Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →
Aby dostać diagnozę epizodu depresyjnego zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób ICD-10, należy wykazywać przez minimum dwa tygodnie przynajmniej dwa spośród następujących objawów: obniżenia nastroju, utraty zainteresowań i zdolności do radowania się oraz obniżenia poziomu energii.
Od lat trwa dyskusja, czy powinno się stawiać tę diagnozę w przypadku śmierci bliskiej osoby. Bo spełnienie powyższych kryteriów – oraz szeregu innych, jak osłabienie koncentracji czy zmniejszony apetyt – nie jest w takiej sytuacji niczym niezwykłym.
W grudniu 2012 r. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne przegłosowało zmianę w wydawanym przez siebie poradniku „DSM”. Obowiązujące od lat zalecenie, aby nie diagnozować epizodu depresyjnego u osób, które w ciągu dwóch poprzednich miesięcy straciły kogoś bliskiego – zostało usunięte. Uchylono więc furtkę do przepisywania leków antydepresyjnych osobom przeżywającym żałobę. Zwolennicy tej zmiany powoływali się na badania – wskazujące, że przyjmowanie np. bupropionu znanego m.in. pod nazwą handlową wellbutrin – faktycznie obniża objawy depresji u przeżywających śmierć bliskie osoby.
Śledztwo dziennikarzy „Washington Post” wykazało niedwuznacznie, że nie tylko osoby głosujące za uchyleniem „klauzuli żałoby” z zaleceń diagnostycznych, ale również autorzy rzeczonych badań nad skutecznością bupropionu otrzymywali korzyści finansowe od firmy farmaceutycznej GlaxoSmithKline. W USA ok. 11 proc. osób w wieku powyżej 12 lat przyjmuje lub przyjmowało leki antydepresyjne.
Przedstawiona tu nieprawidłowość na styku psychologii i psychiatrii z przemysłem farmaceutycznym to tylko wierzchołek góry lodowej. Od lat toczy się bowiem dyskusja nad szerszym zagadnieniem: „medykalizacją” coraz to kolejnych sfer życia psychicznego, od emocji po osobowość. Pojawia się pytanie, czym tak naprawdę jest „choroba” – czy jest nią nadaktywność albo skłonność do wycofania; żałoba albo nieopanowana radość. „Chorobę” trzeba przecież „leczyć”, zaś farmaceutyki często wygrywają z innymi formami terapii.
W latach 60. i 70. XX wieku trwała ofensywa ruchów „antypsychiatrycznych”, których przedstawiciele, m.in. słynny psychiatra Thomas Szasz, próbowali podważyć samą ideę choroby psychicznej. Jak jednak pokazuje praktyka, żadna przesada nie jest dobra. Do dziś nie wiadomo, gdzie leży złoty środek między leczeniem wszystkiego, co odbiega od stanu łagodnego zadowolenia (rodem z „Nowego wspaniałego świata” Huxleya...), a bagatelizowaniem chorób i symptomów psychicznych. Przedstawiamy wieści z frontu walki o rozsądek w debacie, która już dawno przestała być „problemem zza oceanu”. ©
Łukasz Lamża
Kiedy w drugiej połowie lat 80. amerykański psychiatra Peter Kramer zaczął podawać swoim pacjentom wprowadzony właśnie na rynek lek antydepresyjny o nazwie prozac, wierzył, że oto udało mu się odnaleźć kamień filozoficzny psychiatrii. Substancję, która potrafi wyprowadzić z najciemniejszego piekła melancholii nawet tych, dla których zarówno medycyna, jak i psychoterapia nie pozostawiały już żadnej nadziei. Substancja ta – jak pisał pełen entuzjazmu w wydanej w 1993 r. książce „Wsłuchując się w prozac” – okazała się niezwykle skuteczna także w przypadku leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, które wyjątkowo opornie poddawały się wszelkim znanym dotychczas formom terapii. Dodatkowo fluoksetyna, z której specyfik się składa, nie powodowała większości uciążliwych objawów ubocznych, charakterystycznych dla leków poprzedniej generacji. Zaś efekty dawała tak spektakularne, że ogromna większość pacjentów cierpiących na depresję nie wymagała już hospitalizacji.
Stoimy więc u progu rewolucji – głosił Kramer – która nie tylko radykalnie odmieni życie pacjentów, ale także definitywnie rozstrzygnie niekończące się spory o przyczyny i pochodzenie depresji. Wiadomo już bowiem bez najmniejszych wątpliwości, że chodzi o obniżony poziom jednego z neuroprzekaźników w centralnym układzie nerwowym, a mianowicie serotoniny – której adekwatną zawartość przywraca zastosowanie fluoksetyny. A zatem nie ciężkie doświadczenia z dzieciństwa, nie nieprzeżyta żałoba – jak chciał Zygmunt Freud – albo egzystencjalne rozterki stoją u podstaw tej śmiertelnej niekiedy, bo prowadzącej do samobójstwa, choroby. Odpowiedzią jest czysta biologia. Mózg. I oto zagadka została rozwiązana, złoty środek odnaleziony. Koniec historii.
Po niemal 30 latach od tamtej entuzjastycznej proklamacji można jednak powiedzieć z pewnością, że ów koniec – jak to z tego typu końcami bywa – wcale nie nastąpił. Przeciwnie. Być może mamy do czynienia z nowym początkiem.
Ale nie polega on na poszukiwaniach nowego chemicznego Świętego Graala, panaceum na wszelkie dolegliwości. Raczej w ogóle na kwestionowaniu fundamentalnych założeń medyczno-psychiatrycznego poglądu na depresję. I nie chodzi o pogrobowców popularnego pół wieku temu ruchu antypsychiatrycznego ani o radykalnych wyznawców psychoanalizy odrzucających jakiekolwiek biologistyczne teorie zaburzeń psychicznych. Bynajmniej. Jonathan Rottenberg czy Peter Kinderman – dzisiejsi zwolennicy odejścia od psychiatrycznego rozumienia depresji, są znamienitymi przedstawicielami akademii, psychologami z łatwością mieszczącymi się w modelu nauk empirycznych. A z psychoanalizą albo społeczną krytyką kategorii szaleństwa w stylu Michela Foucaulta nie mają zgoła nic wspólnego.
Co nie znaczy, że ich tezy – wyprowadzane wszakże z zupełnie innych źródeł i podstaw – nie brzmią czasem jak radykalne ongiś diagnozy R.D. Lainga, Davida Coopera, Ervinga Goffmana czy Thomasa Szasza, emblematycznych dla rewolty lat 60. postaci głoszących ostateczny koniec psychiatrii.
Bezskuteczne poszukiwania
Bez wątpienia istotną rolę w wypracowywaniu nowych koncepcji depresji odegrało rozczarowanie antydepresantami nowej generacji. Szybko się bowiem okazało, że wcale nie przynoszą one tak znacznej poprawy, jak początkowo sądzono. Ich skuteczność wynosi około 40 proc., a to nie jest szczególnie spektakularne osiągnięcie. W ostatnich latach pojawili się wręcz badacze, na czele z Irvingiem Kirschem, profesorem psychologii z Harvardu, którzy próbowali dowodzić – publikując głośne metaanalizy, czyli podsumowania istniejących badań – że działanie tych leków nie przekracza efektu placebo. Dyskusje między zwolennikami i przeciwnikami tej tezy toczą się do dzisiaj, wszyscy zgadzają się jednak, że serotoninowa teoria depresji ma wiele mankamentów.
W tym jeden zasadniczy: antydepresyjny mechanizm działania leków zwiększających poziom serotoniny w mózgu jest właściwie nieznany. I chociaż sprzedaż antydepresantów osiąga dzisiaj największy w historii poziom – używa ich, wedle różnych szacunków, jeden na dziesięciu Amerykanów – od dawna trwają poszukiwania środka, który, działając w oparciu o jakiś inny niż serotonina mechanizm, przybliży nas do rozumienia fenomenu zaburzeń depresyjnych.
Amerykański psycholog Jonathan Rottenberg, autor książki „Otchłań. Ewolucyjne źródła epidemii depresji” i jeden z najciekawszych współczesnych badaczy zajmujących się tą tematyką, uważa jednak, że tego typu nadzieje trzeba wreszcie definitywnie porzucić. Ich podtrzymywanie oddala nas w gruncie rzeczy od znalezienia zadowalającego rozwiązania. Od ponad pół wieku – dowodzi Rottenberg – trwają poszukiwania biologicznego mechanizmu odpowiedzialnego za rozwój zaburzeń depresyjnych i, jak dotąd, nie udało się go znaleźć. Leki – rzecz jasna – działają, ale nie dowodzi to bynajmniej, że problem, na który mają stanowić remedium, faktycznie bierze się z niedoboru serotoniny. Antydepresanty starszej i nowszej generacji to po prostu jedne z wielu substancji oddziałujących na samopoczucie, które w mniej lub bardziej długotrwały sposób potrafią zmodyfikować nasz nastrój. Kiedy jednak po męczącym dniu sięgamy po kieliszek wina i odczuwamy przypływ energii oraz zadowolenie, nie znaczy to przecież wcale, że źródłem zmęczenia czy przygnębienia jest deficyt alkoholu we krwi. Podobnie – twierdzi amerykański psycholog – jest w przypadku depresji.
Spór o chorobę
Rottenberg, sam przez wiele lat zmagający się z tym problemem i przekonany, że tak współczesna medycyna, jak psychologia nie potrafią zrozumieć jego źródeł, postanowił przeanalizować depresję z perspektywy ewolucjonistycznej. A więc takiej, która przygląda się zjawiskom biologicznym i kulturowym, mając na uwadze przede wszystkim ich wartość adaptacyjną. Zamiast więc pytać, skąd depresja się bierze, Rottenberg zaczął się zastanawiać, czemu tak naprawdę ona służy. I jak wytłumaczyć fakt, że na początku XXI wieku stała się jedną z najbardziej dotkliwych chorób cywilizacyjnych. Wedle niedawno opublikowanego raportu WHO do 2030 r. liczba problemów zdrowotnych i zgonów wywołanych depresją będzie większa niż tych związanych z jakimkolwiek innym czynnikiem, z chorobami serca, wypadkami i wojnami włącznie.
No właśnie – ale czy na pewno depresja jest chorobą? Rottenberg bez wahania odpowiada, że... nie. I rzeczywiście, brzmi to niczym obrazoburcze tezy Thomasa Szasza, amerykańskiego psychiatry węgierskiego pochodzenia, który w 1960 r. opublikował słynną książkę „The Myth of Mental Illness” („Mit choroby psychicznej”). Tym bardziej że autor „Otchłani”, podobnie jak Szasz, przywołuje na poparcie swojej tezy klasyczną definicję autorstwa XIX-wiecznego patologa Rudolfa Virchowa, w myśl której choroba to proces patologiczny w tkance. Medycznie rozumianą chorobę można więc zdiagnozować stosując procedury badawcze, które identyfikują zaburzenia działania jakiegoś organu, niewłaściwy poziom danych substancji w organizmie albo inny biologiczny defekt. Niczego takiego nie sposób zastosować w psychiatrii. Lekarz nie może zlecić tu żadnych laboratoryjnych testów, ponieważ nieznane są żadne organiczne wyznaczniki zaburzenia, które miałby zdiagnozować. Psychiatra pyta więc swojego pacjenta o samopoczucie, przekonania dotyczące rzeczywistości, emocje, plany na przyszłość, światopogląd czy relacje z bliskimi. Dla Rottenberga nie ma to wiele wspólnego z medycznie rozumianym badaniem.
Ewolucja nie przewidziała
Choć depresja wedle Rottenberga chorobą nie jest, nie oznacza to bynajmniej, że cierpienie, które się z nią wiąże, nie jest realne. Zamiast jednak patrzeć na nie przez pryzmat medycyny, Rottenberg proponuje spojrzeć nań w kontekście funkcjonowania systemu regulowania nastrojów. Tego szczególnego układu subiektywnych wrażeń, który spełnia rolę: po pierwsze informacyjną, a po drugie motywującą albo demotywującą do działania.
Informacyjną, bo za pośrednictwem nastroju – czasem radosnego, czasem lękowego, czasem obojętnego, czasem melancholijnego – organizm przekazuje nam zasadniczy obraz sytuacji, w której się znaleźliśmy. Nastrój, powiada Rottenberg, to niejako esencjalne odzwierciedlenie niezliczonych czynników oddziałujących na organizm, łącznie – co istotne – z jego stanem wewnętrznym, temperaturą czy poziomem hormonów.
Motywującą albo demotywującą natomiast, bo w zależności od sygnału, który przekazuje nam centralny układ nerwowy, mamy podejmować albo zaniechać działań, które mogą być w danej sytuacji sensowne i celowe bądź przeciwnie – oznaczać niepotrzebną stratę energii i sił.
W tym właśnie szerokim kontekście – uważa autor „Otchłani” – należy patrzeć tak na istotę depresji, jak i na współczesną jej epidemię. Opierając się na licznych badaniach empirycznych, stawia on tezę, że współczesna kultura, wraz z rozwijającą się nieustannie technologią, jest złożoną siatką wartości, instytucji i przedmiotów, których pojawienia się... ewolucja nie przewidziała. Zarówno ideały szczęścia, jak i presja sukcesu, którym dziś podlegamy, w połączeniu z indywidualizmem, rozpadem więzi i instytucji społecznych oraz intensywnym wypieraniem żałoby, śmierci czy w ogóle ciemniejszych wymiarów egzystencji z głównego nurtu kultury, dezorientują nasz system regulacji nastroju. A on, pod naporem wszystkich tych czynników, wyłącza nam motywację do jakiegokolwiek działania.
Odgrywają tu także rolę czynniki stricte technologiczne – np. zaburzenie naturalnego rytmu dnia i nocy (co istotnie wpływa na stan organizmu), przeciążenie natłokiem informacji – dopełniające krajobrazu dzisiejszego, depresjogennego otoczenia, w którym na co dzień przebywa mieszkaniec Zachodu.
Zdejmowanie odpowiedzialności
Rottenbergowi wtóruje Peter Kinderman – angielski psycholog kliniczny, jeden z najbardziej zagorzałych krytyków medycznego modelu w podejściu do zaburzeń psychicznych. Choć nie odwołuje się bezpośrednio do ewolucjonizmu, lecz raczej do psychologii poznawczej, podziela znaczną część poglądów Rottenberga. W opublikowanej w 2014 r. książce „A Prescription for Psychiatry. Why We Need a Whole New Approach to Mental Health and Wellbeing” („Recepta dla psychiatrii. Dlaczego potrzebujemy całkiem nowego podejścia do zdrowia psychicznego i dobrostanu”) podkreśla szczególnie społeczno-polityczne źródła wielu problemów psychicznych, które jego zdaniem podlegają dzisiaj szkodliwej medykalizacji. Zgadza się tym samym z tezami dwóch socjologów medycyny, Allana Horwitza i Jerome’a Wakefielda, którzy od lat wskazują na postępującą psychologizację i psychiatryzację zjawisk wchodzących niegdyś w zakres odpowiedzialności opieki społecznej czy w ogóle opiekuńczych struktur państwa. Kinderman stoi na stanowisku, że działania umysłu nie sposób zrozumieć opierając się wyłącznie na biologistycznym gruncie – i twierdzi, że emocje oraz myślenie nie mogą w ścisłym tego słowa znaczeniu chorować. Umysły ludzkie – uważa on – wytwarzają złożone reprezentacje rzeczywistości na podstawie szeregu zewnętrznych i wewnętrznych czynników, których nie da się sprowadzić do tego czy innego neuroprzekaźnika albo funkcjonalnej patologii centralnego układu nerwowego.
Poza wszystkim zaś, jego zdaniem, określanie depresji czy innych dolegliwości psychicznych mianem „choroby” stygmatyzuje osoby cierpiące. Mimo zaawansowanych programów edukacyjnych, figura chorego psychicznie – „szaleńca” – wciąż wywołuje lęk i prowadzi do marginalizacji. Przy tym – to jedna z jego głównych obserwacji – traktowanie błędów poznawczych albo reakcji emocjonalnych związanych zawsze z sytuacyjnym kontekstem, w którym znajduje się jednostka, jako chorób wymagających leczenia zdejmuje z „chorego” odpowiedzialność, czyni go w istocie bezradnym wobec własnego subiektywnego doświadczenia.
Utrata smutku?
Wspomniani wcześniej Horwitz i Wakefield pisali przed laty o „utracie smutku”, która charakteryzować ma współczesną konsumpcyjną kulturę. Nowe koncepcje rozumienia depresji, wynikające w dużym stopniu z rozczarowania medyczną odpowiedzią na pogłębiającą się jej epidemię, w ciekawy – a momentami wręcz polityczny – sposób dokonują krytyki dzisiejszej zachodniej cywilizacji.
Urządziliśmy świat – zdają się mówić Kinderman czy Rottenberg – w sposób, który dla znacznej części z nas staje się po prostu nie do wytrzymania. Jednostronnie biologistyczny, medyczny sposób traktowania zaburzeń psychicznych to w istocie sposób na zakonserwowanie status quo, stłumienie buntu w zarodku i zignorowanie informacji, którą za tym pośrednictwem przesyłają nam nasze własne organizmy. We współczesnej kulturze brakuje miejsca na doświadczenie smutku, melancholii, na uczciwe przeżycie żałoby, na konfrontację z własną i cudzą śmiercią. Brakuje wspólnotowych więzi, instytucji, z pomocą i z akceptacją których moglibyśmy doświadczać ograniczeń wpisanych w ludzką kondycję.
Gdyby tego rodzaju środowisko kulturowe istniało, twierdzą, depresja nie musiałaby nam przypominać, że nie jesteśmy niezniszczalnymi bogami o nieograniczonych możliwościach. To zatem kultura w pierwszej kolejności wymaga gruntownej terapii. ©
