Ból wyznacza nam granice

KATARZYNA KUBISIOWSKA: Czy ból ma płeć?

KATARZYNA TURZAŃSKA: Ból dotyczy kobiet, mężczyzn, dzieci. I zwierząt, a płeć niektórych z nich nie jest łatwo definiowalna. Ból odczuwają też rośliny. Zaobserwowano, jak starsze drzewa informują się o tym, że atakują pasożyty lub odbywa się karczowanie lasu. Ból jest więc uniwersalny, nie nadawałabym mu żadnej płci.

Ale czy Pani jako lekarz widzi różnicę w reakcjach na ból mężczyzn i kobiet?

Kobiety są bardziej wytrzymałe na ból przewlekły. Jeśli jednak mamy do czynienia z krótkimi oraz intensywnymi dolegliwościami bólowymi, które pojawiają się np. w trakcie uprawiania sportu, to obie płcie są przygotowane dość dobrze. Choć chłopcom ciągle się jeszcze mówi: „Nie płacz, nie możesz się mazać”.

Dobrze, że tak się mówi?

To zależy... Czasami obserwuję, jak idzie dziecko, wywraca się, patrzy, czy nie ma w pobliżu rodzica, wstaje, otrzepie się, a zaczyna płakać dopiero, gdy podchodzi mama lub tata. Może warto wtedy powiedzieć dziecku, że to, co się wydarzyło, to nie powód, by rozpaczać, niezależnie czy jest to chłopiec czy dziewczynka?

Ile musi trwać ból, aby uznać go za przewlekły?

Dłużej niż trzy miesiące. Ból mierzy się w skali od 0 do 10, gdzie zero to brak bólu, a 10 to najgorszy ból typu „amputacja nogi na żywca”. W poradni leczenia pacjentów nowotworowych spotykałam się z pacjentami, którzy mówili, że ich ból plasuje się między 4 a 5, i teraz są szczęśliwi, bo wcześniej jego natężenie sięgało między 8 a 9. Gdy ból maleje, po człowieku widać to natychmiast. Dodam, że dla kogoś zdrowego ból w skali 4-5 jest trudny do zniesienia.

Naprawdę ból da się zmierzyć?

Właśnie nie do końca. Nawet gdybyśmy mieli urządzenie, które zmierzy ból, to nie da się powiedzieć, że u dwóch osób takie samo jego natężenie daje identyczne objawy. Tu grają rolę czynniki jednostkowe, komponenty fizyczne i psychiczne. Coraz głośniej i częściej mówi się, by bólu nie lekceważyć, bo, niestety, wcześniej dla lekarzy to było kompletnie nieistotne. Przez fakt, że odczucie bólu jest subiektywne, nie możemy komuś powiedzieć, że go nie ma prawa coś boleć, skoro właśnie na to się skarży.

CZYTAJ WIĘCEJ: Co piąty Polak cierpi na przewlekły ból. Wielu dlatego, że porzuciła ich służba zdrowia. A oni sami uwierzyli w nieśmiertelny stereotyp: „boli, bo musi” >>>

Kobiety mogą się częściej skarżyć ze względu na zagęszczenie receptorów bólowych.

Taka jest kobieca anatomia i fizjologia. W bardziej złożony i intensywniejszy sposób od mężczyzn odczuwamy nie tylko ból, ale i orgazm. Poza tym kulturowo kobiety bardziej przygotowuje się do znoszenia bólu. Starsze pacjentki go przemilczają, uznają, że musi boleć, bo mają swoje lata. Natomiast mężczyźni znacznie częściej informują o swoim bólu na samym początku rozmowy z lekarzem.

W przekazie kulturowym kobieta jest przypisana do bólu. Bóg w Księdze Rodzaju mówi do niewiasty: „Obarczę cię niezmiernie wielkim trudem twej brzemienności, w bólu będziesz rodziła dzieci…”.

Ból porodowy w dziesięciostopniowej skali plasuje się między 8 a 9.

Ale jeszcze chciałam coś powiedzieć o starszych osobach. Średnia długość życia znacznie się wydłuża. I nie chodzi o to, by wcinać garściami tabletki dla przetrwania czasu, kiedy jesteśmy mniej sprawni, lecz o to, by jakość życia była jak najlepsza. W reklamach środków przeciwbólowych babcia chce biegać z wnuczkiem, coś ją zaboli w plecach, zażywa lek, czary-mary i nagle wszystko ją przestaje boleć. Tak to nie działa.

A jak działa?

Jeżeli ktoś na przykład cierpi na rwę kulszową, zażyje silne leki przeciwbólowe, a potem zacznie dźwigać szafy, to może sobie tak pogorszyć stan, że konieczna będzie nawet operacja, albo choroba będzie trwać znacznie dłużej. Identycznie robią niektórzy sportowcy – uśmierzają ból, byle móc kopać w piłkę. Wyraźnie jednak trzeba powiedzieć, że w ten sposób człowiek sobie szkodzi. Natomiast uzasadnione jest uśmierzenie bólu ze świadomością, że dalej mamy obserwować swoje ciało. To też pewien rodzaj diagnostyki – jeżeli po tabletce silny ból głowy ustąpi, raczej nie należy się obawiać, że to krwawienie wewnątrzczaszkowe.

Skrajności zwykle nie są korzystne – zarówno ludzie, którzy biorą mnóstwo leków, bo „nie mogą być chorzy ani chwili”, jak i ci, którzy nie wezmą ani jednej tabletki i pojawiają się w SOR z zapytaniem, „dlaczego bolą ich żebra od tygodnia po uderzeniu?”. Na moje pytanie, czy zażywali jakieś leki przeciwbólowe, twierdzą, że nie, bo „nigdy takich nie biorą”.

Podobnie wygląda sprawa z przeziębieniem – nie jest rozsądne to, co pokazują reklamy: człowiek faszeruje się wszystkimi dostępnymi środkami, by móc pojeździć na rowerze i popływać w basenie, zamiast kurować się w łóżku. Przerażające jest to, że Polska jest wiodącym krajem w Europie w zakupie rozmaitego rodzaju suplementów.

Dlaczego tak się dzieje?

To konsekwencja braku wiedzy – ludzie nie mają pojęcia o lekach przeciwbólowych. Na przykład zażywają tabletki, gdzie jest ta sama substancja czynna pod różnymi nazwami handlowymi, i są przekonani, że wszystko jest w porządku. A nie jest, bo mogą przedawkować dany lek. Łączenie leków przeciwbólowych czy jakichkolwiek innych także wymaga wiedzy. Nawet wśród lekarzy nie ma często prawdziwej informacji na temat dawek maksymalnych leków przeciwbólowych i kojarzenia ich z innymi lekami.

To jest dopiero przerażające.

Skończyłam niedawno podyplomowe studia z medycyny bólu, dobrze, że takie studia są dostępne dla lekarzy każdej specjalizacji. Z racji bycia anestozjologiem musiałam zdobyć sporo tej wiedzy, natomiast tematyka leczenia bólu wśród innych specjalistów, a także wśród studentów medycyny, wciąż wydaje się być na niewystarczającym poziomie. Jednak wśród lekarzy ten rodzaj dokształcania zaczyna być popularny, coś się zmienia na lepsze. Coraz więcej szpitali też chce uzyskać certyfikat „szpitala bez bólu”.

Losy Aleksandra Wata pokazują, jak uporczywy ból rujnuje psychikę. Na początku lat 50. poeta zapadł na zespół opuszkowy Wallenberga, który wywołuje ostre bóle głowy. Leczył się za granicą, w połowie lat 60. poczuł się nawet lepiej, ból zelżał, by potem wrócić ze zdwojoną siłą. Wtedy Wat poddał się i popełnił samobójstwo.

Dziś Wat byłby, miejmy nadzieję, skutecznie leczony, dawniej medycyna była bezradna wobec tego rodzaju bólu. Mój dziadek zmarł z powodu choroby nowotworowej w wielkich bólach, bo uważano, że cały czas jest za wcześnie, by mu dawać morfinę. Lekarz mówił, że dziadek się przyzwyczai. Kompletna bzdura: do czego miałby się przyzwyczaić umierający człowiek? Nie istnieje maksymalna dawka morfiny – jeśli przestaje ona działać, to się ją zwiększa, tak jak u narkomana. Tyle że nie robi się tego po to, by wywołać u kogoś odlotowe doznania, lecz po to, by zmniejszyć ludzkie cierpienie. Dziś na dużą skalę informuje się lekarzy wszelkich specjalizacji, by nie bali się stosować opioidów. W ogóle jest więcej nowych przeciwbólowych substancji – coraz lepiej radzimy sobie z bólem. Ale nie każdy trafia do odpowiedniego specjalisty w odpowiednim czasie. Nasuwa się pytanie o granicę tego, ile człowiek może znieść.

To jest kluczowe pytanie.

Spora część leków przeciwbólowych to leki przeciwdepresyjne oraz przeciwpadaczkowe. Nie należy się dziwić, jeśli lekarz przepisuje takie leczenie. W coraz większej liczbie miejscowości działają poradnie leczenia bólu, ale mało pacjentów o nich wie. Zanim tam trafią, odwiedzają gabinety rozmaitych specjalistów, gdzie lekarze koncentrują się często na swojej działce, nie traktując bólu holistycznie. Istnieje coś takiego jak zespół bólowy miednicy mniejszej. Kobieta mówi, że ma dolegliwości w okolicy miednicy, warg sromowych, pochwy… Ginekolog ją bada, nie znajduje niczego niepokojącego, uznaje ją za zdrową, a objawy nie ustępują. Na tę chorobę mogą pomóc leki niestandardowe, czasami konieczna jest blokada nerwu sromowego, wykonywana w poradni leczenia bólu. Dobrze, że zaczyna się o tym mówić, bo wcześniej sporo ginekologów w ogóle nie wiedziało o tym zespole, a cierpiące na to kobiety były uważane za histeryczki.

A co z bólem psychosomatycznym?

W Polsce tą dziedziną właściwie nikt się nie zajmuje, a choćby w Niemczech istnieją odrębne oddziały medycyny psychosomatycznej. Nie jest to choroba psychiczna – tak więc psychiatra tu niekoniecznie się nada, ale nie jest to też choroba czysto somatyczna – to znaczy nie ma ewidentnej przyczyny w zaburzeniach fizjologii czy anatomii człowieka.

Od dawna wiadomo, że psychika mocno wpływa na somatykę. Wszystkie narządy funkcjonują zgodnie z fizjologią, a jednak ktoś ma przewlekłe kłopoty na przykład z układem pokarmowym. Musztruje się takich ludzi: „Daj spokój, jesteś hipochondryk, nie wymyślaj sobie takich rzeczy, przecież wszystko jest w porządku”. Takie podejście powoduje, że pacjent głupio się z tym czuje, nie wie, co ma dalej zrobić, skoro w żadnych badaniach „nic nie wyszło”, a on ma objawy, odczucia, cierpi... Tymczasem choroby psychosomatyczne są jak najbardziej poważne i zdecydowanie trzeba je leczyć.

Znajdziemy jakiś pozytywny aspekt w doświadczeniu bólu?

Jasne, ból nas chroni przed niebezpieczeństwem, wiemy, że trzeba cofnąć dłoń przed ogniem, by się nie sparzyć.

Istnieje choroba, w której człowiek nie odczuwa bólu, tzw. analgezja wrodzona. Człowiek nie czuje uderzenia, więc nie reaguje na szkodliwe bodźce, choćby nie zasłania głowy w czasie upadku. Chorzy na analgezję nieraz giną w młodym wieku z powodu poparzenia czy wykrwawienia. Ci ludzie mają też często obniżony iloraz inteligencji – ból jest istotny w rozwoju intelektualnym. Prawdziwe jest powiedzenie: „Póki się nie sparzysz, to się nie nauczysz”. Ból wyznacza granice w trakcie treningu i nie pozwala na nadwerężanie mięśni czy stawów. Z kolei ból porodowy jest sygnałem, że zaczyna się akcja porodowa – skurcze występują najpierw co dziesięć minut, potem co trzy, w końcu trzeba przeć, by dziecko mogło wydostać się na świat.

Gdy rodząca jest znieczulona, to bólu nie czuje.

Kiedy znieczulenie jest dobrze wykonane, to kobieta czuje skurcze, a nawet ból, tylko w znacznie mniejszym natężeniu. Ból jej nie paraliżuje, a poród siłami natury staje się łatwiejszy. Uważam, że to ważne, by informować kobiety zarówno podczas znieczulenia do porodu, jak i znieczulenia do cięcia cesarskiego, co to znieczulenie ma spowodować.

Gdy przygotowuję pacjentki do cięcia cesarskiego, to je informuję, że znieczulenie podpajęczynówkowe nie eliminuje całkowicie doznań. Kobieta może czuć dotyk, tak jak przy znieczuleniu zęba, a także czasami nieprzyjemne uczucie ucisku podczas wydobycia dziecka, gdy ginekolog naciska od góry na brzuch. Kiedy nie mówiłam o tym kobietom, były czasem przerażone tym, że cokolwiek czują, bo sądziły, że znieczulenie wyeliminuje wszelkie doznania. Oczywiście kluczowe jest, by nie bolało, jeśli jest inaczej, natychmiast należy poinformować anestezjologa i wtedy musimy sobie poradzić tak, by bólu nie było.

Rodziłam dwukrotnie i z pełną świadomością nie chciałam brać znieczulenia zewnątrzoponowego.

Bo znieczulenie niektórym kobietom nie jest potrzebne, dobrze radzą sobie z bólem, mają wysoki próg bólu. Natomiast jeżeli kobieta ma niski próg bólu, to znieczulenie bardzo jej pomoże. Jestem w siódmym miesiącu bliźniaczej ciąży. Jeżeli będę rodzić naturalnie, a bardzo bym chciała, to zdecyduję się na znieczulenie – ono mi doda pewności, odwagi i sił na aktywne uczestniczenie w porodzie. Byłam przy wielu porodach i widziałam pacjentki odczuwające gigantyczną ulgę po założeniu cewnika, przez który podaje się leki. Odprężały się i łatwiej przechodziły resztę porodu.

A czy jednak ten ból porodowy nie jest wyolbrzymiany? To właśnie kobiety wzajemnie się straszą porodowymi koszmarami. Może warto słuchać pozytywnych przekazów? Przed pierwszym porodem usłyszałam od niewiele starszej koleżanki: „Ból psychiczny nieraz jest większy od tego, który doświadczysz w czasie porodu”. To jedna z najprawdziwszych rzeczy, jakie usłyszałam w życiu.

Mimo wszystko ciężko jest porównywać te dwa bóle. Trzeba też pamiętać, że nie wszystkie dzieci są chciane, wtedy porody są trudniejsze, towarzyszy im mnóstwo niepokoju. Nieraz ojciec zostawia matkę jeszcze w ciąży i ona boi się, nie wie, co będzie później. Bywa, że sytuacja finansowa jest fatalna, a na to wszystko może się nałożyć depresja poporodowa. Tak więc niełatwo jest „kazać się kobiecie pozytywnie nastawić do porodu” i twierdzić, że wtedy nie będzie bolało. Część kobiet liczy na to, że „uda się” bez znieczulenia, a potem czują się niepełnowartościowe i załamane, jeśli już się na to znieczulenie decydują. Myślę, że to powinien być świadomy wybór każdej kobiety, po zapoznaniu się z możliwościami znieczulenia farmakologicznego czy też metod niefarmakologicznych w konkretnym szpitalu znacznie przed terminem porodu.

To skąd się bierze popularność cesarskiego cięcia? Coraz więcej kobiet się go domaga, mimo że nie ma ku temu wskazań.

Lekarze obecnie boją się, że gdy w czasie porodu pójdzie coś nie tak, to oni będą później za to odpowiadać. Dlatego jeśli jest najdrobniejsze wskazanie do cięcia cesarskiego, to będą je robić.

A jeśli nie ma?

Niektóre kobiety panicznie boją się porodu i wymuszają na lekarzu wykonanie cesarskiego cięcia. Powodem tego może być i to, że nie wiemy, czym w rzeczywistości jest cesarskie cięcie. Trochę mnie śmieszy, trochę fascynuje, że niektóre kobiety są zainteresowane głównie tym, czy pozostanie im na skórze ładna blizna. A ważniejsze jest to, że pod tą skórą zostały przecięte mięśnie. Cesarskie cięcie to poważna operacja, jeżeli coś pójdzie nie tak, trzeba raz jeszcze otwierać brzuch. Oczywiście, że większość cięć cesarskich kobiety obecnie przechodzą bez komplikacji – medycyna w naszym kraju jest naprawdę na wysokim poziomie – rzadko zdarzają się krwotoki, zakażenia czy inne powikłania, jednak mimo wszystko jest to operacja z otwarciem jamy brzusznej.

Jestem przekonana, że cięć cesarskich byłoby mniej, gdyby znieczulenie zewnątrzoponowe było ogólnie dostępne. Od 2015 r. jest ono refundowane, ale prawda jest taka, że w wielu szpitalach nie można go wykonać. Za mało jest anestezjologów, a część ginekologów i położnych nie jest do znieczulenia przekonana. A w przypadku dobrze wykonanego znieczulenia powinien działać zgrany trzyosobowy zespół – anestezjolog, ginekolog i położna.

Jak dziś jest traktowana kobieta krzycząca w czasie porodu?

Jeżeli kobiecie krzyk pomaga, to niech go w sobie nie tłamsi… Nawet w sztukach walki wskazane są okrzyki bojowe – robione na wydechu mogą zwiększać siłę uderzenia, powodować odpowiednie napięcie mięśni. Dobra położna nie powinna powiedzieć do rodzącej: ,,zamknij się, głupia krowo”, co nieraz słyszały kobiety z pokolenia naszych matek. Inna kwestia, że gdy kobieta przychodząca do szpitala rodzić słyszy drugą wrzeszczącą, może być tą sytuacją jeszcze bardziej przerażona. Warto by więc było mówić o tym, żeby kobiety z jednej strony nie bały się wokalizacji, z drugiej nie obawiały tego, że inna krzyczy, chcąc sobie ulżyć.

Ciekawi mnie jeszcze Pani pierwsze doświadczenie bólu.

Mam pięć lat, biegnę przed siebie, choć rodzice mi tego zakazują, bo pada deszcz i powinnam już wracać do domu, ale ja koniecznie chcę przebiec jeszcze kawałek. Spieszę się, bo wiem, że nie powinnam. Już mam wracać do domu i wpadam na gruzowisko z mnóstwem drobnych kamyczków. Rozbijam kolano, które zaczyna krwawić i sterczą z niego powbijane kamyczki. Ból jest straszny, ale wiem, że nie mogę płakać. Czyli z jednej strony ból fizyczny, z drugiej adrenalina – przekroczyłam zakaz, rozbiłam kolano, co powie mama? Nie chcę okazać słabości, więc nie płaczę. Opanowuję ból.

Symboliczne. Czy od tego czasu zdarzyło się Pani płakać z bólu?

No pewnie, mam niski próg zwłaszcza bólu przewlekłego. Jestem jak stereotypowy facet. Długo trenowałam sztuki walki i tu zupełnie nie było problemu z tym, że się uderzę – na ból krótkotrwały jestem w miarę odporna. Tak samo dobrze znoszę niewygody życiowe typu siedzenie w namiocie, kiedy na zewnątrz szaleje śnieżyca, czekanie w przemoczonym ubraniu w zimnej jaskini, ból mięśni, gdy niosę coś ciężkiego... Wiem, że to tymczasowe, nawet jak wyprawa jest długa, to kiedyś minie. Na to jestem bardziej wytrzymała niż przeciętna osoba. Natomiast fatalnie znoszę ból chorobowy. Teraz dokuczają mi bóle kręgosłupa – są trudne, bo unikam leków przeciwbólowych ze względu na ciążę. Wiem, że ten ból nie minie prędko, i to też jest deprymujące. Na pewno sporo kobiet lepiej ode mnie by sobie radziło z takim bólem. Najmniejsza rzecz mi przeszkadza, trudno jest mi się skupić. Tym bardziej podziwiam pacjentów, którzy pomimo przewlekłego bólu są w stanie robić inne rzeczy. Po raz pierwszy tak bardzo rozumiem te osoby. ©

KATARZYNA TURZAŃSKA pochodzi z Krakowa. Jest lekarzem specjalistą anestezjologii i intensywnej terapii. Uprawia nurkowanie, także w jaskiniach i na wrakach, wspinaczkę, narciarstwo, a w przeszłości sztuki walki. W 2017 r. została drugą od blisko 30 lat kobietą przyjętą w szeregi Tatrzańskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego.