System na agrafce

Formularze i papierologia. Porażki i sukcesy. Kilkudziesięciu pacjentów dziennie. Oto historia zwykłego lekarza.

11.01.2015

Czyta się kilka minut

Wojciech Klimaszewski, lekarz rodzinny, prowadzi przychodnię w Janikowie, 8 stycznia 2015 r. / Fot. Kamila Zarembska dla „TP”
Wojciech Klimaszewski, lekarz rodzinny, prowadzi przychodnię w Janikowie, 8 stycznia 2015 r. / Fot. Kamila Zarembska dla „TP”

30 grudnia, Janikowo niedaleko Inowrocławia. Większość Polaków na urlopach. Myślą raczej o minionych świętach i nadchodzącym sylwestrze. O pakiecie onkologicznym mówi się już od jakiegoś czasu, ale medialna burza wokół lekarzy rodzinnych zacznie się dopiero za kilka dni. Na razie odbywa się głównie w ministerstwie i w rozsianych po Polsce gabinetach lekarzy rodzinnych.
– Dlaczego złożył pan podpis już 30 grudnia?
– Ze strachu.
– Przed czym?
– Przed medialną presją. Ale też pod presją szantażu ze strony rządu. Wyszło przecież rozporządzenie, że wszystkie podmioty, które nie podpiszą umów do tego terminu, muszą na nowo układać listy pacjentów. To byłaby biurokratyczna katastrofa. Budowanie od początku tożsamości placówki. Więc podpisałem.
Wojciech Klimaszewski, lekarz rodzinny i współwłaściciel Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Janikowie, przyjmuje nas w swoim gabinecie tuż po skończeniu dyżuru, 9 stycznia. Podpisał umowę z NFZ w starym roku, mimo że jego Związek Pracodawców znajduje się w strukturach protestującego Porozumienia Zielonogórskiego. Wielu członków na kompromis zdecydowało się dopiero po negocjacjach z rządem, a więc rano 7 stycznia.
– Podobał się panu ten protest? – pytamy. Wojciech Klimaszewski – po czterdziestce, niski, szczupły, szpakowaty; siedzi za stołem w swoim gabinecie – robi dłuższą pauzę.
– Tak, choć sytuacja nie była łatwa – mówi po chwili. – Bo przecież w mediach mówiło się z pogardą o lekarzach biznesmenach.
– Zamknięcie drzwi przed nosem pacjentów też pan pochwala? Przecież tę decyzję podjęli sami lekarze.
– Odpowiedzialność etyczna za to, co się stało, spada na zarządcę. A zarządcą jest minister zdrowia.


Miasto


Za oknem gabinetu Klimaszewskiego widać osiedla domków jednorodzinnych. W ogóle budynek tutejszego NZOZ-u – wiekowy, z rozpadającą się elewacją, przypomina raczej stare ośrodki zdrowia (Klimaszewski wraz ze współwłaścicielem kupili go w zeszłym roku od gminy i teraz remontują) – wtopiony jest w tutejszy pejzaż.
– Bo Janikowo to jedno wielkie osiedle. Nie ma rynku, centrum, jest tylko urządzone za unijne pieniądze targowisko – opowiada lekarz.
Jesteśmy w województwie kujawsko-pomorskim, w miasteczku bez długich tradycji, zamieszkałym przez ludność napływową. Wyrosło na zakładach sodowych, które do dziś są jednym z głównych pracodawców. Wśród ok. 9 tysięcy mieszkańców bezrobocie raczej przeciętne – inni pracodawcy to produkujący meble na eksport Janipol, szkoły i urzędy.
Klimaszewski, jeden z kilku tutejszych lekarzy, zna mieszkańców dobrze. Kojarzy ich z chorób, wizyt, rozmów w gabinecie. Janikowo, mówi, choruje na serce, nadciśnienie, cukrzycę. Zdarzają się nowotwory i depresje. Większość odwiedzin w jego gabinecie dotyczy, rzecz jasna, infekcji i przeziębień.
– Ta praca uczy wrażliwości – mówi, opierając się łokciami o stół. – Kiedy idę przez nasz cmentarz i patrzę na groby, pamiętam, na co zmarli ci ludzie i w jakich okolicznościach wypisywałem akty zgonu. Dziwi mnie tylko czasami data – że umarli tak dawno.
Ci żyjący burzą wokół służby zdrowia specjalnie się nie przejęli. Zwłaszcza że jedyny jej ślad, na jaki można było i nadal można natrafić na terenie przychodni, to porozwieszane gdzie się da skserowane kartki A4: „Popieramy protest Porozumienia Zielonogórskiego”.

Koniec sporu?


– Co sprawiło, że ministerstwo dogadało się z lekarzami? – pytamy Wojciecha Klimaszewskiego.
– Obie strony bardzo chciały zgody. Lekarze tracili na tym, że pozostawali bez umów. Poza tym zamknięte gabinety to ogromny dyskomfort dla lekarzy.
Zanim Klimaszewski zdecydował się złożyć podpis pod umową, konsultował się ze znajomym prawnikiem. Pytał, czy istnieje prawna możliwość przyjmowania pacjentów bez podpisania dokumentu. – Jeszcze przed rozmowami z ministrem zastanawialiśmy się z kolegami, czy nie wypowiedzieć dotychczasowych umów, biorąc przykład z Łodzi – mówi. – Przez czas trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia zamierzaliśmy prowadzić rozmowy z NFZ, przyjmować pacjentów i mieć spokojne sumienia.
Ale w środę 7 stycznia, po trwających kilkanaście godzin negocjacjach, spór Porozumienia Zielonogórskiego z ministerstwem się zakończył. Wcześniej przez kilka dni śledziła go cała Polska. Strony zarzucały sobie złą wolę i niechęć do zawarcia kompromisu. Minister nazwał lekarzy, którzy nie chcieli podpisywać nowych umów z NFZ, „biznesmenami”, którym zależy wyłącznie na pieniądzach. Z kolei część lekarzy nie chciała podpisywać nowych umów twierdząc, że rozporządzenie wydane przez prezesa funduszu 17 grudnia jest dla nich niekorzystne. Chodziło m.in. o sposób zawierania i rozwiązywania umów między lekarzami a NFZ, finansowanie badań dodatkowych i tzw. pakiet onkologiczny.
Co wywalczyli lekarze? Treść porozumienia pozostaje na razie tajna, ale wedle doniesień medialnych tzw. stawka kapitacyjna – roczna kwota przeznaczona na leczenie jednego zarejestrowanego pacjenta w podstawowej opiece zdrowotnej – wzrośnie ze 136 do 140 zł. Ponadto umowy lekarza rodzinnego z NFZ nie będą, jak dotąd, bezterminowe, a w trakcie ich trwania postanowienia nie zostaną zmienione jednostronnie.


Pęknięte serce i coś jak cud


– Poza medycyną rodzinną zawsze interesowała mnie kardiologia – opowiada lekarz z Janikowa. – Ale jednak bardziej ciągnęło mnie do tej z pozoru mniej ambitnej dziedziny medycyny. Może dlatego, że lubię być blisko ludzi, że jestem gawędziarz. Dla mnie najpiękniejsze momenty w tej pracy to te, w których dowiaduję się, że ludzie mi ufają, że wierzą w moją pomoc. I te, kiedy naprawdę się udaje.
Klimaszewski pamięta najlepiej dwie historie. Wcale nie te, w których najważniejszy okazał się lekarski kunszt, czujność onkologiczna czy kardiologiczna.
Pierwsza to historia pacjenta w średnim wieku. Stawia się do gabinetu Klimaszewskiego z – jak mówi – objawami infekcji. Ma duszności i dyskomfort w klatce piersiowej.
– Dość szybko się zorientowałem, że to zbliżający się zawał – wspomina Klimaszewski. – Zrobiliśmy EKG, nie było żadnych wątpliwości. Wtedy podjąłem dziwną decyzję: zamiast zadzwonić do szpitala w Inowrocławiu, gdzie jest już tzw. kardiologia inwazyjna, przesłałem wyniki badań do szpitala w Bydgoszczy. Tam zgodzili się go przyjąć i już wkrótce wylądował na oddziale. Po krótkim czasie... pękło mu serce. To zdarzające się czasami powikłanie zawału. W Bydgoszczy mają kardiochirurgię, więc udało się je zszyć. Przeżył i wrócił do domu. Z Inowrocławia już by nie wrócił, bo tam takiego oddziału nie ma.
By opowiedzieć drugą historię, nasz rozmówca wstaje z fotela i podchodzi do stojącej z boku szafki, wyjmując plik lekarskich orzeczeń. Kobieta zapada na raka przełyku, do gabinetu zgłasza się w fazie terminalnej. – Lekarze podjęli decyzję, że nie będą jej już operowali – opowiada Klimaszewski. – Któregoś dnia zadzwonił do mnie syn tej pacjentki. Okazało się, że specjalna rurka wprowadzona do jej żołądka, służąca do karmienia, wysunęła się i potrzebna jest interwencja lekarza. Ponownie założyłem tę rurkę i rozpisałem kroplówki na 3 czy 4 dni. Zapomniałem o pacjentce, pojechałem na urlop... ale Pan Bóg o niej nie zapomniał.
Po kilku miesiącach Klimaszewski odbiera telefon. Syn pacjentki prosi o wizytę. Okazuje się, że po raku przełyku nie ma śladu, a wizyta jest związana z niewinną infekcją. – Okazało się, że jeszcze w trakcie choroby kobiety krewni mocno modlili się o jej wyzdrowienie. Ten przypadek jest dla mnie medycznie niewytłumaczalny.


Wyjdziemy na zero


Klimaszewski potrafi za to wytłumaczyć meandry finansowych negocjacji, jakie doprowadziły do porozumienia ministerstwa z lekarzami PZ. Chodzi o tzw. stawkę kapitacyjną. – Pokazuję to, by zobrazować mistyfikację ministra zdrowia – mówi Klimaszewski, prezentując kartkę A4 z wyliczeniami.
Do tej pory system był dość skomplikowany. Na każdego zarejestrowanego pacjenta placówka medyczna dostawała 96 zł rocznie, czyli 8 zł miesięcznie. Ale były też dodatki: 24 zł na każdego pacjenta z cukrzycą lub chorobami układu krążenia miesięcznie i 80 gr za każdego pacjenta z infekcją przeziębieniową w sezonie jesienno-zimowym („katarkowe”). Wedle ogłoszonej pod koniec ubiegłego roku zmiany dodatki zlikwidowano, za to stawka kapitacyjna wzrosła do 136 zł rocznie. – To za mało – mówili twardo przedstawiciele PZ, dlatego w wyniku negocjacji kwota wzrosła do 140 zł.
– Moje obliczenia na populacji tysiąca pacjentów pokazują, że właściwie nic się nie zmieni – mówi, prezentując tabelkę, Wojciech Klimaszewski. – Jeśli w jakiejś placówce było więcej pacjentów pediatrycznych, przychodnia może niewiele zyskać, bo wśród dzieci nie ma pacjentów kardiologicznych. Ale z kolei placówki z nadwyżką chorych na cukrzycę i serce mogą na nowych zasadach stracić. U mnie akurat bilans wyjdzie na zero. Tymczasem komentarze w mediach były takie, że lekarze coś „dostali”.


Stu pacjentów na dzień


Pytamy Klimaszewskiego o ilość pracy, którą lekarze z janikowskiego NZOZ-u muszą wykonać, by przyjąć w tygodniu wszystkich pacjentów. Statystyki z ostatniego miesiąca robią wrażenie: Klimaszewski przyjął 800 chorych, jego wspólnik o stu więcej. – Kiedy mojego kolegi akurat nie ma, dochodzi w porywach do stu pacjentów dziennie – oblicza lekarz. Wychodzi mniej niż 10 minut na osobę, choć trzeba przyznać, że niektórzy nie wymagają więcej niż kilku minut, bo przychodzą np. z prośbą o wypisanie powtórnej recepty.
– Bywa pan przemęczony? – pytamy.
– W sezonie grypowym jest koszmar. Nie mamy czasu na szkolenia. Wszyscy byśmy chcieli mieć lekarzy wykształconych, z dorobkiem naukowym, a my naprawdę nie mamy kiedy się dokształcać. Choć nasza sytuacja nie jest aż tak zła jak w innych miejscach: jest nas dwóch, jeden może zastąpić drugiego, np. gdy pojawia się możliwość wyjazdu na atrakcyjne szkolenie.
Klimaszewski stara się, by ostatni pacjent dyżuru był potraktowany tak samo jak ten pierwszy. Ale przyznaje, że nie zawsze jest to możliwe. Zdarza się, że przychodzi pacjent trudny. Doktor gra na zwłokę, daje dodatkowe badania, mówi choremu, by przyszedł za kilka dni rano, i dodaje, że może go na miejscu zarejestrować.
– Podam przykład z wczoraj – opowiada Klimaszewski. – Powinienem pracować od 8 do 18. O 17.45 przyszła kobieta, prosząc o wizytę domową u mamy. Próbowałem tak przeprowadzić rozmowę, by dało się przenieść wizytę na następny dzień. Ale w końcu się poddałem, bo coś mi podpowiadało, że to sprawa pilna. W tym przypadku intuicja mnie zmyliła, ale w każdym podobnym przypadku działamy pod presją ogromnej moralnej odpowiedzialności.
Pytany o możliwość zatrudnienia w swojej placówce dodatkowego lekarza, Klimaszewski odpowiada: nie ma kogo, bo brakuje wykwalifikowanych ludzi. A kiedy zrobi się demograficzny przełom, będzie jeszcze gorzej.
Jak lekarze radzą sobie ze stresem i przemęczeniem? – Ja sobie nie radzę – odpowiada wprost Wojciech Klimaszewski. – Mój kolega biega po korcie tenisowym, ja nie potrafię. Czasami więc biegam z sekatorem po ogrodzie. Albo czytam i uczę się włoskiego. Po pracy przychodzę do domu, do trójki dzieci. Ten by chciał pogadać, najmłodsza ma zadanie z matematyki. Jestem ojcem, nie umiem się z tym wszystkim pozbierać. Uwielbiam ten moment, jak jest późna godzina i zapada cisza, a ja biorę i czytam kilka stron książki.


Kolejne protesty?


Wojciech Klimaszewski tłumaczy, że do konfliktu z ministerstwem doszło m.in. dlatego, że za zwiększeniem obowiązków (dodatkowe badania) nie poszły dodatkowe pieniądze na ten cel. Wynika to po części z tego, że ministerstwo nie zgodziło się na propozycje PZ, które proponowało wydzielenie z tzw. stawki kapitacyjnej osobnej kwoty na badania dodatkowe. Wśród nich m.in. PSA (ang. Prostate Specific Antigen), czyli badania krwi pozwalające na wykrycie wczesnego stadium raka prostaty, hormonalne FT3 i FT4 oraz USG wszystkich narządów.
– To drogie badania – stwierdza Klimaszewski. – Możliwe, że ministerstwo nie ma na nie po prostu pieniędzy. Stąd brak zgody.
A co z tzw. pakietem onkologicznym? W ramach nowych zasad lekarz rodzinny może wydać pacjentowi „zieloną kartę”, która uprawnia do szybkich badań diagnostycznych i leczenia. Tyle że wstępna diagnoza nowotworowa wymaga od lekarza rodzinnego zlecenia badań. Te zaś kosztują. Dlatego „pakiet onkologiczny” to dodatkowe koszty i praca dla lekarzy POZ, którzy nie mogą się jednak mylić i na 15 wydanych kart muszą mieć przynajmniej jedno „trafienie”. Jeśli go mieć nie będą, mogą trafić na karne szkolenia...
Wojciech Klimaszewski: – Jak przychodzi do mnie człowiek, który wygląda na bardzo chorego, wiem, kto dane badanie zrobi dobrze. Wysyłam go tam, gdzie bym wysłał własną matkę. Pacjent wraca, okazuje się, że trzeba jeszcze zrobić dodatkowe badanie. Widzę, że czas goni. No i znowu mówię, gdzie iść. Problem tkwi w innym miejscu: w oczekiwaniu na leczenie pacjenta już zdiagnozowanego. Np. ze stwierdzonym nowotworem żołądka możemy natrafić na kolejkę w wyspecjalizowanym ośrodku onkologicznym. Problemem jest też brak fachowców!
– Będą kolejne protesty?
– Wszystko zależy od tego, jak to się będzie tak naprawdę bilansować – mówi Klimaszewski. – A tego dowiemy się może po kilku miesiącach. Wiem jedno: w tym kraju system ochrony zdrowia jest zapięty na agrafkę. Tą agrafką jest lekarz rodzinny.

Dziękujemy, że nas czytasz!

Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →

Dostęp 10/10

  • 10 dni dostępu - poznaj nas
  • Natychmiastowy dostęp
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
10,00 zł

Dostęp kwartalny

Kwartalny dostęp do TygodnikPowszechny.pl
  • Natychmiastowy dostęp
  • 92 dni dostępu = aż 13 numerów Tygodnika
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
89,90 zł
© Wszelkie prawa w tym prawa autorów i wydawcy zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów i innych części czasopisma bez zgody wydawcy zabronione [nota wydawnicza]. Jeśli na końcu artykułu znajduje się znak ℗, wówczas istnieje możliwość przedruku po zakupieniu licencji od Wydawcy [kontakt z Wydawcą]
Dziennikarz działu krajowego „Tygodnika Powszechnego”, specjalizuje się w tematyce społecznej i edukacyjnej. Jest laureatem Nagrody im. Barbary N. Łopieńskiej i – wraz z Bartkiem Dobrochem – nagrody Stowarzyszenia Dziennikarzy Polskich. Trzykrotny laureat… więcej

Artykuł pochodzi z numeru TP 03/2015