Ameryka w kryzysie opioidowym

Supermarket w Lawrence, 76-tysięcznym mieście w stanie Massachusetts. Dwulatka w fioletowo-różowej piżamie płacze w alejce z zabawkami. Obok na podłodze leży jej nieprzytomna matka. Zdezorientowana dziewczynka szarpie ją za rękę. Trochę dalej leży torebka, w której – jak poda potem policja – walały się krótko przycięte słomki. To właśnie ich musiała użyć 36-letnia Mandy McGowan, gdy kilka godzin wcześniej wciągała fentanyl.

Ten nielegalny opioid, który działa nawet sto razy silniej niż morfina, wzięła za namową znajomego. Nie musiała się tego wieczoru ograniczać, bo wcześniej zawiozła córkę do kuzyna. Skąd mogła wiedzieć, że mężczyzna do niej zadzwoni i powie, aby jak najszybciej odebrała małą? Półprzytomna, już po przedawkowaniu, wsiadła więc ze znajomym do auta i pojechała po córkę. W drodze do domu wstąpiła do supermarketu. Tłumaczyła potem dziennikarzom, że chciała kupić pieluchy. Nic w jej opowieści nie jest jednak wiarygodne. Odkąd Mandy przekroczyła próg supermarketu, ma dziurę w pamięci.

Gdyby nie podwójna dawka Narcanu, leku podawanego ofiarom zatrucia lekami opioidowymi, jej córeczka byłaby dziś sierotą.

Zaczęło się od kręgosłupa

Teraz Mandy McGowan pewnie nigdy nie wymaże z pamięci tego wieczoru. Wszystko za sprawą nagrania, które 18 września 2016 r. zarejestrowali komórką świadkowie zdarzenia. Dwa dni po tym, gdy kobieta osunęła się na podłogę supermarketu, filmik udostępnił w sieci lokalny dziennik „The Eagle Tribune”.

Nagranie obiegło amerykańskie media, a o historii Mandy McGowan rozpisywał się nawet stołeczny „Washington Post”. Dziennikarzy nie zabrakło też na rozprawie, podczas której sąd odebrał kobiecie prawo do opieki nad córką. Dziewczynka mieszka teraz z wujkiem. Ojca nie ma, bo umarł z przedawkowania narkotyków.

Zanim Mandy McGowan sięgnęła po fentanyl – dostępny już nielegalnie – przez lata uzależniona była od silnych leków przeciwbólowych (w młodości miała też przygody z marihuaną i ecstasy). Dziennikarzom „New York Timesa” powiedziała, że po opioidy sięgnęła po raz pierwszy w 2006 r. Skarżyła się na przewlekły ból po operacji kręgosłupa szyjnego i lekarz przepisał jej Oxycontin oraz Percocet (oba zawierają oksykodon).

Szybko zaczęła ich nadużywać. Gdy potem potrzebowała mocniejszych doznań, sięgnęła po heroinę, którą w jej stronach można bez problemu dostać na nielegalnym rynku. Pogranicze stanów Massachusetts i New Hampshire to „zagłębie” heroiny i fentanylu, które za sprawą gangów rozlewają się na całą Nową Anglię.

Bolesna epidemia

Kryzys opioidowy trawi dziś Stany. Szacuje się, że uzależnionych od leków na receptę lub heroiny jest już ponad 2 mln Amerykanów. W 2017 r. z przedawkowania zmarło ponad 47 tys. osób – sześć razy więcej niż w 1999 r. To także sześciokrotnie więcej niż liczba żołnierzy USA poległych po 11 września 2001 r. w Iraku i Afganistanie.

Łącznie w ciągu dwóch dekad z przedawkowania leków w USA umarło prawie 400 tys. ludzi. Epidemia przedstawiana jest jako jedna z przyczyn spadku średniej długości życia Amerykanów. Dlaczego kryzys opioidowy zbiera w Stanach tak śmiertelne żniwo?

Początków epidemii można doszukiwać się w latach 90. XX w. Wcześniej silne leki przeciwbólowe – jak hydrokodon, morfina czy tramadol – przepisywane były w USA tylko chorym na raka lub pacjentom po najcięższych operacjach. Zmiana nastąpiła w 1996 r., gdy oświadczenie w tej sprawie wydała American Pain Society, zajmująca się badaniami nad bólem. Stwierdzono wówczas, że opioidy powinny być stosowane nie tylko przy leczeniu przewlekłych bólów nowotworowych. Stopniowo kolejne stany zaczęły znosić restrykcje. Bez wystarczającej wiedzy na temat długofalowych skutków ubocznych leczenia opioidami lekarze wypisywali silne leki osobom cierpiącym na chroniczny ból pleców, osteoporozę czy ból stawów.

Oxycontin w agresywnej reklamie

Równocześnie – także w 1996 r. – na rynku farmaceutycznym w USA pojawił się Oxycontin. Jego producent, firma Purdue Pharma, szybko ruszyła z agresywną kampanią reklamową. W wideo promocyjnym o wiele obiecującym tytule „I got my life back” (Odzyskałem moje życie) Purdue Pharma przekonywała, że lek jest w pełni bezpieczny i uzależnia mniej niż jeden procent pacjentów.

Kopie reklamy, pod postacią nagrania wideo, trafiły do 15 tys. gabinetów lekarskich w Stanach. Do 2001 r. firma sfinansowała również ponad 40 sympozjów poświęconych badaniu bólu. Przez luksusowe hotele na Florydzie, Arizonie czy Kalifornii przewinęło się ponad 5 tys. lekarzy, farmaceutów i pielęgniarek.

Kampania przyniosła zamierzone efekty. W ciągu pięciu lat od jej startu liczba wypisywanych recept na Oxycontin wzrosła z 670 tys. do 6,2 mln rocznie. Zysk ze sprzedaży leku w 2000 r. wyniósł już ponad miliard dolarów. Oxycontin szybko stał się jednym z najczęściej nadużywanych leków w Stanach, a połowa recept na ten środek wypisywana była przez lekarzy pierwszego kontaktu.

Geografia nałogu

Gdyby obdzielić każdego Amerykanina ilością przepisywanych co roku opioidów, każdy mógłby liczyć na dwutygodniową „kurację”. Jak wynika z danych amerykańskich Ośrodków Kontroli i Prewencji Chorób, w 2017 r. lekarze wypisali 191 mln recept na tego rodzaju leki. To i tak mniej niż w rekordowym 2011 r., gdy wydano ich 219 mln. Najwięcej lekomanów mieszka w Alabamie – w 2017 r. na każdych stu mieszkańców stanu przypadło średnio 107 recept na opioidy. To prawie dwa razy więcej niż średnia w całych Stanach. Podobne wskaźniki mają Arkansas i Tennessee.

Kto najczęściej nadużywa silnych leków przeciwbólowych? To w większości biali Amerykanie – prawie 80 proc. zgonów z przedawkowania opioidów dotyczy właśnie ich. W przypadku Afroamerykanów odsetek ten wynosi 11 proc., a w przypadku Latynosów – 8 proc. Ekonomiści Anne Case i Angus Deaton twierdzą, że w grupie ryzyka są osoby bez wyższego wykształcenia i stabilnej, dobrze płatnej pracy. Jako epicentrum kryzysu przedstawia się pogrążone w bezrobociu miasteczka w rejonie Appalachów i tzw. Pasa Rdzy. W statystykach coraz częściej królują też stany na Wschodnim Wybrzeżu: Maine, New Hampshire czy Massa- chusetts.

Najczęściej z przedawkowania leków lub heroiny umierają mieszkańcy stanu Wirginia Zachodnia (na 100 tys. mieszkańców przypada 49,6 takich zgonów). Niewiele lepiej jest w Ohio i stołecznym Dystrykcie Kolumbii. Skalę problemu w stanie Ohio dobrze pokazują statystyki lokalnej firmy przemysłowej Columbiana Boiler: co najmniej jedna czwarta rekrutowanych kandydatów nie przechodzi pomyślnie testów narkotykowych.

Śmierć w miligramach

Nie jest tak, że każdy, kto sięgnie po silne środki przeciwbólowe, od razu się od nich uzależni. Statystyki amerykańskiego Narodowego Instytutu ds. Nadużycia Leków wskazują, że nieprawidłowości w leczeniu dotyczą od 21 do 29 proc. pacjentów.

Niektórzy chcą osiągnąć upragniony „haj” i biorą leki w silniejszej dawce, niż zalecił im lekarz. „Tylko” 4-6 proc. osób, które nadużywają opioidów, sięga potem po – tańszą niż leki w aptekach – heroinę. Szczególnie niebezpieczny dla życia jest fentanyl pochodzący z nielegalnych źródeł. Drobnoziarnisty proszek może zabić nawet przy niewielkiej dawce. Fentanyl odpowiada co roku za 59 proc. zgonów z przedawkowania opioidów – mimo iż środek ten zagościł na dobre w Stanach dopiero w 2014 r.

Większość nielegalnego fentanylu dostępnego w USA pochodzi z Chin. Proszek najczęściej trafia najpierw w ręce meksykańskich karteli. Tamtejsze gangi tworzą też na bazie fentanylu mieszanki: dorzucają heroinę, kokainę lub metamfetaminę. Tak przygotowana mikstura przemycana jest przez amerykańsko-meksykańską granicę. Fentanyl dociera do Stanów także pocztą – bezpośrednio z Chin. Dwa lata temu głośna była sprawa zamknięcia przez FBI nielegalnej witryny internetowej AlphaBay, która handlowała narkotykami na całym świecie.

Mur „receptą” na fentanyl

Przemyt fentanylu przez południową granicę służy teraz Donaldowi Trumpowi jako jeden z argumentów przemawiających za budową tam słynnego muru. To właśnie o kryzysie opioidowym mówił prezydent, gdy w lutym tego roku ogłaszał stan wyjątkowy na granicy z Meksykiem [patrz „TP” 14/2019 – red.].

Walka z nadużyciem opioidów to temat, który przewija się od początku jego prezydentury. Kilka miesięcy po objęciu urzędu Trump ogłosił, że kryzys opioidowy to zagrożenie dla zdrowia publicznego. Prezydent postuluje też orzekanie kary śmierci lub dożywotniego więzienia za przestępstwa narkotykowe. Ostatnio oczkiem w głowie prezydenta jest program Safer Prescribing Plan, którego celem jest doprowadzenie do zmniejszenia liczby wydawanych recept na leki opioidowe o jedną trzecią w ciągu trzech lat.

Trump podpisał w marcu zeszłego roku ustawę budżetową, która m.in. gwarantuje dodatkowe 4 mld dolarów na programy prewencji i leczenia uzależnienia od opioidów. Kilka miesięcy później podpisał również przyjętą w Kongresie ustawę, w ramach której m.in. na walkę z epidemią przeznaczono 500 mln dolarów rocznie. To nie pierwsza taka odpowiedź na kryzys opioidowy. Szlaki w Kongresie przetarł jeszcze w 2016 r. Barack Obama. Po długich negocjacjach ówczesnemu prezydentowi udało się przepchnąć ustawę gwarantującą 181 mln dolarów rocznie na walkę z kryzysem. Obama chciał przeznaczyć na ten cel prawie miliard, ale na tyle nie zgodzili się wówczas Republikanie.

Koncerny w ogniu pozwów

Walka z epidemią opioidową to także priorytet władz stanowych. Większość z nich wprowadziła restrykcje przy wypisywaniu recept na silne leki przeciwbólowe. I tak, na Alasce, Hawajach, w Utah czy Indianie nowi pacjenci dostaną receptę najwyżej na siedem dni kuracji takim lekiem. W Arizonie czy Karolinie Północnej górny limit to pięć dni.

Przez cały kraj przetacza się też fala pozwów przeciw koncernom, które są oskarżane o to, że swymi działaniami przyczyniły się do zaostrzenia kryzysu opioidowego. Produkującej Oxycontin firmie Purdue Pharma procesy wytoczyło już 48 stanów. W marcu spektakularne zwycięstwo odniosły władze Oklahomy, które otrzymają od tej firmy 270 mln dolarów odszkodowania za wydatki, jakie na walkę ze skutkami kryzysu ponoszą publiczne budżety.

To najwyższa kwota, jaką do tej pory Purdue Pharma wypłaciła władzom stanowym. W 2015 r. stan Kentucky otrzymał 24 mln dolarów zadośćuczynienia. Widać też, że wysokość zasądzanych kwot rośnie – w 2004 r. Wirginia Zachodnia mogła liczyć tylko na 10 mln dolarów.

Prokurator generalny Oklahomy podkreślał w pozwie – tym, który okazał się przełomowy – że Purdue Pharma prowadziła „agresywną kampanię reklamową, która skupiała się tylko na zaletach leku, nie informując należycie o ryzyku uzależnienia”. Podobne zarzuty Oklahoma postawiła też firmom Teva Pharmaceuticals oraz Johnson & Johnson. Pierwsza zawarła już z władzami stanowymi ugodę i wypłaci im 85 mln dolarów odszkodowania.

Jednak postępowania przeciw producentom opioidów nie zawsze kończą się pomyślnie dla skarżących. Ostatnio porażkę poniosły władze Dakoty Północnej. Sędzia sądu dystryktowego oddalił w maju pozew, w którym władze stanowe oskarżyły Purdue Pharma o reklamowanie leków wśród zagrożonych nałogiem grup, jak weterani czy osoby starsze. Sędzia uzasadnił decyzję tak: „Koncern traci kontrolę nad swoimi produktami po tym, jak trafią do dystrybutorów, aptek, a następnie do pacjentów”.

Dla firmy, która boi się kolejnych procesów i odszkodowań, było to zapewne miłe zaskoczenie. W końcu przeciwko Purdue Pharma i innym firmom farmaceutycznym złożono już łącznie ponad 1600 pozwów.

Narkosieroty

Jest jedna grupa Amerykanów, która nie może pozwać nikogo. To dzieci i nastolatki, których najbliżsi są uzależnieni od opioidów.

Niektórzy, jak w przypadku dwuletniej córki Mandy McGowan, trafiają pod opiekę rodziny. Inni znajdują rodziny zastępcze. Z danych departamentu usług socjalnych stanu Wirginia wynika, że o ile w 2010 r. 19 proc. dzieci trafiających do rodzin zastępczych stanowiły te, których rodzice uzależnieni są od opioidów, o tyle w 2017 r. było to już 30 proc. Większy, bo 28-procentowy wzrost w ciągu pięciu lat odnotowano w stanie Ohio. Bez opieki rodziców zostało tam ponad 16 tys. dzieci, pośrednich ofiar kryzysu opioidowego.

Widać to w Portsmouth. 20-tysięczne miasto, kiedyś słynące z produkcji stali, dziś jest „zagłębiem” narkomanii. Właśnie tu, jak opisuje Sam Quinones w książce „Dreamland. Epidemia opiatów w USA”, już w latach 90. lekarze przepisywali na potęgę silne leki przeciwbólowe. Skutki opioidowego boomu, który nakręcił w mieście spiralę uzależnienia, odczuwają dziś nastolatki. Dla wielu ucieczką od uzależnionych rodziców jest szkoła. W jednym z liceów uczniowie mogą wziąć prysznic, wyprać rzeczy i skorzystać z ubrań na zmianę. Ale gdy wracają do domu, zwykle znów zakładają stare brudne ubrania. Boją się, że gdy rodzice zobaczą nową bluzę, będą chcieli ją sprzedać za działkę heroiny.

Jedną z uczennic tego liceum w Portsmouth jest Layla. W rozmowie z „New York Timesem” opowiadała o matce. Jeszcze gdy mama pracowała jako pielęgniarka, wynosiła potajemnie z hospicjum morfinę i inne silne leki. W zeszłym roku przedawkowała heroinę na parkingu przy supermarkecie. Po 45-dniowym odwyku wróciła do nałogu.

Jeszcze bardziej szokujące mogą być wspomnienia z dzieciństwa 12-letniej Cadence: jej matkę udało się odratować dopiero po podaniu jej czterech dawek narcanu. Dziewczynka wyznała, iż boi się, że gdy kiedyś wróci ze szkoły do domu, zastanie mamę martwą. ©

Opioidy i leczenie bólu przewlekłego

Opioidy to substancje naturalne, półsyntetyczne i syntetyczne, które działają pobudzająco na receptory opioidowe w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym. W medycynie stosuje się je jako silne środki przeciwbólowe. Ponieważ ich używanie grozi uzależnieniem (jednym z działań ubocznych może być narkotyczna euforia), wydawane są wyłącznie z przepisu lekarza i muszą być stosowane pod jego ścisłą kontrolą.

W leczeniu bólu lekarze posługują się tzw. drabiną analgetyczną Światowej Organizacji Zdrowia. Jej pierwszy stopień to tzw. analgetyki nieopioidowe, czyli leki na bazie paracetamolu i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Drugi to opioidy słabe, czyli m.in. tramadol, kodeina i dihydrokodeina. Na trzecim stopniu włącza się opioidy silne: morfinę, oksykodon, fentanyl, metadon, buprenorfinę i tapentadol. W terapii stosuje się także różne inne leki, m.in. łagodzące objawy niepożądane (senność, nudności, zaparcia, suchość jamy ustnej, kłopoty z koncentracją). Podczas leczenia lekarz nieraz musi podjąć decyzję o zmianie stosowanego leku, gdy u pacjenta zwiększa się poziom tolerancji na dany opioid lub też natężenie objawów niepożądanych okazuje się nie do zniesienia. Dobór leków utrudnia też wielochorobowość (pacjent z nowotworem często cierpi jednocześnie na inne choroby, np. cukrzycę) i związane z nią ryzyko interakcji leków.

W Polsce pacjenta z zespołem bólu przewlekłego może prowadzić formalnie każdy lekarz (musi tylko zaopatrzyć się w Narodowym Funduszu Zdrowia w specjalny typ recept, tzw. rpw). Część lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej niechętnie się tego podejmuje, ponieważ jest to leczenie bardzo skomplikowane; obawiają się też uzależnienia pacjenta od leków opioidowych. Ponadto nie jest to procedura w żaden sposób dodatkowo finansowana przez NFZ. W ostatnich latach coraz więcej lekarzy decyduje się jednak na specjalistyczne kursy z zakresu leczenia bólu.

Pacjenci mogą też szukać pomocy w poradniach paliatywnych (w przypadku bólu onkologicznego) i w poradniach leczenia bólu (które oferują terapie wielokierunkowe, nie tylko farmakologiczne) – tych jest jednak w Polsce tak mało, że na wizytę trzeba czekać nawet w kilkumiesięcznej kolejce. ©(P)

MACIEJ MÜLLER