Szpitale w depresji

Przynajmniej 10 proc. dzieci w Polsce ma zaburzenia psychiczne. Wielu z nich potrzebna jest pomoc – psychiatrów, psychologów, terapeutów. Dziesięć procent, czyli 600 tysięcy dzieci. To liczba pierwsza.

Liczba druga: 28. Tyle łóżek jest na Oddziale Psychiatrii Dzieci i Młodzieży przy ul. Sobieskiego 9 w Warszawie. Gdy 21 listopada 2018 r. dr Lidia Popek wychodzi z oddziału, wszystkie są zajęte. Oprócz tego 15 pacjentów śpi na tzw. dostawkach. Zabrakło nawet łóżek polowych, więc niektóre dzieci leżą na materacach na podłodze. To nie jest dzień wyjątkowy. Obłożenie dziecięcych oddziałów psychiatrycznych w całej Polsce sięga 150 proc.

15 stycznia w Sejmie dr hab. Barbara Remberk (ordynatorka oddziału przy Sobieskiego) podsumowuje sytuację w swojej dziedzinie: „Brak miejsc w szpitalach, brak zaplecza ambulatoryjnego, zagrożonych zamknięciem jest kilka ośrodków w kraju. Mamy problem z kadrą, a warunki pracy są nie do zniesienia. Musimy odmawiać pacjentom z myślami samobójczymi przyjęcia, bo brak miejsc, a oni nam grożą, że się zabiją”.

Liczba trzecia: w 2017 r. policja odnotowała 116 śmierci samobójczych wśród osób poniżej 18. roku życia. Pod tym względem Polska zajmuje drugie miejsce w Europie. Samobójstwa są dziś najczęstszą przyczyną śmierci dzieci. W grudniu 2017 r. w samym tylko Białymstoku życie odebrały sobie trzy osoby. Jeden chłopak, dwie dziewczyny. W sumie mieli 44 lata.

Pilny znaczy zagrożony

Te trzy liczby pojawiały się już na łamach „Tygodnika”. Kryzys w polskiej psychiatrii dziecięcej trwa od dawna. Jak dotąd brakuje skutecznych rozwiązań i danych pokazujących skalę problemu. Między szpitalami a NFZ zdarzały się nawet rozbieżności co do liczby łóżek na oddziałach. Kompletny raport postanowiła stworzyć organizacja Sieć Obywatelska Watchdog Polska.

– W ostatnich miesiącach wiele mediów donosiło o katastrofalnej sytuacji w psychiatrii dziecięcej – mówi jej przedstawicielka Martyna Bójko. – Poruszeni takimi artykułami postanowiliśmy wykorzystać prawo do informacji publicznej, by zebrać kompleksowe dane o leczeniu psychiatrycznym dzieci i młodzieży.

– Wysłaliśmy ankiety do wszystkich szpitali prowadzących dziecięce oddziały psychiatryczne – opisuje Bójko. – Przepytaliśmy również Ministerstwo Zdrowia i wojewódzkie oddziały NFZ.

W ten sposób powstała mapa polskiej psychiatrii dziecięcej. Jej najbardziej widocznym elementem jest 35 stacjonarnych oddziałów psychiatrii dzieci i młodzieży. Według danych z oddziałów NFZ mają 1039 łóżek.

Na mapie widać jaśniejsze punkty. Dolnośląskie: 135 łóżek w czterech ośrodkach. Lubuskie: 90 łóżek w Centrum Leczenia Dzieci i Młodzieży w Zaborze. Tutaj na jedno łóżko w województwie przypada niewiele więcej niż 2 tys. dzieci. Dominują jednak psychiatryczne pustynie. Wielkopolskie: 50 łóżek. Małopolskie: 50 (ani jednego poza Krakowem). Podkar­packie: 24. Tutaj na jedno łóżko przypada nawet 14 tys. dzieci. Na Podlasiu statystyka przestaje mieć sens. Od kiedy zamknięto szpital psychiatryczny w Choroszczy, na 218 tys. dzieci przypada tutaj zero łóżek.

Wyobraźmy sobie, że któregoś z nastolatków z Białegostoku udaje się uratować. Karetka zabiera go po nieudanej próbie samobójczej i zaczyna się poszukiwanie oddziału. Najbliższy jest 200 kilometrów dalej – w Warszawie. I jest zapełniony do ostatniego łóżka. W stanie zagrożenia życia miejsce znaleźć się musi, więc pacjent trafia na dostawkę. Łóżko polowe, materac w korytarzu, cokolwiek. W 30 szpitalach, które wypełniły ankietę, na dostawkach leczyło się 108 dzieci. Ponad 10 proc. wszystkich pacjentów.

Obraz

Dr hab. Maciej Pilecki jest ordynatorem oddziału psychiatrycznego Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie: – Jeśli pacjent bezwzględnie wymaga hospitalizacji, nie zostanie odesłany – mówi. – Albo przyjmujemy go na dostawkę, albo wysyłamy do innego szpitala, błagając koleżanki i kolegów, żeby go przyjęli. To jest skrajnie trudna sytuacja dla lekarzy dyżurujących. Codziennie mają do kilku konsultacji pacjentów zgłaszających myśli samobójcze, a nie mają żadnego wolnego łóżka. Wiedzą, że mogą przyjąć pacjenta, ale tylko takiego, który, jeśli nie zostanie przyjęty, umrze.

I przyjmują, choć znalezienie wolnego łóżka nie jest łatwe, a szpital często nie wie, jak dostawki potraktuje NFZ. Pacjenci z Podlasia najczęściej trafiają do Warszawy. Pacjenci z Warszawy bywają kierowani do Kielc albo na oddział dr. Pileckiego. W wąskich korytarzach Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie ciężko o miejsce na dodatkowe materace. Do dużego szpitala w Zaborze trafiają dzieci z całej Polski. Miejsce znajduje się tylko dla tych przypadków, które stanowią bezpośrednie zagrożenie życia.

– W psychiatrii ta granica nie zawsze jest wyraźna – opisuje Pilecki. – Zgłoszenie pilne to osoba, która ma myśli samobójcze, mówi, że chce się powiesić. Stan zagrożenia życia to taki, w którym pacjenta przywozi do nas karetka w kołnierzu ortopedycznym po próbie powieszenia się.

W ankiecie przygotowanej przez Sieć Obywatelską jest pytanie o przyjęcia w trybie pilnym. Większość szpitali odpowiada, że takie realizuje natychmiast.

Pilecki: – Pacjentów, których odsyłamy, bo nie mamy dla nich miejsca, nie wpisujemy przecież na listę oczekujących, tylko bierzemy w częsty kontakt terapeutyczny. Lekarz, który dyżuruje, umawia się z nim co tydzień lub nawet częściej. To powoduje, że po kilku miesiącach pracy każdy lekarz ma pod opieką ambulatoryjną kilkunastu do kilkudziesięciu pacjentów z myślami samobójczymi. Kolejki nie wydają się tak długie, bo bierzemy na siebie opiekę nad pacjentami, których nie mamy gdzie przyjąć.

Czas oczekiwania poza trybem pilnym? Tylko 12 szpitali oceniło go na mniej niż 30 dni. Średnio na miejsce trzeba poczekać prawie trzy miesiące. Centrum Pediatrii w Sosnowcu: 321 dni. Szpital Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu: 720 dni. Centrum Psychiatryczne w Warcie: „Nie realizujemy kolejek. Tylko ostre przyjęcia”.

Nieudana próba samobójcza jest dzisiaj jedynym gwarantem miejsca w szpitalu. Pozostali muszą czekać. Na pobyt w 30 szpitalach ze skierowaniami czeka dziś 626 dzieci. Kolejka przesuwa się powoli. Oddział w Sosnowcu zbudowano na 25 łóżek. Zakontraktowane z NFZ są 62 miejsca. Narodowy Fundusz Zdrowia wydał niedawno oświadczenie: w stanach zagrożenia życia dzieci, dla których nie starczy miejsca, będą tymczasowo hospitalizowane na oddziałach psychiatrycznych dla dorosłych.

77 etatów

Psychiatria dzieci i młodzieży jest odrębną specjalizacją. Mało popularną, bo w oświadczeniu Ministerstwa Zdrowia czytamy: „Dane NFZ wskazują na ogromną przepaść pomiędzy realnymi potrzebami a możliwościami systemu. Naczelna Izba Lekarska podaje, że na koniec 2017 roku w Polsce było 362 lekarzy specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży”.

Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia na 100 tys. populacji dzieci i młodzieży powinno przypadać 10 psychiatrów dziecięcych. W Polsce ten współczynnik wynosi 5,2.

Jednak braki kadrowe dużo lepiej widać na mapie niż ze współczynników. Bo na mapie nie ma wcale tych 362 lekarzy. W 30 szpitalach (na 35 wszystkich), które wypełniły ankietę, jest w sumie 800 łóżek i 108 dostawek. Etatów dla lekarzy (specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży) jest 77.

Maciej Pilecki: – Z mojego doświadczenia: jeśli lekarz pracujący na pełen etat ma pod opieką więcej niż pięciu, sześciu pacjentów, to jest to za dużo. Żeby dobrze sprawować opiekę, konsultować pacjentów, którzy są kierowani do przyjęć, rozstrzygać o ich dalszych losach, nie można tej granicy przekraczać.

Centrum Onkologii w Pieszycach ma 40 pacjentów i 1,5 lekarza (etatu przeliczeniowego). Wojewódzki Szpital w Toruniu: 23 pacjentów, 1 lekarz. Centrum Psychiatryczne w Warcie: 30 pacjentów, 1 lekarz. Wielospecjalistyczny Szpital w Zgorzelcu: 25 pacjentów, 0,8 lekarza.

Wyliczać można dalej, bo problemy kadrowe dotyczą wszystkich bez wyjątku oddziałów w kraju. – Radzimy sobie, ale to przestaje być bezpieczne, także dla nas. W tym momencie na oddziale jest dwóch specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży – mówi Maciej Pilecki. – Jeśli z koleżanką zachorujemy w tym samym momencie, oddział zostaje bez wsparcia.

Ministerstwo Zdrowia dostrzega problem. Od kilku lat psychiatria dziecięca jest specjalizacją priorytetową. Nieco wyższe zarobki i większa pula miejsc nie pomagają. Młodzi lekarze nie chcą się specjalizować w tym kierunku. Ci już wykształceni masowo odchodzą ze szpitali do sektora prywatnego, który oferuje lepsze stawki i warunki pracy. Od zeszłego roku w badanych szpitalach ubyło ponad 8 etatów. Trudno zresztą mówić o aktualności danych, które zmieniają się z dnia na dzień. Funkcjonowanie całych oddziałów zależy dziś od jednej, dwóch osobistych decyzji konkretnych lekarzy. Zimą z powodu zwolnień na kilka tygodni zamknięto oddział w Józefowie. Bliski zamknięcia jest oddział w Szpitalu im. Babińskiego w Łodzi – największa placówka w całym województwie.

1 kwietnia z mapy znikł punkt przy ul. Żwirki i Wigury w Warszawie. To oddział psychiatryczny w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym kierowany przez prof. Tomasza Wolańczyka. Pod koniec 2018 r. wypowiedzenia złożyli tam wszyscy lekarze, a ordynator musiał rozwiązać kontrakt z NFZ. Klinika działa nadal, ale przekształcono ją w oddział nerwic, który nie przyjmuje nagłych i ciężkich przypadków.

Dlaczego cała załoga zdecydowała się odejść z oddziału? Tłumaczy to sprawozdanie z kontroli sądowej na oddziale z 17 grudnia 2018 r.: „Profesor Wolańczyk podkreślił, że rezygnacja z pracy przez specjalistów nie jest związana z żądaniami finansowymi, a wynika z warunków pracy, które są nie do przyjęcia i zagrażają bezpieczeństwu (...) obecnie placówka dysponująca 20 łóżkami jest jedynym oddziałem przyjmującym dzieci i młodzież do 15. roku życia w województwie mazowieckim i podlaskim. Maksymalny stan obłożenia w Oddziale wynosił 40 osób na 20 łóżkach, obecnie jest 34 pacjentów. (...) W ocenie Kierownika Oddziału przy stanie 40 pacjentów zagrożone jest zdrowie i życie personelu”.

ZANIM BĘDZIE ZA PÓŹNO: Próba samobójcza, wybuch nienawistnej furii czy samookaleczanie to komunikaty, których nie dało się wyrazić słowami. Nawet takie zdarzenia możemy potraktować jako szansę, by ten komunikat zrozumieć - mówi Zofia Milska-Wrzosińska, psychoterapeutka >>>

Dwie dziesiąte grosza

Z każdych stu złotych wydanych w Polsce na służbę zdrowia, psychiatria dostaje około 2,90 zł. Dla porównania w Niemczech byłoby to ponad 8 zł, w Szwajcarii prawie 12. Z tych 2,90 zł do systemu psychiatrii dziecięcej trafia 0,002 zł. Dwie dziesiąte grosza.

Co można kupić za dwie dziesiąte grosza? – Szpitale są kontrolowane przez Sanepid i sądy – mówi Martyna Bójko z Sieci Obywatelskiej Watchdog Polska. – Dokumenty z tych kontroli są częścią naszego raportu.

Dokumenty przypominają meldunki z pola bitwy. Szpital w Konstancinie: „W kilku oddziałach sytuacja (...) jest dramatyczna, łącznie z kwaterowaniem pacjentów na materacach na podłogach w korytarzach oddziałów”. Szpital w Sosnowcu: „Oddział przewidziany jest na 62 łóżka, z tym że zasoby personalne (...) na 50 pacjentów”. Szpital w Olsztynie: „Oddział nadmiernie obciążony pracą, ponad 100 procent obłożenia, dostawiane łóżka, większość pacjentów przyjmowana w trybie nagłym, przywieziona przez zespoły ratownictwa medycznego”.

Sześcioosobowe sale, kilka wspólnych toalet i łazienek, zbyt mało pielęgniarek i sanitariuszy. To wszystko stanowi codzienność polskiej psychiatrii dziecięcej. Od początku roku w służbie zdrowia obowiązują nowe normy zatrudnienia pielęgniarek. Na oddziałach pediatrycznych na jedno łóżko małego pacjenta ma przypadać 0,8 etatu pielęgniarskiego. Oddziałów psychiatrycznych, gdzie trafiają pacjenci ze skłonnościami samobójczymi, rozporządzenie nie dotyczy. Na 900 pacjentów w 30 szpitalach etatów pielęgniarskich jest mniej niż 400.

Poradnia cierpliwego czekania

Na mapie najlepiej widać stacjonarne oddziały w dużych szpitalach. Łatwo je policzyć, opisać, zbadać. Zapytać o liczbę łóżek, toalet, etatów. Są dobrym papierkiem lakmusowym systemu. I zaledwie jedną z jego części. Wcale nie najważniejszą.

Maciej Pilecki: – Opieranie całego sytemu wyłącznie na szpitalach jest bardzo niekorzystne. Dla wielu pacjentów oznacza to chronicyzację, utrwalenie problemów. Na jednego lekarza pracującego w oddziale powinno przypadać kilkunastu psychologów czy terapeutów, którzy mogą przejąć opiekę nad pacjentem bądź podjąć ją zamiast hospitalizacji.

Jest pięć rodzajów opieki psychiatrycznej: doraźna, ambulatoryjna, środowiskowa, dzienna i szpitalna. Ta ostatnia powinna być ostatecznością, gdy inne zawodzą, miejscem zaleczenia ostrego kryzysu. Skuteczna ochrona zdrowia psychicznego wymaga integracji na wszystkich poziomach. Inaczej pacjent wychodzi ze szpitala i trafia w pustkę.

W psychiatrii dziecięcej istotne są oddziały dzienne. Dzieci chodzą w nich do szkoły, przechodzą terapię, na wieczór wracają do domów. By taki oddział miał sens, powinien znajdować się nie dalej niż 30–40 kilometrów od domu. Tymczasem w całej Polsce jest ich 37. Aż pięć ­województw nie ma żadnego. Śląskie, warmińsko-mazurskie, opolskie, lubuskie i zachodniopomorskie. Mieszka w nich ponad milion dzieci.

Nie mniej ważne są kolejne części systemu. – Wróćmy do pacjenta z myślami samobójczymi – mówi dr Pilecki. – Jeśli mielibyśmy możliwość skierowania go do doświadczonego zespołu środowiskowego, który spotka się z nim codziennie, rozpocznie terapię rodziny, dokona interwencji w systemie szkolnym, to tej osoby nie musielibyśmy przyjmować na zamknięty oddział. Natomiast jeśli pacjent ten u siebie w rejonie na spotkanie z psychologiem będzie czekać trzy miesiące, nie mamy innego wyjścia.

Tymczasem terapia rodzin, jedno z najważniejszych narzędzi w psychiatrii dzieci i młodzieży, jest stosowana zaledwie w kilku procentach przypadków. NFZ wycenia ją bowiem niżej niż terapię indywidualną, więc dla szpitali i poradni oznacza ona straty finansowe. Psychoterapeutom, którzy na uprawnienia pracują cztery lata i wydać kilkadziesiąt tysięcy złotych, NFZ oferuje stawki „między pielęgniarką a salową”. To cytat z jednego z wywiadów, ale jeszcze kilka miesięcy temu w pewnym warszawskim szpitalu terapeuta zarabiał 1800 zł na rękę. Te kwoty mają się zmienić wraz z reformą, ale na razie swobodny dostęp do psychoterapii nie dotyczy sektora publicznego. Członkowie Sieci Obywatelskiej zadzwonili do wybranych poradni, pytając o najbliższe terminy. Nadal obowiązuje prosty podział. Kogo stać – leczy dziecko prywatnie. Kogo nie stać – czeka. Najczęściej dwa miesiące.

Spóźnieni z profilaktyką

By ratować sytuację, w lutym 2018 r. minister Łukasz Szumowski powołał specjalny zespół ds. zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Grupa specjalistów, lekarzy, psychologów miała znaleźć wyjście z kryzysu. Między innymi Barbara Remberk i Maciej Pilecki.

– Zdaliśmy sobie sprawę, że nie damy rady wykształcić więcej psychiatrów dziecięcych – tłumaczy Pilecki. – Próbowaliśmy to zrobić przez kilka lat, specjalizacja była uznana za deficytową. Nie udało się.

Zespół opracował rozwiązanie: na listę specjalizacji medycznych miałyby trafić trzy nowe pozycje: psychoterapeuci, psychologowie i terapeuci środowiskowi pracujący z dziećmi i młodzieżą. Mieliby odciążyć oddziały szpitalne. Byłoby to odwrócenie systemu. Większą odpowiedzialność miałby przejąć spójny system psychoterapii i opieki środowiskowej, a do psychiatry pacjent miałby trafiać na konsultację lub w ostrym kryzysie.

Dziś jest szansa, że szkolenie nawet tysiąca nowych psychoterapeutów uda się sfinansować z unijnego programu ­POWER. – Wszystkie elementy systemu są gotowe – mówi Pilecki. – Jest rozporządzenie ministerialne, przygotowywany jest koszyk świadczeń, powstały też nowe specjalizacje. Jest duże prawdopodobieństwo, że szkolenie będzie finansowane z pieniędzy unijnych. Czekamy na informację, co z tego projektu zostanie zrealizowane. Na ile wystarczy pieniędzy.

I dodaje: – Trzeba przyznać obecnemu rządowi, że zaczął działania na rzecz reformy jako pierwszy, choć stało się to chwilę przed katastrofą. Zjawiska kulturowe, socjospołeczne, którym podlegają młodzi ludzie, powodują, że jesteśmy coraz bardziej potrzebni. Już teraz w populacji nastolatków więcej dzieci ginie z powodu samobójstw niż wypadków komunikacyjnych. Tu nie chodzi tylko o samobójstwa, chodzi o możliwość satysfakcjonującego życia, a w perspektywie dobrego rodzicielstwa. To nie jest proces, który kończy się w jednym pokoleniu. Potrzeba znacznie więcej działań profilaktycznych, które spowodują, że psychiatrzy będą mieli mniej pracy. Zajmując się pacjentem z myślami samobójczymi, z poważnymi zaburzeniami, zazwyczaj jesteśmy o kilka lat spóźnieni. Spóźnieni ze wsparciem rodziny, z edukacją, z terapią środowiskową. Z rakiem płuc też nie poradzimy sobie wyłącznie przez rozwój onkologii. Warto również myśleć o rzuceniu palenia.

Na mapie polskiej psychiatrii dziecięcej dominują liczby. Tylko w tym tekście pojawia się ich ponad setka. Jeszcze więcej jest w raporcie przygotowanym przez Sieć Obywatelską. Te liczby opisują największe wyzwanie polskiej służby zdrowia na następne lata. Za każdą z nich stoją osobiste wybory i dramaty. Praca kilkudziesięciu psychiatrów na przepełnionych oddziałach w całym kraju. Tysiące młodych ludzi, którzy potrzebują pomocy. I jak na razie – tysiące sytuacji, w których państwo jest wobec tej potrzeby bezradne. ©

Tekst powstał przy współpracy z Siecią Obywatelską Watchdog Polska – www.siecobywatelska.pl