Psychiatria chce wyjść zza murów

O Zygmuncie Marku Miszczaku, mężczyźnie po pięćdziesiątce, powiedzmy na razie tyle: że to prezes lubelskiego Stowarzyszenia JESTEŚMY, które pomaga wielu ludziom. Że pracuje w biurze i czuje się zawodowo spełniony. Że jest – poza godzinami pracy – redaktorem portalu internetowego. Że wydał trzy tomiki wierszy, a dwa utwory pochodzące z tych tomików zostały zakwalifikowane do użytku szkolnego jako lektura nadobowiązkowa. Że – w życiu prywatnym – od czterech lat jest mężem. Szczęśliwym, jak sam mówi.

O Joannie Obiegałce, warszawiance po trzydziestce, wspomnijmy na razie, że współtworzy nieformalną grupę „Wolni razem”, która również daje wsparcie wielu ludziom. Że czuje stabilizację w życiu zawodowym – pracuje w administracji jednej ze stołecznych uczelni wyższych, i że udało jej się niedawno ukończyć studia doktoranckie. Oraz że właśnie wróciła z pielgrzymki marzeń do Santiago de Compostella, którą wiele lat wcześniej jej odradzano...

O obojgu dodajmy, że dwa tygodnie temu pojawili się w Warszawie na Kongresie Zdrowia Psychicznego.

Fiasko reformy

To był pierwszy taki kongres. Spotkały się osoby po kryzysach zdrowia psychicznego i eksperci – inicjatorami wydarzenia byli dr Marek Balicki, kierownik Centrum Zdrowia Psychicznego przy Szpitalu Wolskim w Warszawie, dr Andrzej Cechnicki, kierownik Zakładu Psychiatrii Środowiskowej Katedry Psychiatrii CM UJ, i prof. Jacek Wciórka, kierownik I Kliniki Psychiatrii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Ci pierwsi mówili o lęku, stygmatyzacji, samotności w chorobie, ale też o nadziei. Drudzy – m.in. o reformie polskiej psychiatrii, która w 2010 r. doczekała się przyjęcia pierwszej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Ale później były niemal same rozczarowania.

O co chodzi w tej zmianie, którą psychiatrzy nazwą transformacją z tradycyjnego, azylowego (czyli szpitalnego) modelu pomocy do modelu środowiskowego, który koncentruje się nie tylko na momencie katastrofy (ostrym kryzysie), ale na życiu, mieszkaniu, leczeniu i pracy w lokalnej społeczności?

– Po jednej stronie mamy psychiatrię humanistyczną, otwartą na osobę i jej potrzeby, w której celem jest pełny udział osoby po kryzysie w życiu społecznym – tłumaczy dr Andrzej Cechnicki. – Po drugiej formułę wykluczającą. Z jednej strony jest upodmiotowienie, współudział i współodpowiedzialność, z drugiej uprzedmiotowiony pacjent nie ma wpływu na swoje leczenie, a często jedynym jego elementem jest farmakoterapia. W modelu, do którego dążymy, leki pełnią ważną, ale niewystarczającą rolę: potrzebne jest pogłębienie wiedzy o sobie w procesie psychoterapii, pomoc rodziny, edukacja, praca.

W modelu pierwszym pacjent odgrywa często role: „wariata” i „innego”, czemu sprzyja otoczenie – jest za wysokimi murami „szpitala dla obłąkanych”, nieprzypadkowo wybudowanego dawno temu z daleka od „ludzi zdrowych”. – W modelu drugim rola chorego jest jedną z wielu, obok roli męża, pracownika, czasami edukatora, eksperta od chorowania przez doświadczenie – dodaje Cechnicki. – A jako pacjent osoba po kryzysie nie musi stosować się do zasady: „Bądź grzeczny i słuchaj lekarza”. Przeciwnie, między nim a specjalistą odbywa się dialog i ciągłe negocjacje.

Wreszcie: świat pierwszy jest często światem przegranym. – Odwołując się do metafory medycznej, można go porównać do choroby Alzheimera, która kojarzy się z przekonaniem, że „będzie już tylko gorzej” – podsumowuje Cechnicki. – W modelu, o który nam chodzi, najbliższą metaforą będzie choroba somatyczna, np. cukrzyca, której leczenie podlega kontroli, a przebieg zależy od osoby leczonej.

Jakie jest przełożenie tych dwóch światów na konkrety? Dzisiaj ponad 70 proc. środków przeznaczanych na psychiatrię pochłaniają duże szpitale specjalistyczne. Zaś przyjęty w 2010 r. NPOZP zakładał, że w Polsce powiatowej powstaną Centra Zdrowia Psychicznego. Takie centrum to m.in. oddział psychiatryczny w małym, powiatowym szpitalu, a więc blisko środowiska chorego, dodatkowo oddział dzienny, całodobowa pomoc ambulatoryjna, zespół leczenia środowiskowego, który może przyjechać do domu, interwencje psychoterapeutyczne czy pomoc dla całej rodziny. – Pierwsze decyzje ministerstwa zdrowia po Kongresie napawają optymizmem – deklaruje dr Cechnicki.

Ale droga do nowego modelu opieki psychiatrycznej jeszcze daleka. Jak wyglądały dotychczasowe próby jego wdrożenia, pokazał ogłoszony na początku tego roku raport NIK. Jego wyniki można skwitować jednym słowem: fiasko.

Łóżko jak odkurzacz

NIK, która badała okres 2011-15, a więc pierwszą edycję działania Programu, ustaliła m.in., że sieć CZP nie powstała, bo odpowiedzialne za jej budowanie samorządy nie dostały od Ministerstwa Zdrowia wsparcia – również finansowego. Barierą jest też dramatyczny niedobór psychiatrów: w 2015 r. było ich nieco ponad 3,5 tys., przy ponad dwukrotnie większych potrzebach.
Zawiniła wedle NIK tak administracja centralna, jak i lokalna. Ministerstwo zrealizowało... trzy spośród 32 zadań Programu. Samorządy województw z kolei nie wdrożyły planu zmniejszania i przekształcania dużych szpitali.

Co dalej z Programem, nie wiadomo. Rozporządzenie o jego – opóźnionym – starcie (lata 2017-22) zostało wydane na początku tego roku. Tyle że to jedynie tzw. miękkie prawo: rodzaj strategii, zbiór wytycznych. By to „miękkie prawo” weszło w życie, potrzebne są środki i zmiany w prawie. Te ostatnie – np. nowelizację ustawy o świadczeniach – przygotowuje rząd. Na razie system ma się zmieniać ewolucyjnie. Przewidziany jest pilotaż, dzięki któremu samorządy będą mogły dostać pieniądze na transformację systemu na swoim terenie. W ten sposób mogłaby powstać sieć kilkudziesięciu wspomnianych centrów.

– Spór dotyczy tego, czy centra w programie pilotażowym będą powstawać w środowisku, biorąc odpowiedzialność za mieszkańców danego terytorium, jak postulowaliśmy podczas Kongresu, czy w oparciu o duże szpitale psychiatryczne – tłumaczy dr Cechnicki. – Sporną kwestią są również zasady finansowania. Chcielibyśmy, by pilotaż zakładał finansowanie tzw. kapitacyjne, liczone według mieszkańców danego powiatu, a nie w oparciu o dotychczasowe procedury „osobodnia”, które są jak odkurzacz: wciągają wszystkich po to, by łóżko w dużym szpitalu psychiatrycznym było zawsze zajęte...

Ścieżka zdrowia

Centra Zdrowia Psychicznego już gdzieniegdzie istnieją. Jednym z nich, przy Szpitalu Wolskim w Warszawie, kieruje Marek Balicki, były minister zdrowia. Placówka ma wszystko, co potrzebne do środowiskowego modelu opieki.

– Problem w tym, że mamy tylko zasoby – mówi Balicki. – Gdyby w Polsce istniał system psychiatrii środowiskowej, takie centra jak nasze miałyby nie tylko możliwość udzielania pomocy, ale obowiązek jej świadczenia wszystkim z rejonu. Dziś tak nie jest.
Proszę Marka Balickiego o nakreślenie typowej ścieżki, jaką podąża chory w ostrym kryzysie – choćby z atakiem psychozy czy epizodem depresyjnym.

– Niech to będzie Warszawa, Krosno, Pułtusk – mówi Balicki. – I przypuśćmy, że jest poniedziałek, a nie weekend, który pod względem dostępności placówek jest dla pacjenta jeszcze gorszy. Wedle wszelkiego prawdopodobieństwa trafi pan na izbę przyjęć szpitala psychiatrycznego.

Tu możliwe są dwie opcje: szpital odsyła do domu bądź przyjmuje. – Załóżmy pierwszą – referuje psychiatra. – Jest jednorazowa wizyta u lekarza, ten wypisuje receptę. A pan trafia w systemową próżnię...

– Nie mogę zapisać się do psychiatry w swoim rejonie? – pytam.

– Może pan. U nas np. będzie pan czekał do sierpnia. Może pan też trafić lepiej, ale gdybyśmy obdzwonili teraz wszystkie warszawskie poradnie, nie byłoby możliwości wizyty od razu.

Opcja druga: szpital przyjmuje na oddział. Opcja wysoce prawdopodobna. Szpital ma kontrakt na pięćset łóżek, więc dba, by były wypełnione. Co dzieje się w szpitalu, w którym zresztą – to akurat stanowi zmianę pozytywną – średni okres pobytu w ostatnich latach się skraca? Chory dostaje pomoc, ale – jak podkreślają eksperci – skoncentrowaną na najcięższym kryzysie, farmakoterapii, z nikłą szansą na bliski kontakt z lekarzem czy terapeutą.

I z pewnym – może nie tak wielkim, jak głosi stereotyp szpitala psychiatrycznego, ale jednak – ryzykiem zostania ofiarą nadużycia. W wersji skrajnej jednym z tych, o których co jakiś czas alarmują media (TVN 24 opisywał np. historie pacjentów bez uzasadnienia – i pod przymusem – zamkniętych na lata za murami szpitala). W wersji tylko nieco mniej drastycznej z ryzykiem natrafienia na fatalne warunki leczenia – jak było w warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii, gdzie w 2014 r. zagrażały wręcz zdrowiu pacjentów – bądź zostania ofiarą nadużyć ze strony personelu (nieuzasadnione użycie środków przymusu, ograniczanie prawa do rozmów telefonicznych, zakupów, spaceru – to tylko niektóre przykłady spraw, jakie trafiają do Rzecznika Praw Obywatelskich).

Trafiają do mnie i do pana!

Na Kongresie Zdrowia Psychicznego pojawili się nie tylko psychiatrzy. Był też np. dr hab. Hubert Kaszyński, socjolog UJ, specjalista od pracy socjalnej, od lat – m.in. w ramach działalności w organizacjach pozarządowych – spotykający się z osobami po kryzysach. Z warszawskiej imprezy Kaszyński wyjechał z mieszanymi uczuciami: podbudowany tym, że o zdrowiu psychicznym mówi się coraz mocniej, ale też i rozczarowany, że mówi się o nim jednowymiarowo.

– Pamiętajmy, że terapia społeczna i zapobieganie kryzysom psychicznym to nie tylko domena psychiatrii – mówi Hubert Kaszyński. – To prawda, od lat mamy impas w leczeniu, ale też odnieśliśmy po 1989 r. ogromny sukces!

Kaszyński mówi o polskiej pomocy społecznej, gdzie na jałowej jeszcze w momencie transformacji ziemi pojawiła się sieć instytucji pomocowych: – Jak zaczynaliśmy pracować w 1989 r., nie było np. Środowiskowych Domów Samopomocy, a dzisiaj mamy 30 tys. miejsc w takich placówkach.

ŚDS-y, tłumaczy socjolog, to miejsca, gdzie budowana jest kultura wspólnoty, gdzie ludzie się spotykają, wypełniając społeczną próżnię, w których część z nich tkwiła. Wśród tych domów są i poświęcone tylko osobom po kryzysach psychicznych. Jest też około 700 warsztatów terapii zajęciowej, w każdym kilkadziesiąt miejsc, co znowu daje 30 tys. ludzi objętych pomocą.

– To prawda, że pomoc społeczna wykonała duży krok naprzód – przyznaje Marek Balicki. – Sam zresztą rozpoczynam różne prezentacje od slajdów ilustrujących, co w Polsce działa wspaniale. Ale to nie zmienia faktu, że w którymś momencie trzeba też pokazać te inne slajdy. Np. ludzi, którzy pod przymusem trafili na lata do szpitala.

Balicki zwraca uwagę na inny odwieczny problem: „Polskę resortową”, w której poszczególne ministerstwa są jak osobne światy. – Np. pomoc społeczna działa lokalnie, a ochrona zdrowia na zasadach rynkowych – dodaje Balicki. – Polski system ochrony zdrowia psychicznego jest zdezintegrowany.

Hubert Kaszyński wskazuje na jeszcze jedną – poza medyczną i pomocową – sferę oddziaływania na osobę chorującą: społeczeństwo.

– Osoba w kryzysie albo po nim trafia w próżnię? – pytam socjologa.

– Trafia do nas! – odpowiada Kaszyński. – Może np. trafić do pana gazety, szukając pracy. Jeśli więc mówimy o reformie, to w tym przypadku sami siebie musimy reformować, zmieniając nastawienie do chorujących.

Jest co zmieniać. Według sondażu CBOS z 2012 r. trzech na czterech Polaków zgadza się z twierdzeniem, że leczenie chorych psychicznie pod przymusem jest słuszne. Również trzy czwarte pytanych uznało, że choroba psychiczna to coś wstydliwego... Społeczny stygmat odbija się nawet na zawodach, których istotą jest pomaganie. Właśnie m.in. w stereotypie osoby chorej jako „szalonej” czy niebezpiecznej dr Kaszyński upatruje jeden z powodów niedoboru lekarzy psychiatrów. I nie tylko lekarzy.
– Organizuje się szkolenia specjalizacyjne dla pracowników socjalnych – relacjonuje. – Tych specjalizacji jest wiele: obok m.in. przeciwdziałania przemocy, pracy z młodymi ludźmi, jest też towarzyszenie osobom chorym psychicznie. To, niestety, najrzadziej wybierana specjalizacja w Polsce.

Wyobraźcie to sobie

Ta scena może być dobrą metaforą zjawiska znacznie bardziej subtelnego niż otwarta niechęć, stygmatyzacja czy piętnowanie: jak zasypać mur między zdrowymi a chorymi; jak wyjaśnić, na czym polega istota choroby komuś, kto jej nie doświadczył?

Obszerna sala Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie. Na krzesłach kilkanaścioro młodych ludzi – przed nimi kobieta.
Na początku opowie o źródłach, czyli stresie. Gdy całkiem niedawno przeanalizowała sporządzoną 50 lat temu (przez psychiatrów Thomasa Holmesa i Richarda Rahe’a) listę 43 życiowych zdarzeń, które powodują najcięższy stres, a w konsekwencji mogą się przyczynić do choroby, w wielu odnalazła swoje doświadczenia. Np. rozwód, długotrwały brak pracy czy ciężki wypadek samochodowy mamy. Opowie też o objawach: długotrwałej bezsenności, koszmarach i przede wszystkim urojeniach: nieodłącznym komponencie psychozy, będącej tematem spotkania.

Ci młodzi to m.in. studenci Uniwersytetu Ekonomicznego oraz studenci pracy socjalnej UJ. Główna bohaterka spotkania to Joanna Obiegałka, kobieta po doświadczeniu psychozy (została u niej zdiagnozowana schizofrenia, choroba tych, którzy – jak pisał Antoni Kępiński – więcej czują, inaczej rozumieją i dlatego bardziej cierpią). Spotkanie prowadzi Hubert Kaszyński – od lat współorganizujący podobne, psychoedukacyjne sesje w ramach działalności Instytutu Terapii i Edukacji Społecznej, we współpracy z Biurem ds. Osób Niepełnosprawnych Uniwersytetu Ekonomicznego. Uczestniczyło w nich już blisko tysiąc osób.
Pierwszy atak psychozy dotyka Joannę Obiegałkę w 2004 r. Jest dłuższy pobyt w szpitalu, później kolejne. – Psychiatria mi z pewnością wtedy pomogła, ale też zafundowała przekonanie, że to choroba na zawsze, rodzaj „gilotyny” – opowiada kobieta.
A studenci pytają. M.in. o to, czy choroba ma różne fazy (Joanna Obiegałka wyjaśnia, że jest teraz w okresie remisji, więc odbiera rzeczywistość tak jak wszyscy), a także co jest treścią urojeń.

– Miałam tzw. ksobne urojenia. Wydawało mi się np., że mam wpływ na to, jaka jest pogoda. Innym razem treścią urojenia była autentyczna historia opisywana przez media: jeden ze znanych psychoterapeutów był oskarżany o pedofilię, a ja odbierałam medialne komunikaty jako skierowane do mnie. Byłam w tym urojeniu kimś, kto może stanowić przynętę umożliwiającą łapanie pedofilów – opowiada kobieta.

– Postaram się być przez moment Joasią, a wy spróbujcie sobie wyobrazić, jaki może towarzyszyć takiej sytuacji poziom lęku – wtrąca dr Kaszyński. – Ona była przynętą, a przynęta to ktoś, kto nie ma nawet wpływu na ochronę własnej sfery intymnej. Oczywiście, kiedy ja wam to opowiadam, to jest to tylko opowieść. Ale w umyśle osoby chorej to najprawdziwsza prawda! „Mam wpływ na deszcz i nie mów mi, że nie mam – myśli taka osoba. – A jeśli powiesz, to znaczy, że jesteś po tej stronie, która mnie prześladuje”.

Już po spotkaniu spytam Joannę Obiegałkę, jaki wpływ na jej chorowanie i zdrowienie miał system: instytucje, ale też ludzie w nich pracujący. Opowiada o pobycie w dużym szpitalu psychiatrycznym – na Sobieskiego w Warszawie – później zaś o krótszych na małym oddziale Szpitala Wolskiego.

– Terapię indywidualną rozpoczęłam w Instytucie na Sobieskiego, i za terapeutką przeszłam do Szpitala Wolskiego, gdzie kontynuowałam terapię. Moja pani psycholog odwiedziła mnie tam nawet na oddziale. Ten bliski kontakt był dla mnie ważny – mówi kobieta.

Zdrowotny przełom? – Moja pani psycholog zaprosiła na spotkanie inną osobę cierpiącą, która normalnie funkcjonowała, mając np. rodzinę – opowiada Obiegałka. – Nawet w tym systemie szpitalnym znalazło się miejsce na nadzieję. Żeby ją odkryć, potrzebni są ludzie. A żeby ich spotkać, potrzebny jest sprawny system, zapewniający choćby terapię czy grupy wsparcia.

Nie czuję się pacjentem

Zdrowienie Zygmunta Marka Miszczaka ma związek z psychoterapią środowiskową. Miszczak, u którego również zdiagnozowano kiedyś schizofrenię, pierwszy raz wylądował w szpitalu jeszcze w latach 80. XX w.

– Przez lata moje leczenie polegało na hospitalizacji, na oddziale można było liczyć na jedno, dwa spotkania z psychologiem. To za mało: nie daje to szansy wypowiedzenia wszystkiego, co leży na sercu. A już tym bardziej nie daje psychologowi możliwości, by stał się towarzyszem w chorobie – mówi Miszczak.

Rozmawiamy w Krakowie, gdzie kilka dni przed stołecznym Kongresem Zdrowia Psychicznego spotykają się przedstawiciele Akademii Liderów, czyli organizacji pacjentów z całego kraju. W samym Krakowie w takich organizacjach działa wiele osób po kryzysach: współpracują w kierowanym przez dr. Cechnickiego Zakładzie Psychiatrii Środowiskowej, wydają książki, stworzyli trójgwiazdkowy pensjonat Cogito.

Zygmunt Miszczak kontynuuje opowieść o pobytach w szpitalu. – To nie było doświadczenie spotkania z instytucją opresyjną – mówi. – Raczej z nieskuteczną. Najpierw dzięki farmakoterapii mój stan zdrowia się polepszał. Była doraźna aktywizacja, gimnastyka i terapia, choć nie z psychoterapeutą, tylko z wolontariuszem. A co najgorsze: pomoc kończyła się wraz z opuszczeniem szpitala.

Pytam, co znaczy dla niego towarzyszenie bliskich, na czele z żoną. – Razem wychodzimy na wieczorki poetyckie, w piątek np. byliśmy w jednym z lubelskich przedszkoli. Żona akceptuje moje wyjazdy, rozumie moje problemy psychiczne – odpowiada Miszczak i dodaje: – Dzisiaj nie czuję się pacjentem, ale pracownikiem, mężem, poetą, działaczem. Takich samych perspektyw życzyłbym wszystkim chorującym. Choć wiem, że nie wszyscy mogą na nie liczyć. ©℗