Czas na sumienny namysł nad klauzulą sumienia

Do szpitala im. Świętej Rodziny w Warszawie zgłosiła się pacjentka w ciąży, w przypadku której zdiagnozowano letalną wadę płodu. Był rok 2014, wówczas stanowiło to przesłankę pozwalającą na legalną aborcję. Dyrektor placówki, prof. Bogdan Chazan, odmówił. Nie od razu powołał się na tzw. „klauzulę sumienia”. Przeciągał procedury, zlecał kolejne badania. Nie wskazał – do czego obligowały go przepisy, dziś już nieobowiązujące – innej placówki, w której terminacja ciąży byłaby jeszcze możliwa. „Rozszerzył” własne sumienie na cały szpital, w efekcie czego inni lekarze nie byli autonomiczni przy decyzji o udziale w przerwaniu ciąży. Gdy wreszcie powołał się na klauzulę, było za późno na zgodną z prawem aborcję.

Pacjentka została zmuszona do urodzenia, dziecko zmarło 10 dni później. Nie miało choćby mikroskopijnych szans na przeżycie.

Chazan stracił stanowisko, w obronę wzięła go część polityków, mediów, organizacji społecznych, także biskupi. W gorącej atmosferze apeli, odezw i demonstracji umykała istota sprawy. Nie był nią stosunek Chazana do aborcji czy nawet jego odmowa jej wykonywania. Istotą było nadużycie klauzuli sumienia, co potwierdziły organy państwa: Narodowy Fundusz Zdrowia nałożył na szpital karę, a prokuratura umorzyła śledztwo z braku znamion przestępstwa, jednocześnie informując, że Chazan rzeczywiście nie dopełnił obowiązków związanych z klauzulą i stosował ją nieprawidłowo.

Klauzula sumienia: przywilejem czy ograniczenie prawa do sprzeciwu sumienia

– Prawidłowo opisana w prawie i praktykowana w życiu, klauzula sumienia pozwala jednocześnie zabezpieczyć dwie fundamentalne wartości: z jednej strony prawo pacjenta do uzyskania opieki medycznej na najwyższym możliwym poziomie, z drugiej zaś moralną integralność personelu medycznego. I dotyczy to nie tylko terminacji ciąży – tłumaczy prof. Filip Dąbrowski, ordynator Klinicznego Oddziału Położnictwa i Ginekologii w Szpitalu Bielańskim w Warszawie. Klauzula sumienia ma bowiem pomóc znaleźć wyjście z sytuacji, gdy moralne normy wchodzą ze sobą w nierozwiązywalny konflikt. Jej celem jest zapewnianie poszanowania praw różnych grup w systemie ochrony zdrowia, ale także społecznego ładu i pluralizmu. Jako idea ma więc duży sens. Tyle tylko, że w Polsce nie działa, jak należy.

W różnych formach klauzula sumienia występuje w zdecydowanej większości krajów Europy. Jest też silnie ugruntowana w prawodawstwie. Nawet tam, gdzie nie jest opisana w prawie wprost, wielu prawników jest gotowych wyprowadzać ją bezpośrednio z konstytucji danego kraju oraz prawa międzynarodowego.

W takim rozumieniu klauzula sumienia nie jest przywilejem. Przeciwnie: w przypadku personelu medycznego nakłada ograniczenia w sferze przysługującego wszystkim prawa do sprzeciwu sumienia, będącego jednym z fundamentów demokracji. Limitować można je zaś tylko w imię ochrony innych dóbr (na przykład życia i zdrowia) i wyłącznie ustawą.

Według drugiej interpretacji – częstszej wśród bioetyków niż prawników – klauzula sumienia to przywilej, który został nadany, ale mógłby zostać również cofnięty, bo według ustawy o gwarancjach wolności sumienia i wyznania „korzystanie z wolności sumienia i wyznania nie może prowadzić do uchylania się od wykonywania obowiązków publicznych nałożonych przez ustawy”. Przedstawiciele zawodów medycznych zawierają zaś ze społeczeństwem wyjątkowy w swej doniosłości kontrakt: obiecują chronić ludzkie życie i zdrowie, a także zapewniać wszystkie gwarantowane prawem świadczenia, w zamian za monopol na praktykowanie medycyny i jej finansowanie ze środków publicznych. To nie wyklucza istnienia klauzuli sumienia, ale zmienia jej rozumienie.

Niezależnie od perspektywy, sprzeciw sumienia w ochronie zdrowia powinien być obwarowany warunkami, których spełnienie zapewni równowagę między ochroną moralnej integralności członków personelu medycznego a zabezpieczeniem praw pacjenta.

W Polsce tej równowagi nie ma.

Ograniczenia klauzuli – wyrok TK nigdy niezrealizowany

Ustawowo sprawa jest uregulowana tylko w przypadku lekarzy oraz pielęgniarek i położnych. O podobne rozwiązania zabiegają co jakiś czas także inne grupy zawodowe: farmaceuci (choć oni napotykają kłopot związany z orzecznictwem Europejskiego Trybunału Praw Człowieka, który już ćwierć wieku temu orzekł, że uniemożliwienie im odmowy sprzedaży leków nie narusza ich praw), diagności laboratoryjni (którzy jak na razie wpisali prawo do sprzeciwu sumienia do swojego kodeksu etyki), studenci kierunków medycznych, sanitariusze, a nawet pracownicy administracji ochrony zdrowia.

Brzmienie art. 39 z ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, dotyczącego klauzuli sumienia, ulegało przy tym zmianom – ostatnio w 2015 r. po wyroku Trybunału Konstytucyjnego. Naczelna Rada Lekarska zaskarżyła artykuł niemal w całości, postulując usunięcie z niego większości ograniczeń. Sukces odniosła częściowy. Za zgodne z Konstytucją Trybunał uznał wymogi uprzedniego informowania przełożonego o woli powoływania się na klauzulę sumienia oraz odnotowywania i uzasadniania takich sytuacji w dokumentacji medycznej. Za niezgodne z zasadami prawidłowej legislacji, bo nieprecyzyjne, uznał ograniczenie możliwości powoływania się na klauzulę sumienia „w innych sytuacjach niecierpiących zwłoki” (w tym zakresie ustawa została znowelizowana w 2020 r.).

Co jednak najważniejsze, za niezgodny z Konstytucją uznał tzw. „obowiązek informacyjny”, który głosił, że lekarz powołujący się na klauzulę sumienia „ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym”. Samorząd lekarski argumentował, że to warunek w praktyce niemożliwy do spełnienia, a moralnie nie do przyjęcia (gdyż w ocenie części lekarzy podobny czyn oznaczałby uczestnictwo np. w przerwaniu ciąży). Trybunał zastrzegł przy tym, że rozwiązanie zapewniające dostęp do informacji o możliwościach realizacji przewidzianych prawem świadczeń musi istnieć.

To zalecenie Trybunału nigdy nie zostało zrealizowane.

Aborcja się szpitalom nie opłaca

W efekcie powołanie się przez lekarza na klauzulę sumienia często skazuje pacjenta na ciężką przeprawę. Nie wiemy, jak wielu lekarzy odmawia np. przerwania ciąży (to niejedyny, ale najczęstszy przypadek stosowania klauzuli sumienia w Polsce). Mamy jednak poszlaki. Dr Weronika Chańska z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w książce „(Nie)poradność systemowa” wskazuje, że lekarze często starają się „dać do zrozumienia, że wyegzekwowanie przez pacjentkę prawa do przerwania ciąży będzie trudne i że musi przygotować się na stoczenie walki z systemem ochrony zdrowia”. Wielu lekarzy wie bowiem, jak ciężko o dokonanie zgodnego z prawem przerwania ciąży w Polsce, zwłaszcza w niektórych regionach.

Na to, że odmów nie brakuje, wskazuje także prof. Dąbrowski. Na kierowanym przez niego oddziale dokonuje się najwięcej aborcji z ustawowych przesłanek w Polsce. – W wielu szpitalach w Polsce króluje podejście merkantylne. Trafiają do nas pacjentki po pełnej, bardzo zaawansowanej diagnostyce. Ta jest wykonywana chętnie, bo jest atrakcyjnie rozliczana przez Narodowy Fundusz Zdrowia – opowiada. – A terminacja ciąży już się nikomu nie opłaca, jest problemem, bywa powodem napiętnowania.

Muszą się z tym mierzyć również lekarze z jego oddziału. – Fakt, że dokonujemy największej liczby terminacji ciąży w Polsce, jest dla mojego oddziału dużym obciążeniem – przyznaje. – Zajmujemy się leczeniem płodów, terapią wewnątrzmaciczną, leczeniem onkologicznym, chirurgią robotyczną. Wykonujemy ogromną pracę, żeby leczyć ludzi, w trudnych sytuacjach doprowadzać ciąże do szczęśliwego zakończenia u bardzo chorych pacjentek. A terminacje ciąży często są związane z dużymi emocjami, zarówno pacjentek, jak i personelu. Jesteśmy z nimi, a sami jesteśmy pozbawieni systemowego wsparcia. Za to czytamy szkalujące nas artykuły lub widzimy samochody z obrzydliwymi hasłami parkujące pod oknami szpitala.

Podkreśla, że przerwanie ciąży to z medycznego punktu widzenia prosta procedura, która „powinna odbywać się wszędzie tam, gdzie jest podpisany kontrakt z NFZ-em”. – To nie znaczy, że każdy lekarz ma mieć obowiązek ją przeprowadzać, ale powinna być dostępna, bo kontrakt podpisuje się na pełny koszyk świadczeń w danej dziedzinie – komentuje. – Unikanie tego naraża pacjentki na dodatkowe koszty, stres, niekiedy na konsekwencje zdrowotne. To przerażające, że pacjentki z całej Polski muszą pokonać setki kilometrów, żeby uzyskać prostą procedurę, która jest zapewniona w koszyku świadczeń.

Muszą między innymi dlatego, że niektórzy ordynatorzy czy dyrektorzy rozszerzają klauzulę własnego sumienia na całą placówkę. W 2005 r. Ministerstwo Zdrowia podjęło w tej sprawie walkę, zobowiązując publiczne zakłady opieki zdrowotnej do zapewniania dostępności aborcji w sytuacjach określonych w ustawie. W 2008 r. rozporządzenie zostało przez nowy rząd zmienione.

Czy klauzula sumienia obejmuje badania prenatalne

Często zresztą lekarze formalnie nie powołują się na klauzulę sumienia, lecz odsyłają pacjentki bez śladu w dokumentach. Kilkukrotnie opowiadał o tym prof. Romuald Dębski, a prof. Dąbrowski – jego aktualny następca – przyznaje, że sytuacja się nie zmieniła. – Szpital Bielański cały czas pomaga kobietom z całej Polski. Nie domagamy się od nich dostarczenia pisemnych odmów od lekarzy z ich miejsca zamieszkania, bo to niczego nie zmieni, poza spowodowaniem dodatkowego stresu u pacjentki i jej rodziny – zaznacza.

Z oczywistym nadużyciem mamy do czynienia także, gdy lekarz nie przekazuje pacjentce pełnej informacji o stanie zdrowia płodu. Podobnie jednoznaczna jest sytuacja, gdy lekarz powołuje się na klauzulę sumienia, odmawiając skierowania pacjentki na badania prenatalne, co wciąż się zdarza, nawet po decyzji Trybunału Konstytucyjnego z 2020 r. usuwającej z prawa przesłankę embriopatologiczną do terminacji ciąży.

Prof. Bogdan Chazan, bohater bodaj najgłośniejszej sprawy związanej z nadużywaniem klauzuli sumienia w Polsce, oceniał, że „czasem diagnostyka prenatalna przekształca się w polowanie na chore dziecko”, a prof. Oktawian Nawrot, obecnie członek Izby Kontroli Nadzwyczajnej i Spraw Publicznych Sądu Najwyższego, niegdyś naukowo zajmujący się wolnością sumienia, argumentował przed dekadą, że klauzula sumienia może mieć zastosowanie do odmowy wystawienia skierowania na badania, „jeśli lekarz stwierdza, że określona czynność warunkuje podjęcie działań przez niego nieakceptowanych, a jednocześnie możliwość ich realizacji ocenia jako realną”.

To stanowisko odosobnione. Zdecydowana większość bioetyków i prawników ocenia, że odmowa skierowania na badania z przyczyn światopoglądowych to przejaw lekarskiego paternalizmu, naruszenie prawa pacjentki do informacji, a często także narażanie jej i/lub dziecka na komplikacje zdrowotne. Potwierdzają to wyroki sądów i międzynarodowych trybunałów. – W przypadku skierowań na badania prenatalne klauzula sumienia nie ma żadnego zastosowania i nie powinna być używana – tłumaczy prof. Dąbrowski. – Lekarz musi działać zgodnie z wiedzą i sztuką medyczną. Badania prenatalne oceniające dobrostan płodu są standardem postępowania i każda kobieta, która jest w ciąży, powinna mieć je wykonane.

Tym bardziej że o ile zdrowe dziecko może urodzić się wszędzie, to na poród chorego dziecka trzeba się przygotować. – Jeżeli dziecko z ciężką wadą serca, o której kobieta nie wie ze względu na brak badań prenatalnych, urodzi się w podstawowym szpitalu, to ryzyko jego śmierci wyraźnie wzrasta – mówi prof. Dąbrowski. – Badania prenatalne służą diagnozowaniu, a potem leczeniu, również wewnątrzmacicznemu. A odmawianie ich może oznaczać skazywanie dzieci na śmierć.

I tak w przypadku rozszczepu kręgosłupa możliwa jest operacja, która zdecydowanie zwiększa szanse na prawidłowy rozwój dziecka po porodzie, a w przypadku wady serca – plastyka zastawek serca, dzięki której rosną szanse dziecka na dożycie do operacji kardiochirurgicznej.

Gdy zaś leczenie wewnątrzmaciczne jest niemożliwe, to pacjentka i tak ma prawo do dokonywania wyborów przy pełnej wiedzy o stanie zdrowia płodu.

Czy lekarz może odmówić zaświadczenia o stanie zdrowia

Kolejnym nadużyciem klauzuli sumienia jest odmowa wystawienia zaświadczenia o stanie zdrowia pacjentki lub płodu, które może stanowić podstawę do terminacji ciąży ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia kobiety. Również wśród wielkich obrońców klauzuli sumienia – jak prof. Andrzej Zoll – panuje przekonanie, że lekarzowi nie wolno tego zrobić.

Dr Chańska przyznaje jednak, że spotykała się z tym podczas badań poświęconych diagnostyce prenatalnej. – Byłam świadkiem, jak w badaniu USG stwierdzono letalne wady płodu, a mimo to pacjentce nie wystawiono zaświadczenia o możliwości przerwania ciąży (obowiązywała jeszcze wersja ustawy sprzed wyroku Trybunału) – opowiada. – Pacjentka została zmuszona do wykonania dodatkowych badań i skazana na przedłużające się oczekiwanie na terminację ciąży (lub zgon wewnątrzmaciczny płodu), bo lekarze chcieli gromadzić dokumentację wystawioną przez różne osoby po to, aby ostateczna odpowiedzialność za poświadczenie prawa pacjentki do przerwania ciąży rozłożyła się na wiele osób – dodaje.

Wspomniana decyzja Trybunału nie zmniejszyła przy tym znaczenia nadużywania klauzuli sumienia przy wystawianiu zaświadczeń o stanie zdrowia. Wciąż to one stanowią podstawę większości aborcji dokonywanych w Polsce na bazie ustawy. – Po 2020 r. niewiele się zmieniło, głównie formalne wskazania do terminacji. Teraz formalnie nie jest nią ciężka i nieodwracalna wada płodu, tylko związany z diagnozą stan psychiczny kobiety grożący ciężką depresją lub próbą samobójczą. Psychiatrzy nie mają problemu z oceną stanu zdrowia kobiety wstrząśniętej informacją, że jej dziecko jest śmiertelnie chore – tłumaczy prof. Dąbrowski. – Tak naprawdę więc zamiast konsultacji genetyka jest ta od psychiatry. To cyrk, ale tak się dzieje.

Przyczyny odmowy aborcji – kwestia światopoglądu czy społecznej presji

Cień źle sformułowanych przepisów oraz praktycznych nadużyć wydłużają świadectwa i raporty wskazujące, jak często prawdziwym powodem stosowania klauzuli sumienia wcale nie są przekonania moralne. – W trakcie badań nie spotkałam ani jednego lekarza, który sprzeciwiałby się legalnemu przerwaniu ciąży z powodów światopoglądowych – mówi dr Chańska. – Kilkakrotnie usłyszałam za to od lekarzy, że chociaż sami osobiście nie mają nic przeciwko terminacji ciąży, to nie wystawią zaświadczenia, które uprawniałoby kobietę do legalnego zakończenia ciąży przed czasem, bo „nie chcą się narażać”. Wskazywali, że takie działanie byłoby źle odebrane w placówce, w której pracują, lub w ich miejscowości. Obawiali się negatywnych konsekwencji dla kariery.

Podobne sformułowania usłyszałem od dwóch ginekologów, z którymi rozmawiałem przy pracy nad artykułem. Ostatecznie obaj odmówili choćby i anonimowej publikacji ich wypowiedzi.

– Jak wielokrotnie podkreślano w rozmaitych raportach, problem z klauzulą sumienia nie polega tylko na sposobie jej uregulowania. Głównym problemem jest atmosfera strachu, nieformalnych nacisków wywieranych na lekarzy, którzy nie mają obiekcji światopoglądowych, oraz tzw. efekt mrożący – opisuje dalej dr Chańska. – To wszystko sprawia, że wielu lekarzy odmawia wykonania świadczenia medycznego nie z powodu własnych przekonań, lecz ze strachu lub dla wygody. Oceniają, że skorzystanie z przywileju uchylenia się od wykonania obowiązku zawodowego przyniesie im więcej korzyści niż jego realizacja.

Jak nadać sens klauzuli sumienia

Klauzula sumienia w polskim prawie jest sformułowana wadliwie, praktyka jej stosowania jest jeszcze gorsza, a dyskusja na ten temat skrajnie trudna. Warto jednak poszukać rozwiązań, które miałyby szansę przywrócić temu rozwiązaniu podstawowy sens zapewniania równowagi w ochronie praw pacjentów i personelu medycznego.

Co zrobić?

Po pierwsze, wcielić w życie wyrok Trybunału z 2015 r. i uregulować kwestię obowiązku informacyjnego. Ktoś – Rzecznik Praw Pacjenta, Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia, ktoś inny… – musi być odpowiedzialny za zapewnienie dostępu do informacji o placówkach, w których możliwa jest zgodna z prawem realizacja gwarantowanych prawem świadczeń.

Po drugie, respektować przepisy ustawy zobowiązujące lekarzy do uprzedniego – tuż po zatrudnieniu lub zmianie zapatrywań światopoglądowych – informowania przełożonych o odmowie wykonywania określonych świadczeń.

Po trzecie, zobowiązać publiczne placówki do – jak w niektórych krajach – informowania o liczbie lekarzy stosujących klauzulę sumienia w ośrodku oraz zapewniania dostępności legalnych świadczeń. Jeśli kierownik placówki nie jest w stanie tego zrobić z pomocą zatrudnionego personelu, powinien podpisać umowę z podwykonawcą lub odnotować to w umowie z NFZ-em.

Po czwarte, ustawowo rozstrzygnąć, że klauzula sumienia nie może być stosowana w przypadku wystawiania skierowań na badania oraz zaświadczeń o stanie zdrowia.

Po piąte, walczyć z nadużyciami klauzuli sumienia.

To plan minimum. Bez zmian dojdzie do kolejnych głośnych skandali i tragedii związanych z nadużywaniem klauzuli sumienia. Codzienna praktyka jej stosowania już jest pełna skandali i tragedii cichych. Ale przecież nie mniej przez to ważnych.

Autor jest dziennikarzem i bioetykiem pracującym nad doktoratem o jakości polskiej debaty bioetycznej na przykładzie dyskusji o klauzuli sumienia.