Kiedy iść do psychologa, a kiedy do psychoterapeuty. I co nam dadzą ustawy regulujące te zawody?

PRZEMYSŁAW WILCZYŃSKI: Polacy to naród dobrze psychologicznie wyedukowany?

Zofia Milska-Wrzosińska: Może jakieś 10-15 proc. społeczeństwa, głównie osoby dobrze wykształcone, które zetknęły się z jakąś formą rozumienia świata i siebie poprzez psychologię. Ale w tej grupie pewnie jeden procent to ludzie psychologicznie zdemoralizowani.

Zdemoralizowani?!

Używają tej wiedzy nadmiarowo, często nieadekwatnie, psychologizują, we wszystkim widzą drugie dno, chętnie wysłaliby wszystkich na psychoterapię.

A reszta społeczeństwa, czyli te przybliżone 90 proc., ma do psychoterapii i psychologii stosunek raczej obojętny albo wręcz sceptyczny: „Po co rozdzielać włos na czworo, skoro na świecie są naprawdę poważne problemy?”.

Jest Pani psycholożką i psychoterapeutką. Nawet ci, którzy przeszli własną terapię, nie zawsze rozumieją, jaka jest różnica między tymi zawodami.

Zacznijmy od psychiatry – czyli lekarza specjalisty. Dzisiaj już wiemy, i tu mam na myśli na szczęście grupę większą niż owo 10-15 procent, że w przypadku ciężkiej depresji, uniemożliwiających funkcjonowanie lęków, urojeń, myśli prześladowczych, myśli albo zamierzeń samobójczych nas albo kogoś bliskiego – należy zwrócić się właśnie do psychiatry.

A co do psychologa i psychoterapeuty, to w sensie formalnym ten pierwszy musi mieć – by wykonywać swój zawód – ukończone pięcioletnie studia psychologiczne, a jeśli wejdzie w życie rządowa ustawa o zawodzie psychologa, będzie też zobowiązany odbyć roczny staż. Psycholog może udzielać doraźnego wsparcia, zajmować się wstępną interwencją kryzysową, diagnozować za pomocą testów dysleksję, ADHD i inne zaburzenia.

Możemy go spotkać w poradni zdrowia psychicznego, nasze dziecko może się z nim zetknąć w szkole, przyjaciółka na oddziale patologii ciąży, sąsiadka w ośrodku pomocy społecznej, dziadek w szpitalu…

Do psychologa w poradni psychologiczno-pedagogicznej zgłosi się kobieta, która była świadkiem przemocy, jakiej używa wobec dzieci jej brat. Psycholog jej wysłucha, okaże zrozumienie, coś doradzi. Ale jeśli okaże się, że pani  – w związku z ową przemocą albo niekoniecznie – ma problemy emocjonalne, z którymi sama nie umie sobie poradzić, to powinna zgłosić się do psychoterapeuty.

Czyli do kogo?

Wedle dzisiejszych przepisów trudno na to pytanie odpowiedzieć. Bo jeśli pan albo pana koleżanka artystka otworzycie jutro gabinet, a na drzwiach powiesicie tabliczkę „psychoterapeuci”, to nikt was z tego nie rozliczy. Śpiewać każdy może. W praktyce psychoterapeutą jest osoba, która ukończyła studia magisterskie, a później szkolenie psychoterapeutyczne, w założeniu intensywne, wymagające i prowadzone przez wysokiej klasy profesjonalistów, ale na poziomie centralnym niestety nikt tej jakości szkolenia obecnie nie sprawdza.

Kiedy powinniśmy iść do psychologa? Kiedy do psychoterapeuty? Kiedy do psychiatry?

Mocno rzecz upraszczając, powiedziałabym tak. Do psychologa pójdzie człowiek zdrowy, do psychiatry chory. A do psychoterapeuty często ktoś, kto nie jest ani zdrowy, ani chory, ale czuje się nieszczęśliwy.

I tu się zaczyna spór, na który natrafiłem, próbując ustalić, co środowisko psychoterapeutów sądzi o próbach regulowania Waszego zawodu. Jedni mówią: terapia to leczenie. Inni: to również rozwój, samodoskonalenie.

Rozwój i samodoskonalenie zdecydowanie wkładałabym do innej szuflady niż ta z napisem „psychoterapia” – co nie oznacza, że tę ostatnią można uznać za działanie ściśle medyczne. Psychoterapia to wspomaganie zmiany, ale nie zmiany wyłącznie rozwojowej, kiedy jest dobrze, ale chcę, by było jeszcze lepiej. Do psychoterapeuty zgłasza się człowiek, który przeżywa coś trudnego, bolesnego, powodującego cierpienie.

Nie musi on jednak – choć może – wymagać leczenia! Na przykład gdy zgłasza się do mnie para w fazie ostrego konfliktu, który za moment pokaleczy i ich samych, i ich dzieci, nie oznacza to przecież choroby. Podobnie w przypadku kobiety, która boi się wyjść do ludzi, nie potrafi tego przezwyciężyć i czuje się boleśnie samotna. Wychodzenie z kryzysu, nawet bardzo poważnego, nie musi wymagać wejścia w paradygmat czysto medyczny.

Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej stoi na stanowisku, że nie ma jednego zawodu psychoterapeuty, a projekt ustawy wrzuca bardzo różne podejścia do jednego worka.

Konflikt o to, czy i jak uregulować nasz zawód, niestety bardzo podzielił środowisko, wzbudza silne emocje, co powoduje uskrajnienie stanowisk i ostre ataki. Ja akurat jestem w grupie tych, którzy wspierają procedowaną w Sejmie ustawę o zawodzie psychoterapeuty jako zawodzie zaufania publicznego. Ale nie oznacza to, że całkowicie odmawiam racji koleżankom i kolegom z podejścia poznawczo-behawioralnego.

To niestety w Waszym środowisku nie reguła. Rozmawiałem o tej ustawie z kilkoma osobami. Miały na jej temat różne opinie, ale jedno ich łączyło: że każdy przypisywał stronie przeciwnej nieczyste intencje.

Ten spór zaszedł za daleko. Na przykład wobec mojego środowiska i mnie osobiście pada zarzut, że chcemy tej ustawy, bo ona cementuje status quo, czyli dopuszcza do zawodu osoby z różnym bazowym wykształceniem.

Dzięki czemu ośrodki szkolące psychoterapeutów, włącznie z Laboratorium Psychoedukacji, które Pani współzakładała, będą wciąż miały klientów.

Cóż mogę na taki zarzut odpowiedzieć… Mamy wystarczającą historię i renomę, żeby o brak kandydatów na szkolenie się nie martwić. Ale ponieważ taki zarzut jest obraźliwy, a nie będę udawać, że deszcz pada, jak ktoś pluje w twarz, dodam, że druga strona – czyli sprzeciwiające się ustawie środowisko większości terapeutów poznawczych i behawioralnych – ma swoje prywatne ośrodki szkolące nieledwie hurtowo. Na czele ze Szkołą Wyższą Psychologii Społecznej.

Tyle że taki ping-pong do niczego nie prowadzi. Poza poczuciem, że środowisko, które ma koić nasze emocje, samo się nawzajem wyniszcza.

Słyszałam już nieraz przytyki, że szewc bez butów chodzi, ale proszę zobaczyć to inaczej – jako bolesny proces porządkowania się środowiska, które przez ponad trzy dekady działało w zasadzie bez zewnętrznych kodeksów i procedur. Rozmaite grupy dorobiły się swoich trybów, zasad, mitów założycielskich. W kontekście tych wieloletnich zaszłości uwspólnianie jest niełatwe.

Ale proszę mi wierzyć: większość z nas potrafi spojrzeć na nowe uregulowania z punktu widzenia interesu pacjentów.

W takim razie co one nam, potencjalnym pacjentom, dadzą?   

Bezpieczeństwo. Pacjent będzie mógł sprawdzić, czy jego psychoterapeuta jest w oficjalnym rejestrze osób uprawnionych do wykonywania zawodu. A co za tym idzie, czy ukończył akredytowane studia podyplomowe – wieloletnie teoretyczne i praktyczne przygotowanie do zawodu, staż kliniczny, psychoterapię własną.

Teraz tak nie jest?

Teraz ktoś mianujący się psychoterapeutą mógł tych szkoleń nie przejść, albo przejść, ale w sposób nieweryfikowalny z zewnątrz. Owszem, mamy rejestry towarzystw psychoterapeutycznych, ale tych towarzystw jest przecież mnóstwo. Wśród nich są i takie, które przyznają niewiele warte certyfikaty.

W ramach konsultacji pytam rutynowo pacjentów, czy korzystali wcześniej z pomocy. „O, tak – słyszę. – Ale to było dziwne, bo jak mówiłam, że mi ciężko, bo nie mam rodziny, psychoterapeutka opowiadała o swoich problemach z dziećmi”. Dopytuję, czy ta „psychoterapeutka” miała certyfikat. „Chyba tak. Coś wisiało na ścianie, a poza tym mnie tę panią poleciła koleżanka”.

I trudno się dziwić: skąd pacjent ma wiedzieć, który dyplom ile waży?

I po to właśnie jest ustawa, by taką jasność miał. Gdy udamy się do terapeuty certyfikowanego, to będziemy mieli pewność, iż ta osoba ukończyła szkolenie w standardzie wyznaczonym przez nowe prawo, a nie wedle widzimisię jednego czy drugiego towarzystwa, czasami raptem kilkunastoosobowego.

Poza tym psychoterapeuta będzie musiał należeć do samorządu zawodowego, a tam potencjalny pacjent będzie mógł sprawdzić formalne kompetencje osoby, do której chce się zgłosić.

Rejestr terapeutów, mówią krytycy ustawy, można było stworzyć przy ministerstwie zdrowia, bez tworzenia samorządu, który może się stać korporacyjnym państwem w państwie.   

To ryzyko dotyczące każdej grupy zawodowej, choćby prawników. Ale samorząd przydaje się też pacjentom, na przykład po to, by było gdzie złożyć skargę na psychoterapeutę, który mnie skrzywdził albo mi zaszkodził. Teraz taką skargę można złożyć co najwyżej do sądu powszechnego, co zresztą rzadko kończy się sukcesem pacjenta.

Opowiem panu historię. Psychoterapeuta należący do jednego z towarzystw nawiązał romans z pacjentką. W ten sposób złamał kodeks etyczny, co pacjentka uświadomiła sobie, gdy psychoterapeuta z nią zerwał. Gdy jednak wniosła skargę do komisji etyki tego stowarzyszenia, terapeuta się z niego szybko wypisał.

W samorządzie już takiej możliwości nie będzie, bo tam przynależność ma być obowiązkowa.

Pani mówi o bezpieczeństwie, PTTPB twierdzi, że projekt pacjentom zagraża. Chodzi o szeroki dostęp do zawodu osób, które skończyły bardzo różne kierunki studiów, a niekoniecznie psychologię czy medycynę.

Tyle że i teraz tak jest – z tą różnicą, że po wejściu w życie ustawy będziemy mieli większą gwarancję rzetelności czteroletniego szkolenia po magisterium.

A co do psychologicznego wykształcenia, ono się niestety mocno zdewaluowało. Mamy już sporą nadprodukcję magistrów tego kierunku, duża część tych studiów to w zasadzie skrócone – w dodatku przeprowadzane częściowo zdalnie – kursy psychologiczne.

Skąd ten wysyp?

Wynika z popytu, ale też z faktu, że organizacja tego kierunku jest tania. Nie trzeba laboratoriów, oprzyrządowania. Efekt? Nawet niesławne Collegium Humanum naprodukowało trochę psychologów…

Ale jeżeli mówimy o dobrych studiach psychologicznych, z wiarygodną akredytacją, to nie przeczę, że jest to najlepszy możliwy wstęp do szkolenia się w zawodzie psychoterapeuty. Tyle że to nie jest jedyna słuszna droga. Mogę ad hoc wymienić ze dwadzieścioro wybitnych psychoterapeutów, którzy skończyli polonistykę, etnografię, prawo, filozofię. A potem uczyli się przez co najmniej cztery lata, uzupełniając wiedzę.

Ustawa, powiadają krytycy, jest źle napisana od strony prawnej.   

Na ten zarzut trudno mi odpowiadać, bo nie jestem prawniczką: wiem natomiast, że opinie legislatorów są podzielone, zarzuty tyczą się raczej drobiazgów. A projekt można poprawić, sama dostrzegam jego pewne słabości.

Jakie?

Jego inkluzywność – którą co do zasady pochwalam – jest może zbyt daleko posunięta. Ustawa wymienia jako równoprawne bardzo różne podejścia psychoterapeutyczne. To dobrze, że środowiska, które przez trzydzieści lat czuły się wykluczone, jak na przykład terapeuci humanistyczno-egzystencjalni, zostali teraz włączeni do mainstreamu. Ale już tzw. podejście integracyjne nie bardzo wiadomo, co oznacza. Jeśli integrujemy dwa inne psychoterapeutyczne podejścia, to proszę bardzo. Ale trzeba by podać, jakie konkretnie, na jakiej zasadzie się je łączy i czy obu uczą specjaliści. Brakuje mi w tej ustawie dookreślenia, co właściwie taka „integracja” może oznaczać. Najchętniej to pojęcie bym z ustawy usunęła, bo to taki „kontener” na wszystko.

Jest w Sejmie jeszcze jedna ustawa. Rządowa, mniej kontrowersyjna niż ta o psychoterapeutach, ale równie ważna – o zawodzie psychologa.

Jestem wielką zwolenniczką jej uchwalenia. Choćby dlatego, że wprowadza wspomniany wymóg odbycia rocznego stażu. Ponadto psychologowie też będą mieli swój samorząd, co zwiększy nie tylko bezpieczeństwo pacjentów, ale też integrację i identyfikację środowiska.

Dlaczego miałoby mi, potencjalnemu pacjentowi, na tym zależeć?

Jeśli psycholog czy psychoterapeuta działa sam, nigdzie nie należy, nikomu nie pokazuje swoich prac, przemyśleń, emocji, to zwiększa się prawdopodobieństwo nadużyć. My w branży dobrze pamiętamy sprawę Andrzeja Samsona [oskarżonego za molestowanie nieletnich – red.]. Wspólnota chroni.

Spotkałem się z opinią, że największe bolączki szeroko pojętego systemu pomocy wykraczają poza działanie jakichkolwiek ustaw.

Jakie to bolączki?

Głównie ta, że dziś psychoterapia, ale też wizyta u psychiatry, to usługi na kieszeń wybrańców. Dostać się do tych specjalistów na NFZ to cud, a ceny na rynku prywatnym są horrendalne, w przypadku psychiatrów oscylujące nawet wokół 300-400 zł za dwudziestominutowe spotkanie.

Do tego wciąż nie znamy decyzji, czy bardzo obiecujący projekt, jakim są Centra Zdrowia Psychicznego, stanie się czymś więcej niż pilotażem. A czas oczekiwania na psychoterapię przez NFZ to czasami rok, czasami półtora. To wszystko prawda.

Półtora roku czekania w przypadku choćby depresji to ponury żart.   

Przyczyną takiego stanu rzeczy jest m.in. brak wystarczającej liczby psychoterapeutów w ośrodkach mających podpisane kontrakty z NFZ. A nie ma ich tu w wystarczającej liczbie nie tylko z powodów finansowych.

A z jakich?

Trudno jest funkcjonować w nieustannej niepewności, co dalej, czy będzie kolejny kontrakt, czy z końcem roku nie będzie się zmuszonym opuścić swoich pacjentów. Do tego przełożeni często niewiele wiedzą o psychoterapii, bywa, że traktują ją jako najmniej ważne ogniwo. Brakuje częstokroć gabinetu do prowadzenia psychoterapii, a do przypadkowego pomieszczenia w każdym momencie intymnej rozmowy ktoś może wejść i powiedzieć: „Przepraszam, ale ja tu w fartuchu klucze zostawiłam”.

Więc fachowcy uciekają do sektora prywatnego, bo tam jest chleb?

Owszem, terapeuta zarobi więcej w prywatnym sektorze, ale wielu tęskni do pracy w instytucji publicznej i chętnie godziliby jedno z drugim. Sama pracowałam w szpitalu psychiatrycznym i głębokość napotkanego tam cierpienia sprawiała, że miałam poczucie wielkiego sensu tej pracy.

Co z Waszą pracą, a z naszą terapią, robi i zrobi technologia? Mam na myśli i wysyp terapii online, i ofensywę AI.

Co do spotkań online, jestem konserwatywna, i to właśnie w interesie pacjenta: to nie jest pełnowartościowa terapia. Skoro zwykliśmy myśleć o psychoterapii jako działaniu relacyjnym, to nie możemy udawać, że w takich warunkach odbywa się pełnowartościowy kontakt.

Rozmawiamy teraz online…

…nie możemy sobie spojrzeć w oczy i niby widzę pana twarz, a jednak wielu rzeczy nie dostrzegę.

Na przykład mógłbym popijać podczas tej rozmowy piwo, a pani by nie wiedziała, że po dwóch latach niepicia znowu „popłynąłem”.

Albo nie zauważyłabym, że się panu trzęsą ręce. Spotkanie twarzą w twarz to czasami również wyciąganie wniosków na podstawie zapachu – on może być sygnałem, że się człowiek zapada albo społecznie degraduje. Do tego dochodzi kwestia bezpieczeństwa. Gdy mam sesję terapeutyczną, a ktoś mi zaczyna zgłaszać, wedle fachowego określenia, „myśli samobójcze z tendencją do realizacji”, to mogę znaleźć sposób, by tę osobę zatrzymać i wezwać pomoc.

Zatrzymać?

Jeśli stanowi zagrożenie dla siebie lub innych, to tak. Niegdyś pacjentka podczas wizyty wpadła w stan psychozy i wyglądało na to, że jak wyjdzie na ulicę, to zrobi krzywdę sobie albo komuś. Poprosiłam dwóch pracowników biurowych, by jej nie wypuszczali, a sama zadzwoniłam po rodzinę i karetkę. Jeśli jednak pacjent siedzi przed komputerem w Sztokholmie albo choćby w Olkuszu, to nasze możliwości są ograniczone.

A co ze sztuczną inteligencją?

Uczy się bardzo szybko i już na poziomie elementarnym – na przykład wstępnej rozmowy wspierającej – może okazać się pomocna. „Rozumiem, że jest ci ciężko, a czy jest ktoś bliski, komu możesz o tym powiedzieć?” – jest w stanie formułować w rozmowie takie komunikaty. Ale im bardziej złożona interwencja, im cięższy przypadek, im bardziej nietypowy pacjent, tym AI okaże się mniej przydatna. Przynajmniej na obecnym etapie.

AI to szansa na egalitaryzację pomocy?

Może tak być, ale może też się okazać, że terapia AI będzie tania, łatwa, dostępna – i mało skuteczna. A ta tradycyjna pozostanie czymś dla wybranych. A nawet stanie się ofertą elitarną, czego bardzo bym nie chciała.

Istnieje jakiś próg wieku, za którym psychoterapia nie ma większego sensu?

Psychoterapia nie zawsze ma sens, mimo jej zejścia pod strzechy. Ale akurat nie wiek jest tu kryterium. W każdym wieku można osiągnąć pożytek z psychoterapii, co pięknie ilustrują udane procesy psychoterapeutyczne w domach spokojnej starości. A moja najstarsza pacjentka miała 88 lat.

ZOFIA MILSKA-WRZOSIŃSKA jest psycholożką, psychoterapeutką i superwizorką. Współzałożycielka i szefowa warszawskiego Laboratorium Psychoedukacji, autorka książek i artykułów popularyzujących wiedzę psychologiczną. Jest członkinią Zarządu Sekcji Psychoterapeutycznej Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Prowadzi terapię indywidualną i par w nurcie psychodynamicznym.