej sesji mąż pani Lidii.

Nigdy wcześniej nie opowiedział jej swojej historii z dzieciństwa. Poznali się w liceum. Ślub wzięli, kiedy mieli 19 lat. – Nie poznałam ojca mojego męża, ale wiedziałam, że nasz syn boi się swojego. A ja boję się, kiedy zostają sami – mówi pani Lidia.

Po powrocie z sesji zamykali się w pokoju i rozmawiali dalej. „Jestem taki sam jak mój ojciec. Już się nie zmienię. Nic z tym nie zrobię” – powiedział jednego wieczoru.

Terapia pomogła Tomkowi, ale nie im. Kilka lat później rozstali się. – Znalazłam kalendarz syna, w którym skreślał dni do wyprowadzki taty. Gdyby poszedł na terapię indywidualną, być może dziś sam by się obwiniał – mówi pani Lidia.

Prof. Józefik: – Jeśli powiemy dziecku, że to ono ma problem, przerzucimy na nie duży ciężar. Nie tyle winy, co odpowiedzialności za to, co dzieje się w domu. Kiedy pojawia się trudność emocjonalna, rodzice zaczynają zadawać sobie różne pytania: „czy to wina naszych genów?”, „czy popełniliśmy jakieś błędy?”, ale są i tacy, którzy twierdzą, że ich dziecko jest złe. To przypadki najtrudniejsze. Musimy wtedy nie tylko uwzględnić perspektywę różnych osób, lecz także pomieścić ich uczucia, a często rozwiązywać na bieżąco rozmaite konflikty.

To m.in. dlatego każdą terapię rodzinną prowadzą dwie osoby: certyfikowany psychoterapeuta, który ukończył szkolenie w terapii rodzin, lub lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii oraz osoba dopiero ubiegająca się o otrzymanie certyfikatu psychoterapeuty.
 

Szansa na doszacowanie
Do tej pory punktacją usług świadczonych przez psychoterapeutów rodzinnych zajmował się NFZ. Od stycznia wycenę będzie przygotowywała Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

– Nasze analizy pokazały, że jednym z najbardziej niedoszacowanych zakresów świadczeń gwarantowanych jest opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, dlatego ją wycenimy w pierwszej kolejności – mówi Katarzyna Jagodzińska-Kalinowska, rzeczniczka Agencji.

Z opracowań Agencji (przygotowanych m.in. na podstawie europejskiego raportu EuroPoPP-MH) wynika, że wydatki na ochronę zdrowia psychicznego w Polsce wynoszą nieco ponad 5 proc. całkowitego budżetu przeznaczonego na służbę zdrowia (NFZ, MZ). Dla porównania: w Niemczech, Francji, Holandii czy Wielkiej Brytanii stanowią ponad 10 proc.

Czy system opieki zdrowotnej będzie nadal nieprzychylny terapii rodzinnej? Być może jest szansa na zmiany. Pierwsze rezultaty pracy Agencji mają być znane na przełomie lipca i czerwca.
©℗