Zdrowie, czyli co

Rozwój biologii i medycyny pozwolił nam przenieść choroby z domeny religii do nauki – i wiele z nich skutecznie leczyć. Ale nawet we współczesnej medycynie słychać echa starożytnych sporów.

20.07.2020

Czyta się kilka minut

Lekarz medycyny tradycyjnej opowiada  o zachodnich sposobach leczenia chorób,  Fuli, Chiny Południowe. Zdjęcie niedatowane. / MANFRED HORVATH / ANZENBERGER / FORUM
Lekarz medycyny tradycyjnej opowiada o zachodnich sposobach leczenia chorób, Fuli, Chiny Południowe. Zdjęcie niedatowane. / MANFRED HORVATH / ANZENBERGER / FORUM

Z początku choroby zsyłane były z niebios. W starożytności wierzono, że ludzkie cierpienie – czyli objawy chorobowe – to kara za naruszenie boskich praw. Ale mimo to starożytnym cywilizacjom udawało się tworzyć zasady higienicznego życia, które najwyraźniej podobały się bogom. Zdrowie mogło zależeć także od ruchu planet i gwiazd. Niektóre miały nawet przypisane narządy i układy (serce – Słońce, wątroba – Jowisz). I w tej tradycji choroby utożsamiano jednak z samym cierpieniem, a brak bólu oznaczał pełnię zdrowia.

Choroby zeszły na ziemię i wstąpiły w ludzkie ciała po raz pierwszy wtedy, gdy powstały teoretyczne koncepcje dotyczące fizjologii i anatomii. Rozwijana w Grecji i Rzymie teoria humoralna zakładała istnienie czterech głównych płynów (humorów) ludzkiego ustroju: krwi, śluzu, żółci i czarnej żółci. Jeśli nie pozostawały w idealnej równowadze, zaczynały się kłopoty ze zdrowiem.

W oddzieleniu starożytnej medycyny od religii największą rolę odegrali Hipokrates z Kos (V/IV w. p.n.e.) i rzymski lekarz Galen (II w. n.e.). Pierwszy uważał wprawdzie, że istnieje tylko jeden mechanizm chorób – zaburzenia płynów – ale przyjmował, że mogą je wywoływać czynniki naturalne: środowisko, dieta czy sposób życia. Oraz że mogą mieć początek, zanim pojawią się objawy. Galen, który dokonał syntezy wielu medycznych teorii, przekonywał, że chorób i mechanizmów ich tworzenia się jest wiele. Ściśle łączył ciało z chorobą, a chorobę z naturą.

Maszyna fizyczna

Koncepcje nadprzyrodzone wróciły w średniowieczu. Rozgorzały wówczas spory o to, kto odpowiada za choroby: szatan czy Bóg? Choroby mogły być w końcu nie tylko karą za grzechy, ale też łaską – cierpienie pomnażało ziemskie zasługi. Jedną z kluczowych postaci medycyny z początku epoki nowożytnej był szwajcarski lekarz i alchemik Paracelsus. Wierzył, że zarówno choroby, jak i moce lekarskie pochodzą od Boga, ale nie doszukiwał się w objawach boskich znaków. Każda z chorób mogła dopaść człowieka niezależnie od jego grzechów. Dostrzeżenie losowości niektórych zaburzeń było ważne dla postępu medycyny. Mechanizm choroby miał się opierać na trzech głównych elementach: siarce, soli i rtęci. Żółta siarka odpowiadała za żółtaczkę i gorączkę, rtęć za szaleństwo, a sól za wodobrzusze. Paracelsus poszukiwał też leków, wychodząc z założenia, że Bóg żadnej z chorób nie pozostawił bez specyficznej terapii. Stworzył tzw. jatrochemię (­iatros – gr. lekarz), która obok młodszej od niej jatrofizyki pozwoliła skierować medycynę na bardziej naukowe tory.

Późniejsi uczeni postanowili badać i mierzyć, mieszać składniki i podgrzewać fiolki. Ludzki organizm z wieku na wiek stawał się coraz bardziej chemiczną i fizyczną machiną, a choroby – zaburzeniami jej funkcji. Istotą ich zrozumienia stały się pomiary. Każda choroba miała jakąś policzalną, widzialną i badalną zmianę. Wysoka temperatura, wykwity skórne, skaczące tętno, poty, barwa wydzielin, ich woń i smak (lekarz nie powinien był mieć obaw przed korzystaniem i z tego zmysłu!) stawały się podstawowymi cechami chorób. Próby usystematyzowania medycyny doprowadziły do powstania nowej nauki – nozologii, zajmującej się klasyfikacją chorób na wzór klasyfikacji roślin i zwierząt. Pierwsze systemy klasyfikacyjne chorób powstały dzięki botanikom – jeden z nich stworzył nawet sam Karol Linneusz.

A jeśli można chorobę zmierzyć i zbadać, to można ją również za pomocą liczb i konkretnych objawów zdefiniować. Dzięki zaś statystyce i matematyce można określić co jest patologią, a co normą. To jedna z najważniejszych zasad leżących u podłoża współczesnej medycyny. Ale nawet w niej słychać echa starożytnych filozoficznych sporów.

Normy i choroby

Choć pojęcie normy można różnie definiować, w wielu dziedzinach współczesnej medycyny przyjmuje ona postać normy laboratoryjnej. Badany jest konkretny parametr – np. stężenie hormonów tarczycy w surowicy krwi. Wynik konkretnego badanego porównuje się do wartości referencyjnych – czyli uznanych za normę. Takie wartości uzyskuje się na podstawie badań zdrowych osobników danej populacji. Wyniki często można przedstawić w formie symetrycznej krzywej Gaussa: większość społeczeństwa osiąga wyniki przeciętne i plasuje się pośrodku rozkładu. Osoby o wynikach skrajnych – wykraczających poza normę, a więc w potocznym rozumieniu nieprawidłowych – stanowią zwykle 5 proc. populacji. Z założenia są to jednak osoby zdrowe – tyle że ze „złymi” wynikami.

Prawdopodobieństwo uzyskania nieprawidłowego wyniku rośnie wraz z liczbą wykonanych testów. Jeśli przebadamy daną populację pod kątem dwóch różnych parametrów, to ryzyko, że jeden z nich wykroczy poza normę, wynosi 9 proc. niezależnie od obecności lub braku choroby. Przy 20 różnych badaniach aż u 60 proc. testowanych choć jeden z parametrów będzie nieprawidłowy.

W praktyce oznacza to, że proces diagnostyczny najczęściej nie opiera się wyłącznie na wynikach laboratoryjnych oznaczeń. Badania uzupełniają ocenę lekarza, która jest efektem umiejętności, wiedzy i doświadczenia. Same nieprawidłowe wyniki to za mało, by zdefiniować chorobę.

Choć postrzeganie ludzkiego ciała jako mechanizmu, który ma określone funkcje i wartości, jest w obliczu postępu nauki nieuniknione, to nie daje nam pełnego zrozumienia istoty choroby. Narządy produkują, pompują, filtrują, wydzielają i wyłapują. Zarządzają nimi geny i sprzężenia hormonów. Nauka tworzy leki, które nas usprawniają; terapie, które wymieniają nam wadliwe geny; metody, dzięki którym zastępujemy uszkodzony narząd. Kartezjańska koncepcja ciała jako maszyny opanowała umysły naukowców, w tym fizjologów i lekarzy, na długie lata. Ale spór o redukcjonizm w medycynie wydaje się dziś żywy jak nigdy przedtem.

Problem łamliwych kości

Czy zatem człowiek zdrowy to ten zbudowany z „normalnie” funkcjonujących narządów? Czy też chorujemy tylko wtedy, gdy naprawdę to odczuwamy, tak jak uważali starożytni? Te dwa skrajne podejścia do pojęcia choroby w praktycznym wymiarze medycyny trzeba jakoś połączyć. Z jednej strony wiele chorób początkowo nie boli i nie daje objawów, a gdy się one pojawiają, często na skuteczną terapię jest już za późno. A więc choroba istnieje na długo przed cierpieniem, niezależnie od dobrostanu pacjenta. Z drugiej zaś strony nie należy leczyć wyników, lecz człowieka jako całość (w tej kwestii być może wciąż wyrastamy ponad ­medyczną sztuczną inteligencję). Zmiany, które zachodzą w ludzkim ciele w wyniku zupełnie naturalnych zjawisk, takich jak ciąża czy starość, nie powinny być postrzegane jako choroby.

Tutaj jednak pojawia się kolejny problem – jak odróżnić starość od choroby?

Dobrym przykładem jest osteoporoza, która występuje najczęściej u osób starszych i kobiet po menopauzie. Współcześnie rozumiana jest jako choroba szkieletu, dla której typowe jest zwiększone ryzyko złamań kości na skutek utraty ich gęstości mineralnej. Do pewnego czasu była ona w podręcznikach traktowana raczej jako objaw czy element niektórych chorób, a nie jako choroba sama w sobie. Wzrost długości życia społeczeństwa spowodował jednak, że u wielu starszych osób demineralizacja kości, skutkująca złamaniem nawet przy zaledwie niewielkim urazie, pojawiała się wyjątkowo często. U kobiet osteoporozę powiązano w latach 60. z pomenopauzalnym spadkiem produkcji estrogenów, co jest przecież naturalnym procesem starzenia. Jednak w 1994 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wydała jasne zalecenie rozpoznawania osteoporozy od określonego, mierzalnego poziomu gęstości kości.

Co zdecydowało o tym, że naturalny element starzenia się ciała uznano za chorobę? Można wskazać kilka przyczyn. Osteoporoza wiąże się z dużym ryzykiem złamań, które w podeszłym wieku dłużej się goją, a długotrwałe unieruchomienie może zwiększać ryzyko zgonu. Wcześniejsze rozpoznanie i leczenie, a tym samym prewencja złamań, są korzystne z ekonomicznego punktu widzenia. Na definicję choroby wpływa też postrzeganie starości przez społeczeństwo. Postęp nauki i techniki powoduje, że podeszły wiek nie jest wyłącznie powolnym żegnaniem się ze światem. Zmieniły się oczekiwania wobec życia i własnego ciała w każdym wieku. Dlaczego mielibyśmy się godzić na łamliwe kości? Kruchość ciała nie przystaje do potęgi naszych planów.

Wędrująca macica

Starcza słabość przestaje być normalna, bo społeczeństwo nieustannie tę normalność redefiniuje. Czyni to tym chętniej, im mniej w jakimś zjawisku matematyki i statystyki. Najlepiej widać to na przykładzie zachowań dawniej określanych mianem chorób psychicznych. Ogólne zdefiniowanie „chorób duszy” zawsze było wielkim medycznym wyzwaniem, a dziś jest jeszcze trudniejsze. Na przestrzeni wieków zjawiska uznawane za patologiczne w jednym kontekście społeczno-kulturowym stawały się wariantem normy w innym.

Widać to dobrze, gdy przyjrzeć się diagnozowaniu i wyjaśnianiu podłoża histerii – choroby, która najczęściej dotykała młode, samotne kobiety. Histeria, rozpoznawana już w starożytności, przeszła przez wszystkie opisane wyżej definicje chorób. Hipokrates uważał ją za chorobę kobiecego ciała związaną z wędrującą macicą. Jako typowe objawy wskazywał lęk, nerwowość, omdlenia, duszność, napady drgawek, zanik miesiączki i zaburzenia seksualne. W średniowieczu takie objawy sugerowały diabelskie opętanie, później przyczyną miała być trauma braku męża lub dzieci, a rozwiązaniem miłość cielesna. W XVIII i XIX w. źródło histerii kobiecej przeniosło się z macicy do mózgu i naukowcy tam zaczęli poszukiwać jej mechanizmu. Jednocześnie uznano, że objawy histerii, w owym czasie już choroby umysłu, mogą być znacznie subtelniejsze, co skazywało niektóre kobiety na takie rozpoznanie pomimo tego, że chore wcale nie były.


Czytaj także: Bartosz Kabała: Przeszczep z mitologii


W Paryżu histeryczki osadzano w szpitalu Salpêtrière, gdzie neurolodzy z całej Europy na czele ze słynnym Jeanem-Martinem Charcotem badali je, próbując rozwikłać zagadkę pochodzenia tego zjawiska. Jak pisze Aleksandra Skarbek z ­KUL-u: „Histeria została okrzyknięta przez surrealistów największym odkryciem poetyckim XIX w. Traktowali ją bowiem jako stan umysłu cechujący się rozdzieleniem więzów łączących podmiot ze światem moralnym i sytuowali poza wszelkimi systemami chorobowymi” (Rocznik Historii Sztuki, tom XXXIX, PAN WDN, 2014 r.). Od śmierci Charcota do pojawienia się surrealistów minęło zaledwie kilka dekad.

Ruchy antypsychiatryczne

Współczesna psychiatria całkowicie zrezygnowała z definiowania histerii. Część z objawów postulowanych jeszcze w XIX w. okazała się we współczesnym społeczeństwie wariantem normy, inne – takie jak zaburzenia dysocjacyjne czy napady drgawkowe – „przeniesiono” do innych rozpoznań. Histeria jako choroba przestała istnieć.

Charcot uważał histerię i epilepsję za dwie najpoważniejsze choroby neurologiczne, które nie powodują strukturalnego uszkodzenia mózgu. Silne przekonanie o materialnym charakterze wszystkich chorób, w tym również psychicznych, często prowadziło na manowce. Traktowanie zaburzeń umysłu jak chorób wątroby, jelit i płuc powodowało radykalny sprzeciw. Trudno przyrównywać chorobę umysłu do choroby organicznej (dzięki nowoczesnej diagnostyce wręcz namacalnej), a nawet do bardziej mglistej choroby neurologicznej. Te niejasne kryteria i niepewne definicje poskutkowały w latach 60. XX w. pojawieniem się ruchu antypsychiatrii.

Część psychologów i psychiatrów przestała wierzyć współczesnej im nauce i wypowiedziała psychiatrii wojnę. Twierdzili, że psychiatria opiera się na mylnym przekonaniu o fizycznej strukturze umysłu. Dusza czy też umysł według anty­psychiatrów nie jest organem, który może ulec uszkodzeniu i chorobie, dlatego też wszyscy pacjenci zamknięci w zakładach leczniczych powinni być przywróceni na łono społeczeństwa. Ich obecny stan albo jest wynikiem samego leczenia, albo zachowaniem odstającym od narzuconych norm, ale w sensie strukturalnym ich mózgi są całkowicie w porządku.

Jednym z głównych przedstawicieli tego ruchu był amerykański psychiatra węgierskiego pochodzenia Thomas Szasz. W swojej książce „The Myth of Mental ­Illness”, którą rozpoczął ofensywę przeciw konwencjonalnej medycynie, postulował całkowite odrzucenie cielesnych koncepcji chorób psychicznych. Twierdził, że takie choroby w ogóle nie istnieją.

Owocem tego sprzeciwu i wielu wątpliwości było stworzenie klasyfikacji chorób przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne oraz Światową Organizację Zdrowia. Uzbrojeni w nowoczesne metody obrazowania czynności mózgu i badania molekularne wiemy, że zaburzenia psychiczne istnieją, mają swoje mechanizmy, przyczyny i podłoże. Choć i to nie rozwiązuje problemu, nie daje prostych definicji ani łatwych odpowiedzi. Mechanizmów jest wiele, przyczyny są pośrednie i bezpośrednie, a podłoże wieloczynnikowe.

Historia medycyny pokazuje, że nie da się skonstruować uniwersalnej teorii powstawania chorób, przez co stworzenie ogólnej definicji choroby również jest problematyczne. Czy więc warto poszukiwać takiej definicji i czy jest ona w ogóle potrzebna?

Marketingowe chorobotwórstwo

Część filozofów medycyny, jak Germund Hesslow, uważa, że medycyna jako dziedzina nastawiona głównie na praktyczne wykorzystanie swoich osiągnięć nie potrzebuje ogólnego pojęcia choroby. O ile definicja np. nadciśnienia tętniczego ma swoje zastosowanie w medycynie klinicznej, o tyle żaden lekarz stwierdzając ciśnienie krwi tętniczej o wartości 180/110 mmHg nie będzie zastanawiał się nad tym, czym jest choroba w ujęciu filozoficznym, i czy pacjent z takim ciśnieniem jest chory, jeśli tego nie odczuwa. Zakres działania medycyny nie ogranicza się jednak do lekarskiego gabinetu. Problematyka zdrowia i choroby wykracza poza jednostkowe rozpoznania chorób, co Hesslow również stara się zauważyć. Ogólna definicja choroby jest konieczna w tworzeniu polityki zdrowotnej i społecznej, prawa, także karnego, i w wielu innych dziedzinach. Ale według niego nawet to nie wymusza na lekarzach i medycynie zadumy nad tym zagadnieniem.

Jednak potoczne rozumienie zdrowia i choroby, fizjologii i patologii, wydaje się istotne. Korzystamy z nich codziennie, zarówno wtedy, gdy zgłaszamy się z niepokojącym objawem do lekarza, jak i wówczas, gdy podejmujemy decyzje konsumenckie. Mając na uwadze własne zdrowie jako wartość samą w sobie, przeciwdziałamy chorobom. Dlatego też społeczne pojmowanie choroby bywa tak podatne na wpływy.

Wspomniany Szasz i antypsychiatrzy, sprzeciwiając się „medycznemu imperializmowi”, poruszyli także problemem przesadnej medykalizacji życia. Medycyna, a często przede wszystkim przemysł medyczny i farmaceutyczny wdzierają się w kolejne obszary codzienności. Medycznym problemem stają się sprawy do tej pory niezauważane albo częściowo akceptowane, jak łysienie, przykry zapach z ust, nieokreślone osłabienie, zdenerwowanie, nieśmiałość. Każdy kosmetyczny defekt, każde odstępstwo od ideału, każdy przejaw starzenia się organizmu są postrzegane przez medyczny pryzmat i urastają do rangi choroby. Skoro życie i fizjologiczne starzenie naszej powierzchowności usłane jest chorobami, to współczesna medycyna i przemysł farmaceutyczny muszą im zaradzić. Takie też mamy wobec nich oczekiwania. W ogólnym pojęciu wszystko może być chorobą, jeśli tylko powoduje, że czujemy się nieco mniej szczęśliwi i akceptowani, co wykorzystują firmy produkujące „cudowny” lek czy suplement. W celach marketingowych i biznesowych choroby można wymyślać, wyolbrzymiać zjawiska mało znaczące i patologizować fizjologię. Zjawisko takie zyskało nawet nazwę „marketingowego chorobotwórstwa”.

Zgodnie z trendem wyznaczonym m.in. przez WHO celem naszych zdrowotnych dążeń jest dobrostan. Współczesna definicja zdrowia zaproponowana przez WHO w połowie ubiegłego wieku obejmuje zarówno dobrostan fizyczny, psychiczny, jak i społeczny. Ważnym elementem zdrowia jest aspekt subiektywny – własne przekonanie o szczęśliwości naszego życia, co jest jeszcze trudniejsze do zdefiniowania. Każdy inaczej to szczęście pojmuje. Zdrowie nie jest wyłącznie przeciwieństwem choroby czy jej brakiem. Wszystkie wymienione składowe decydują o zdrowiu jednostki, ale brak np. dobrostanu społecznego nie zawsze musi być chorobą lub z niej wynikać. Choroba zatem nie jest również zaprzeczeniem lub brakiem tak rozumianego zdrowia.

Problem ten komplikuje dodatkowo naukowy postęp. Odkrywanie podłoża chorób, zwłaszcza komponenty genetycznej, powoduje, że pojęcie choroby staje się jeszcze mniej uchwytne. Czy osoba z niedającą objawów mutacją genetyczną jest chora, staje się chora po odkryciu tej mutacji czy dopiero po pojawieniu się objawów? Czy chorą można nazwać osobę z genetyczną predyspozycją? A jeśli tak, to czy w genetycznym świecie wszyscy jesteśmy chorzy od poczęcia?

Postęp pozostawia filozofii i medycynie coraz mniej czasu na powszechnie zrozumiałą definicję choroby oraz postawienie granicy między normą a patologią. ©

Dziękujemy, że nas czytasz!

Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →

Dostęp 10/10

  • 10 dni dostępu - poznaj nas
  • Natychmiastowy dostęp
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
10,00 zł

Dostęp kwartalny

Kwartalny dostęp do TygodnikPowszechny.pl
  • Natychmiastowy dostęp
  • 92 dni dostępu = aż 13 numerów Tygodnika
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
89,90 zł
© Wszelkie prawa w tym prawa autorów i wydawcy zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów i innych części czasopisma bez zgody wydawcy zabronione [nota wydawnicza]. Jeśli na końcu artykułu znajduje się znak ℗, wówczas istnieje możliwość przedruku po zakupieniu licencji od Wydawcy [kontakt z Wydawcą]
Lekarz, popularyzator wiedzy o medycynie i jej historii. Współpracuje z „Tygodnikiem” od 2018 r. Kontakt z autorem na twitterze: twitter.com/KabalaBartek 

Artykuł pochodzi z numeru Nr 30/2020