Bez znieczulenia

B. (po sześćdziesiątce, z dużego miasta) z chorobą kręgosłupa i bólem żyje od 40 lat. W sierpniu ubiegłego roku wezwała karetkę. – Nie było mowy o czytaniu, myśleniu, rozmawianiu, jedzeniu, spaniu. Wcześniej wiele dni spędziłam na podłodze, wyjąc i poruszając się głównie na kolanach. Wykrzywiło mi twarz, zdrętwiała mi ręka. Bałam się, że to paraliż, więc zadzwoniłam na pogotowie – mówi.

W karetce nie mogła leżeć. W poczekalni stała oparta o ścianę. Jakiś czas po wyjściu ze szpitala poszła do fryzjera. – Okazało się, że jak nie miałam prawie siwych włosów, tak teraz jestem niemal biała – opowiada B.

Szymon Chrostowski, były prezes Fundacji Wygrajmy Zdrowie, przeżył z przewlekłym bólem 11 miesięcy, chorując na nowotwór. – W ciągu dnia było nie najgorzej. Potem opadała adrenalina, a żeby przetrwać noc, leżałem w pozycji embrionalnej, bo tylko taka przynosiła ukojenie – opowiada.

Dr hab. n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska (Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum UJ) zapamiętała scenę z przyszpitalnej poradni, w której pracuje. Pacjent, który pojawia się na pierwszej wizycie, jeszcze na korytarzu wszczyna awanturę. – Ktoś mógłby powiedzieć: „agresywny” – opowiada lekarka. – Cierpiał, bo w piątek wypuszczono go ze szpitala do domu z informacją, że leczenie przyczynowe jego raka trzustki się zakończyło. Tyle że nikt nie wyposażył go w leki przeciwbólowe. A do nas trafił w poniedziałek...

Papiery się zgadzają

Na ból przewlekły (lekarze mówią o nim, gdy trwa dłużej niż trzy miesiące) cierpi co piąty Polak. Co dwudziesty zmaga się z cierpieniem nie tylko długotrwałym, ale też silnym. Boli nas, gdy chorujemy na nowotwory, zaś w grupie schorzeń nieonkologicznych, którym towarzyszy fizyczne cierpienie, dominują zwyrodnienia stawów (34 proc.), kłopoty z krzyżem (18 proc.), głową (15 proc.) oraz urazy (12 proc.).

Te dane oznaczają, że kilka milionów Polaków zmaga się na co dzień także ze zdrowotnymi, psychologicznymi i społecznymi skutkami bólu. Obniżeniem odporności, zaburzeniami snu, problemami z odżywianiem, uzależnieniem od leków, zaburzeniem życia zawodowego, izolacją od otoczenia, lękiem, a w konsekwencji – bywa – depresją i myślami samobójczymi (lista za stroną Polskiego Towarzystwa Badania Bólu).

Jeśli coś w najbliższych latach w „bólowych” statystykach drgnie, to raczej na niekorzyść.

Po pierwsze: bo ból to coraz częściej dolegliwość cywilizacyjna. – Nazywamy ten jego rodzaj funkcjonalnym – opisuje Anna Przeklasa-Muszyńska. – Dotyczy np. kręgosłupa czy stawu skroniowo-żuchwowego i jest związany z codziennym napięciem.

Po drugie: bo żyjemy coraz dłużej. To pozytywne bez wątpienia następstwo rozwoju medycyny ma też swój efekt uboczny: choroby (np. nowotwory), z powodu których jeszcze kilka dekad temu Polacy umierali szybko, stają się czymś w rodzaju schorzeń przewlekłych. Z przewlekłym bólem – nawet jeśli skutecznie łagodzonym – jako nieodłączną ich częścią.

Gdyby sytuację tej kilkumilionowej armii cierpiących Polaków analizować z punktu widzenia zadekretowanych praw pacjenta, byłoby całkiem nieźle.

Zwłaszcza od marca 2017 r., gdy Sejm zmienił ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dając prawo do leczenia bólu już nie tylko osobom chorym terminalnie, ale wszystkim. I nakładając na każdy podmiot leczniczy obowiązek określania stopnia cierpienia oraz monitorowania skuteczności kuracji. – To był sukces symboliczny i moralny – ocenia Szymon Chrostowski, współzałożyciel koalicji Wygrajmy z Bólem, który lobbował na rzecz zmian. – Szybko jednak dotarły do mnie głosy prawników, że realnie ten przepis niewiele da, bo nie ma narzędzi, dzięki którym dałoby się go egzekwować.

Anna Kupiecka, założycielka i prezeska Fundacji OnkoCafe, pomagającej osobom cierpiącym na nowotwory: – Jak zwykle w naszym kraju skupiliśmy się na tym, żeby „w papierach się zgadzało”. Z praktyką jest znacznie gorzej.

Dr Jerzy Jarosz, anestezjolog, specjalista medycyny paliatywnej, koordynator medyczny Hospicjum pw. św. Krzysztofa w Warszawie: – Zmieniło się niewiele. Wprowadzono kolejne prawo, które jest bujdą na resorach, bo nie da się go skutecznie egzekwować.

B., pacjentka z chorobą kręgosłupa: – Byłam u dziesiątek lekarzy pierwszego kontaktu, neurologów, profesorów. I jak żyję, nie słyszałam o prawie pacjenta do łagodzenia bólu. Nikt nigdy nie zapytał mnie, jak silne jest moje fizyczne cierpienie.

Lekarz się boi

Polska odporność na ból – a w zasadzie na jego leczenie – zaczyna się na studiach medycznych. – Najważniejszy i najczęstszy objaw w medycynie jest na uczelniach traktowany marginalnie – mówi, prosząc o anonimowość, anestezjolog pracujący w dużym mieście. – Na studiach poświęcamy sto lub więcej godzin na przekazywanie ogromnego ładunku wiedzy teoretycznej, takiej jak biochemia na poziomie komórkowym, a na ból poza kursem medycyny paliatywnej jest tych godzin sześć! Tymczasem z praktycznym zastosowaniem tej teoretycznej wiedzy lekarz zetknie się może raz na dekadę, z bólem zaś będzie się stykał na co dzień.

Dr hab. Przeklasa-Muszyńska: – Te sześć godzin to w zasadzie nic. Na weterynarii poświęca się na tematykę bólu ponad sto godzin.

Dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska z CM UJ: – Problem nie jest specyficznie polski. Dotyczy większości krajów europejskich. U nas wynika głównie z tego, że trudno przekonać władze uczelni medycznych, by zmieniły programy kształcenia.

Efekt? Brak wiedzy lekarzy pierwszego kontaktu, którzy zgodnie z logiką działania systemu mogliby „obsługiwać” pacjentów z nawet najostrzejszymi kryzysami. Wielu tego nie robi.

Dr Przeklasa-Muszyńska nie raz zetknęła się z sytuacją, w której pacjent mogący pozostać pod opieką lekarza rodzinnego był odsyłany do poradni. – Gdy pytamy, po co jechał do nas kilkaset kilometrów, słyszymy: bo lekarz powiedział, że nie wolno mu wypisać recepty na silny opioid. To oczywista nieprawda. Choć warto dodać, że jest coraz więcej lekarzy POZ, którzy z bólem przewlekłym radzą sobie dobrze.

Problem nie dotyczy zresztą wyłącznie podstawowej opieki zdrowotnej. Bywa, że podawania najsilniejszych leków boją się lekarze specjaliści. A nawet załogi karetek. Badania przeprowadzone na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym pokazały, że tylko co piąta osoba przewożona karetkami pogotowia miała łagodzony ból na miejscu wypadku bądź w drodze do szpitala. – Wymówka, że podanie środków zaburza obraz diagnostyczny, jest już dawno nieaktualna – komentuje Szymon Chrostowski. – Nowoczesna medycyna dysponuje lekami działającymi krótkotrwale i karetki są w te specyfiki wyposażone.

CZYTAJ WIĘCEJ

Katarzyna Turzańska, lekarz: Średnia długość życia znacznie się wydłuża. I nie chodzi o to, by brać garściami tabletki dla przetrwania czasu, kiedy jesteśmy mniej sprawni, lecz o to, by jakość życia była jak najlepsza >>>

Statystycznym wyznacznikiem tego, jak traktuje się w Polsce silny ból, jest niechęć do najsilniejszych środków: opioidów, do których należy m.in. popularna morfina. „W naszym kraju zużycie silnych analgetyków opioidowych, szczególnie skutecznych w leczeniu bólu ostrego (pooperacyjnego, pourazowego), bólu przewlekłego u chorych na nowotwory i bólu przewlekłego pochodzenia nienowotworowego, jest średnio pięciokrotnie mniejsze niż w Europie” – alarmowała dwa lata temu NIK.

W środowisku lekarskim nie ma zgody, co jest tego przyczyną. Jedni mówią o braku wiedzy, inni o „narkofobii”, czyli przesadnym lęku przed podawaniem środków mogących powodować efekty uboczne i uzależnienie.

Dr Jarosz radzi, by z piętnowaniem tej ostatniej uważać. Zwłaszcza w momencie, gdy coraz głośniej mówi się o (opisywanej niedawno w „TP” przez Martę Zdzieborską) fali uzależnień i zgonów spowodowanych przedawkowaniem opioidów w USA. – Gdy napisałem niedawno w prasie branżowej, że powinniśmy przestrzegać przed wybuchem podobnego zjawiska w Polsce, podniosło się oburzenie. A ja domagam się tylko rzetelnej dyskusji na ten temat – mówi dr Jarosz.

Ale nawet on przyznaje: dziś większym problemem od prewencyjnego ostrzegania przed opioidami jest lęk przed nimi.

– Zużywamy wielokrotnie mniej opioidów nie tylko od USA, ale też od krajów europejskich, gdzie o żadnym kryzysie nie ma mowy. I nic nie wskazuje na to, by ostatnie zmiany prawne cokolwiek w tej mierze zmieniły – uważa dr Kocot-Kępska.

Krakowska lekarka przywołuje wyniki ankiet przeprowadzonych przez Michała Graczyka, bydgoskiego specjalistę medycyny paliatywnej. – Wyszło z nich, że i studenci, i pracujący już lekarze boją się podawać opioidy z trzech powodów: ryzyka zaburzeń oddechowych, objawów niepożądanych i uzależnienia.

– Swego czasu przeprowadziliśmy ankietę wśród trzystu onkologów – dodaje Szymon Chrostowski. – Gdy pytaliśmy, czy uśmierzają ból, wszyscy odpowiedzieli twierdząco. Ale gdy dowiadywaliśmy się, jakich specyfików używają, na opioidy wskazało 2 procent ankietowanych!

System pęka w szwach

I bez tych lęków polski pacjent miałby pod górkę. B. nie miała nigdy do lekarzy pretensji o to, że nie przepisali jej tego czy innego specyfiku. Jej frustracje wynikające z bycia „klientem” polskiej służby zdrowia są zupełnie inne.

Pierwsza: że lekarze jej ból zbywają lekceważeniem. – Na pogotowiu dali mi magnez, mówiąc, że „to trzeba przeczekać” – opowiada B. – Pewien profesor powiedział: „Ten ból, proszę pani, musi pani pokochać jak mężczyznę”. Odpowiedziałam: „To ja już bym wolała mężczyznę”.

Frustracja druga: że leczenie nigdy nie było skoordynowane. – W szpitalu myślałam, że skoro tu trafiłam z takim kryzysem, to zostanę na dłużej, a lekarze zrobią mi diagnostykę. Nic z tego, nie spytano mnie nawet o natężenie bólu – opowiada kobieta. – Jeśli chodzi o neurologów, obeszłam już w swoim mieście wszystkich, a w sąsiednim połowę. Gdy jednego z nich poprosiłam o skierowanie na rezonans, napisał w karcie, że pacjentka się zdenerwowała, gdy odmówiono jej badania. Pojechałam do Krakowa, do wybitnego profesora. Położyłam przed nim grubą teczkę z wynikami badań. Nawet nie spojrzał. Na koniec zaproponował leczenie u swojego znajomego lekarza „metodą oddechową”. Fizjoterapia? Jest w moim przypadku bardzo pomocna. Ale chodzę prywatnie, bo na dostęp do tej publicznej czeka się nawet rok.

Wiele z przywołanych przez B. historii to problemy systemowe. NIK ustaliła rok temu, że w większości szpitali „nie opracowano i nie wdrożono zasad postępowania zapewniających leczenie i monitorowanie skuteczności leczenia (…) Pacjentom nie zapewniono zatem należytego dostępu do leczenia bólu (...)”.

Problem kolejny: dramatyczny niedobór specjalistycznych poradni leczenia bólu, przeznaczonych dla tych pacjentów, których problem wymaga bardziej skomplikowanej kuracji (poza farmakoterapią także fizjoterapii albo bardziej inwazyjnych metod). Efekt to terminy oczekiwania na wizytę sięgające kilku miesięcy, a nawet więcej.

– Pacjenci w szczególnych przypadkach, np. chorzy z silnymi dolegliwościami w przebiegu choroby nowotworowej, zostaną przyjęci niemal od ręki – zapewnia dr Przeklasa-Muszyńska, która pracuje w jednej z krakowskich poradni. – Ale już ci z bólem nienowotworowym muszą poczekać do II kwartału 2020 roku.

– Od tego powinniśmy zacząć, bo to historia nie z tej ziemi – komentuje Anna Kupiecka z OnkoCafe. – To są przecież ludzie, którzy nie są w stanie myśleć o niczym innym poza bólem. Powiedzieć im, żeby czekali do września albo stycznia, to coś niewyobrażalnego.

Na przyczyny problemu zwraca uwagę Marek Cytacki z Biura Rzecznika Praw Pacjenta: – Po pierwsze brakuje specjalistów. Przyczyna druga: ekonomia. Sami lekarze z tych poradni mówią, że świadczenia w leczeniu przewlekłego bólu są niedoszacowane. W efekcie pacjent czeka długo na wizytę, a gdy już się do poradni dostanie, zamiast 45 minut wizyty dostaje średnio poniżej kwadransa.

Kolejny deficyt: fizjoterapia. – Całościowe podejście do bólu to coś znacznie więcej niż farmakologia – tłumaczy dr Jarosz. – Zwłaszcza w takich schorzeniach jak zwyrodnienia stawów, które wpisują się w model starzejącego się społeczeństwa. Tymczasem fizjoterapia jest w Polsce kompletnie zaniedbana. Chory po operacji biodra, w przypadku którego rehabilitacja jest absolutną podstawą, czeka pół roku albo i więcej!

Dr Przeklasa-Muszyńska przytacza inny przykład: – Mama mojej koleżanki czekała na zabiegi w związku ze schorzeniem lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Czekała tak długo, że problem przestał być aktualny. A przyjęto ją łaskawie w zarezerwowanym terminie z powodu... urazu kolana, którego nabawiła się w międzyczasie.

EDYTORIAL KS. ADAMA BONIECKIEGO: Składam niski pokłon tym, którzy zmiażdżeni bólem wychodzą poza wyznaczone nim granice, którzy mimo bólu myślą o innych, którzy serdecznie o innych się troszczą, innym współczują >>>

Paliatywne oczekiwanie

Jeśli istnieje w Polsce jakiś wycinek systemu, do którego w kontekście leczenia bólu rzadko zgłasza się zastrzeżenia, jest nim opieka paliatywna, a w zasadzie dość gęsta już sieć hospicjów. Tyle że do systemu tego trzeba się najpierw dostać.

Marek Cytacki z biura RPP wspomina cierpiącą na nieuleczalny nowotwór kobietę, która po intensywnym leczeniu onkologicznym została wypuszczona do domu. – Zgłosiła się do hospicjum, ale okazało się, że musi czekać na łóżko – opowiada Cytacki. – Problem w tym, że w trakcie oczekiwania nikt nie zabezpieczył jej leczenia przeciwbólowego. Prowadzący pacjentkę lekarz odmówił wydania środków twierdząc, że potrzebuje opinii lekarza specjalisty. Nie doczytał wyraźnego zalecenia na karcie informacyjnej.

O podobnym przypadku opowiada Anna Kupiecka, która sama chorowała przed laty na raka piersi. – Pomagamy teraz chorej na nieuleczalny nowotwór płuc – relacjonuje. – Skończyło się leczenie przyczynowe i została po prostu wypuszczona do domu. A rodzina nie otrzymała żadnej informacji, zanim zetknęła się z dramatem. Pani jest teraz pod opieką hospicjum, ale wcześniej jej rodzina nie wiedziała nawet, że taka pomoc im przysługuje. Kobieta cierpiała niepotrzebnie: taki ból można znosić przez kilka godzin, ale nie tygodni.

Pacjent łyka, co popadnie

Anna Kupiecka nie raz spotkała się ze stereotypem „roszczeniowy pacjent”. – Tylko że ta postawa z czegoś wynika. Często z faktu, że lekarz pacjentowi nie wierzy. A on, gdy mówi: „Boli mnie”, prosi często o więcej uwagi, rozmowy, zrozumienia. Bo czy boli serce, urwana noga, rana po operacji, czy może dusza z powodu choroby, pacjent potrzebuje wsparcia – mówi Kupiecka.

Dodaje, że i pacjenci nie są bez winy: – Coraz częściej spotyka się jedną z dwóch skrajnych postaw. Jedni nie chcą się leczyć i czegokolwiek brać aż do momentu, gdy już się nie da żyć. Drudzy chodzą od lekarza do lekarza, zbierają recepty, a także kupują dostępne bez recepty tabletki, łykając je bez jakiejkolwiek kontroli.

– A później trafiają na SOR-y: z krwawieniem układu pokarmowego, ostrą niewydolnością nerek lub wątroby – dopowiada dr Przeklasa-Muszyńska.

W zeszłym roku sprzedaż leków bez recepty i suplementów diety w Polsce była najwyższa od kilku lat. A za wzrost tego segmentu odpowiedzialne było m.in. wprowadzenie silnego leku ketonal bez recepty. I bez niego jednak biliśmy rekordy spożycia. Ogłoszone kilka lat temu badania Reckitt Benckiser pokazały, że łykamy rocznie dwa miliardy tabletek (bądź saszetek) zawierających leki przeciwbólowe, a tylko kilka procent z tej liczby to specyfiki przepisane przez lekarzy.

Jak nietrudno się domyślić, te masowo ordynowane sobie przez Polaków środki nie są dowodem na skuteczne radzenie sobie z bólem. Przeciwnie: są raczej sygnałem, że w walce z fizycznym cierpieniem czujemy się często osamotnieni. ©℗