Terapeutyczny labirynt

Psychoterapia jest dobra i może pomóc. Musisz tylko uważać, do kogo trafisz. W Polsce wciąż nie ma ustawowej definicji zawodu psychoterapeuty, a w samym środowisku toczy się spór o obowiązujące go reguły.

03.12.2018

Czyta się kilka minut

 / BARBARA NIEWIADOMSKA
/ BARBARA NIEWIADOMSKA

Psychoterapeutą mógłbym zostać jutro. Podobnie jak każdy z państwa czytających ten tekst. Zawód nie jest regulowany i nie wszyscy mają certyfikaty, wymagane przez profesjonalne organizacje. Słowa „psychoterapeuta” nie broni w naszym systemie prawnym żadna ustawa, regulacja czy rozporządzenie. Bez wykształcenia nie moglibyśmy wprawdzie podpisać kontraktu z NFZ, ale to i tak niezbyt się opłaca. By otworzyć gabinet prywatny, wystarczy zarejestrować działalność gospodarczą. Odpowiednie PKD to 86.90.E: „Pozostała działalność w zakresie opieki zdrowotnej, gdzie indziej niesklasyfikowana”. Z tego samego kodu korzystają: higienistki szkolne, dietetycy, banki spermy.

Otwieramy więc gabinet psychoterapeutyczny. Artykuły przydatne u progu kariery znajdujemy w internecie. Na przykład: „Jak zostać psychoterapeutą – w 9 punktach”. Inna sprawa, że nawet z tych kilku porad dowiadujemy się, iż psychoterapia nie jest prostą sprawą. Cztery przykładowe przykazania to: odbądź praktyki (najlepiej wielomiesięczne), zapisz się na kurs, superwizuj się, przejdź własną psychoterapię. Dla certyfikowanego psychoterapeuty oznacza to tysiące godzin pracy. Sam kurs trwa cztery lata.

To jednak tylko wskazówki, a brak regulacji można wykorzystać. Kilka lat temu terapeutami zostawali... taksówkarze, którzy chcieli ominąć wymogi licencyjne w swoim fachu. Szczera rozmowa podczas podróży na lotnisko raczej nikomu nie zaszkodziła. Ryzyko jednak istnieje.

W internecie znajdziemy oferty terapii pranicznej („doskonale usuwa z aury negatywne kształty myślowe”) czy transpersonalnej (terapeuta dysponuje „doświadczalnym rozpoznaniem poziomów ponadpersonalnych”). Na jednym z popularnych portali aukcyjnych słowo „psychoterapia” pojawia się między „reiki” a „wróżby”. Autorem jest Marcin. Ma 32 lata i na co dzień zajmuje się rozkładami kart tarota oraz leczeniem z wykorzystaniem bioenergii. Pisze: „mogę być jako kolega, przyjaciel, drogowskaz”. Pisze: „nie leczę ciężkich schorzeń, od tego są lekarze specjaliści”. Niestety pisze też: „pomagam ludziom, którzy czują, że mają dość życia”.

– W wersji optymistycznej klient poczuje się lepiej, kiedy ktoś go wysłucha i za bardzo nie zaszkodzi – ocenia takie oferty jedna z krakowskich psychoterapeutek. – Ale można też zignorować bardzo ciężki stan. Przyjdzie pacjent z poważną depresją, szukający ostatniej deski ratunku. I zamiast natychmiastowego skierowania do psychiatry usłyszy: „weź się w garść”. Istnieje takie ryzyko.

Ścieżka

Wyobraźmy sobie dwie ścieżki.

Pierwsza: zaczynasz w szkole A. Kończysz w jej ramach studia psychologiczne. Nie musiałeś wybierać psychologii, ale kierunek nie jest dowolny – w grę wchodzi jeszcze medycyna, pielęgniarstwo, pedagogika. Niektórzy postulują dodanie socjologii. Z dyplomem magistra rozpoczynasz 4-letni kurs. Szkolenie trwa 1200 godzin i jest prowadzone według ściśle określonego programu. Spędzasz minimum 360 godzin na stażu klinicznym, gdzie pracujesz z pacjentami. 150 godzin poświęcasz indywidualnej superwizji (omawiasz swoją pracę z bardziej doświadczonym terapeutą). Przechodzisz własną psychoterapię. Na koniec zdajesz egzamin.

Ścieżka druga: zaczynasz w szkole B. Przyjęcie odbywa się na podstawie testu psychologicznego (bez wiedzy akademickiej) i rozmowy kwalifikacyjnej. W szkole B odbywają się rozmaite kursy dodatkowe: „Tarot związków miłosnych”, „Podstawy astrologii”, „Biała magia”. Na piątym, ostatnim semestrze odbywasz staż, np. w ośrodku pomocy społecznej.


Czytaj także: Prof. Lidia Grzesiuk: Psychoterapia - wybierz dobrze

Obydwie ścieżki kończą się dyplomem „psychoterapeuty”, choć o różnej wartości. Pierwsza trwa 9 lat i prowadzi do oficjalnego certyfikatu jednego z wielu uznanych towarzystw. Druga trwa 2,5 roku i pokazuje, jak można wykorzystać brak świadomości pacjentów. Nazywają się dokładnie tak samo. A to Instytut Psychologii Stosowanej Uniwersytetu Jagiellońskiego. B to Instytut Psychologii Stosowanej – prywatna szkoła z filiami w Warszawie, Poznaniu i Katowicach.

Bywa, że przez brak wiedzy szukamy pomocy w złym miejscu. Psychoterapeuci przyznają: – Pacjenci często nie wiedzą, czym różni się psycholog od psychoterapeuty i psychiatry. I psychoterapeuta wykwalifikowany od kogoś po prowizorycznym kursie.

Moi rozmówcy wyjaśniają: psycholog to po prostu absolwent studiów psychologicznych. Nie może jeszcze prowadzić psychoterapii ani przepisywać leków. Do psychologa warto iść, kiedy potrzebujemy diagnozy psychologicznej, np. dotyczącej kompetencji intelektualnych.

Psychiatra to osoba, która ukończyła studia medyczne i specjalizację z psychiatrii. Zajmuje się badaniem, zapobieganiem oraz leczeniem zaburzeń i chorób psychicznych.

Psychoterapeuta powinien posiadać wyższe wykształcenie i zrobić 4-letni kurs podyplomowy. Jako jedyny może prowadzić psychoterapię, która jest jednym z narzędzi w leczeniu chorób psychicznych.

To nie chirurgia

Brak państwowych regulacji nie oznacza, że Polska źle szkoli psychoterapeutów. Nadużycia opisane powyżej nie zdarzają się często. W większości przypadków możemy liczyć na profesjonalną pomoc.

Nad całością badań i systemem ochrony zdrowia psychicznego w Polsce tradycyjnie czuwały dwie organizacje: Polskie Towarzystwo Psychiatryczne i Polskie Towarzystwo Psychologiczne. Obydwa „petepy” powstały jeszcze przed wojną – psychologiczny już 11 lat temu obchodził setne urodziny, psychiatrycznemu zostały dwa lata. W obu są sekcje odpowiadające za psychoterapię, w Psychiatrycznym osobno występuje Sekcja Terapii Rodzin. Wspólnie co roku organizują Konferencję Trzech Sekcji – najważniejsze wydarzenie naukowe w polskiej psychoterapii. Oba towarzystwa wydają swoje certyfikaty. To przedstawiciele trzech sekcji konsultują pomysły Ministerstwa Zdrowia. Są wśród nich superwizorzy i psychoterapeuci.

W 2006 r. obok „petepów” powstała Polska Rada Psychoterapii. Zrzesza kilkanaście stowarzyszeń psychoterapeutów, pracujących i szkolących w różnych nurtach. I od początku swego istnienia proponuje regulację zawodu.

– W 2006 r. odbyła się konferencja uzgodnieniowa ustawy o niektórych zawodach medycznych – tłumaczy Renata Mizerska, psychoterapeutka, prezes PRP. – Tamten projekt pełen był bardzo niekorzystnych rozwiązań, dobrze, że nie wszedł w życie. Ale to zapoczątkowało zmiany. To był moment, kiedy wszystkie stowarzyszenia usiadły do stołu i zaczęły rozmawiać.

Członkowie PRP ustalili wspólne zasady szkolenia i przyznawania certyfikatów. Są wśród nich minima godzinowe, obowiązkowa superwizja czy konkretne programy kursów. Podobne zasady w swoich szkoleniach stosują oba „petepy”.

Prób przeniesienia tych standardów na poziom ustawy było jeszcze kilka. Pierwszym ministrem zdrowia, który usłyszał propozycje PRP, był Zbigniew Religa, ostatnim Konstanty Radziwiłł. Dlaczego, mimo woli całego środowiska, do dziś nie uregulowano tego zawodu?

Przyczyna pierwsza. Psychoterapia jest w Polsce dość młodą dziedziną, nie zdążyliśmy się do niej przyzwyczaić i nauczyć jej reguł. – 12 lat temu pojawiały się grupy związane z okultyzmem i parapsychologią, które chciały się podłączyć do zawodu psychoterapeuty – wspomina dr Krzysztof Jedliński, jeden z inicjatorów i pierwszy koordynator Rady z Ośrodka Intra w Warszawie. – PRP stanowczo broniła się przed takimi grupami.


Czytaj także: Prof. Bogdan de Barbaro: Jak żyć i nie zwariować

Przyczyna druga. Tendencja w środowisku medycznym, psychiatrycznym do myślenia o psychoterapii z pewną wyższością. – Psychoterapia nie do końca mieści się w paradygmacie medycznym – mówi Jedliński. – Badania potwierdzają jej skuteczność, ale potwierdzają też, że najważniejszym czynnikiem leczącym jest nie tyle określona metoda, co sama osoba terapeuty i relacja terapeutyczna. To różni psychoterapię od innych metod terapeutycznych. Wyobraża pan sobie, że w chirurgii skuteczność określonej metody operacyjnej ustala się zależnie od tego, kto operuje, i od relacji, jaką ma z pacjentem?

Przyczyna trzecia. W Polsce działa dziś ponad 20 towarzystw zrzeszających i certyfikujących psychoterapeutów. Metody ich pracy można podzielić na pięć głównych grup podejść: psychodynamiczne, poznawczo-behawioralne, systemowe, integracyjne i humanistyczno-doświadczeniowe (patrz ramka). Te grupy dzielą się z kolei na dziesiątki i setki nurtów o potwierdzonej skuteczności. Sama konstrukcja ewentualnego egzaminu i składu komisji byłaby ogromnym wyzwaniem.

Stąd przyczyna czwarta. Regulacja jest szansą, ale też ryzykiem. Zbyt ostre kryteria pozbawią przeciętnego pacjenta dostępu do jakiejkolwiek opieki. Skomplikowanie tego systemu najlepiej widać w najbardziej palącym problemie polskiej służby zdrowia – ochronie zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Ponieważ dramatycznie brakuje lekarzy w tej specjalności, jako jedno z możliwych wyjść pojawia się propozycja odciążenia oddziałów szpitalnych przez psychoterapeutów. Ale to wymagałoby uzgodnienia specjalnych procedur ich szkolenia i egzaminów. Od lutego pracuje nad tym specjalny zespół powołany przez ministra zdrowia.

Byle zdążyć z Powerem

Należy doń m.in. dr hab. Maciej Pilecki, przewodniczący Sekcji Naukowej Psychoterapii PTP (Psychiatrycznego), a także ordynator psychiatrii dziecięcej w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie: – Psychiatria dzieci i młodzieży jest w absolutnym kryzysie kadrowym. Jesteśmy na granicy wydolności. To, co robimy, zaczyna być irracjonalne i niebezpieczne. Gdybym stracił jednego, dwóch specjalistów, musielibyśmy zamknąć cały oddział.

Zaburzenia psychiczne ma ok. 10 proc. populacji w wieku rozwojowym. To oznacza, że 600 tys. młodych ludzi w Polsce może potrzebować profesjonalnej opieki. – Gdy zaczynałem pracę ponad 20 lat temu, najczęstsze były lęki, wycofanie, stany depresyjne. Teraz 80 proc. to pacjenci po poważnych próbach samobójczych lub zachowaniach agresywnych, a pozostałe 20 proc. to nasilone zaburzenia odżywiania – mówi Pilecki. – Psychiatria dziecięca to nie jest dzisiaj wspieranie w rozwoju i pomaganie w szukaniu szczęścia, tylko ratowanie życia.

W skład zespołu weszli głównie psychiatrzy i psychologowie kliniczni. To problem pierwszy. Nie ma tam żadnego psychoterapeuty, który nie byłby ani psychiatrą, ani psychologiem – to problem drugi. Zespół pracuje w bardzo dużym pośpiechu. Pośpiech jest uzasadniony, ale mimo to stanowi problem trzeci.

Dwa miesiące temu przedstawiono rozwiązanie: na listę specjalizacji medycznych mają trafić trzy nowe pozycje: psychoterapeuci, psychologowie i terapeuci środowiskowi pracujący z dziećmi i młodzieżą.

– Zdaliśmy sobie sprawę, że nie damy rady wykształcić psychiatrów dziecięcych – tłumaczy Pilecki. – Próbowaliśmy to zrobić przez kilka lat, specjalizacja była ogłoszona jako deficytowa. Nie udało się. Lekarze po prostu nie chcą się specjalizować.

Dlatego zespół proponuje odwrócenie systemu. Większą odpowiedzialność miałby przejąć spójny system psychoterapii i opieki środowiskowej, a do psychiatry młody pacjent miałby trafiać na konsultację lub w ostrym kryzysie.

Według nowych przepisów psychoterapeuci zdawaliby egzamin w Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, a za ich szkolenie (przeprowadzane tak jak dzisiaj przez odpowiednie stowarzyszenia) zapłaciłoby państwo. Ale nie pieniędzmi z budżetu, tylko środkami z unijnego programu Power. Ministerstwo Zdrowia ma nadzieję wykształcić w ten sposób 500 nowych psychoterapeutów.

Szybko pojawiły się kolejne problemy. Bo okazało się, że ministerstwo proponuje specjalizację tylko dla psychoterapeutów pracujących w trzech grupach podejść: poznawczo-behawioralnych, psychodynamicznych, systemowych. To spowodowało oskarżenia, że „petepy” chcą zmonopolizować nowy system, a rozporządzenie ograniczy dostęp do specjalistycznej opieki, zamiast go rozszerzyć.

– Te trzy podejścia są najgłębiej przebadane i potwierdzone, ale pomysł jest na pewno do dyskusji – argumentował Pilecki. 26 listopada ministerstwo wycofuje się z pomysłu.

Okazało się, że program specjalizacji będzie opracowany dopiero po jej utworzeniu. Co oznacza, że nadal nie wiadomo, jak będą wyglądały egzaminy i ewentualne ułatwienia dla terapeutów, którzy już dziś pracują z młodzieżą lub chcieliby się w tym wyspecjalizować. Okazało się też, że nie wiadomo, co stanie się z programem po wyczerpaniu się środków unijnych, bo gwarancji budżetowych na nową specjalizację brak. Środki unijne są zresztą prawdopodobnie jedną z przyczyn pośpiechu, bo program Power kończy się w 2020 r.

Między pielęgniarką a salową

W środowisku pojawiły się głosy przeciwko rozporządzeniu. Dwójka psychoterapeutów: Aleksandra Andruszczak-Zin i Krzysztof Błażejewski stworzyli petycję przeciwko nowym rozwiązaniom. Podpisało ją ponad 2500 osób.


Czytaj także: Justyna Dąbrowska: 10 mitów o psychoterapii

Krzysztof Błażejewski: – Bardzo dużo tu niejasności, wprowadzamy specjalizację, o której prawie nic nie wiemy. Psychoterapia i proces kształcenia w niej jest zbyt delikatną dziedziną na taki pośpiech. Poza tym nie wiem, na jakiej podstawie stwierdzono, że psychoterapeutów pracujących z dziećmi jest za mało. Może lepiej się zastanowić, dlaczego uciekają z państwowej służby zdrowia?

Uciekają ze względu na strukturę zatrudnienia. Psychoterapeuci w szpitalu nie są dzisiaj wynagradzani tak jak specjaliści. Sami o sobie mówią, że są umiejscowieni „między pielęgniarką a salową”.

– W pewnym warszawskim szpitalu psychoterapeuta z certyfikatem zarabiał w tym roku 1800 zł na rękę – przyznaje Renata Mizerska, prezes PRP. – Odszedł po 12 latach. Następca z bardzo krótkim stażem pracy dostał 2300 zł. To nadal bardzo mało.

Wykształcenie psychoterapeuty – przypomnijmy – trwa 9 lat. Zrobienie certyfikatu kosztuje od 60 do 100 tys. zł, które trzeba zapłacić z własnej kieszeni; godzina superwizji to koszt nawet 250 zł (a standardem jest superwizja raz w miesiącu). W szpitalu trzeba na to pracować ponad 4 lata. Prywatnie psychoterapeuta zarabia nawet trzy razy więcej.

Nowe rozporządzenie przewiduje zrównanie stawek psychoterapeutów z innymi specjalistami. – Wciąż brakuje jednak analiz, czy jednostki ich zatrudniające będą miały pieniądze na podwyżki – komentuje Krzysztof Błażejewski. Może się jednak okazać, że to właśnie poprawa warunków pracy, a nie certyfikaty i egzaminy, będzie najważniejszym krokiem w zwiększeniu dostępności psychoterapii dla tych, których nie stać na leczenie w prywatnych gabinetach.

Podczas prac nad tym tekstem rozmawiałem z 11 psychoterapeutami. Pracowali w różnych podejściach. W każdym wywiadzie padło to zdanie: „według badań naukowych nie ma różnicy w skuteczności między poszczególnymi podejściami. Ważne, czy dane podejście i osoba terapeuty pasuje do konkretnego pacjenta, a pacjent powinien mieć jak największy wybór”.

Reprezentowali różne grupy i środowiska, kilkanaście różnych towarzystw. To specjaliści, wykształceni i doświadczeni. Powinni być częścią jednego spójnego systemu. Nie powinno być dalej tak, jak w swoim opracowaniu pisze psychiatra Krzysztof Szwajca: „Dzisiaj w Polsce psychoterapię trzeba sobie kupić, ewentualnie »załatwić«, »wychodzić« lub wystać w wielomiesięcznej kolejce”. ©

Wiele szkół, wiele terapii

PSYCHOTERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA skupia się na zachowaniu człowieka jako reakcji na bodźce z otoczenia. Mniej ważne są wydarzenia z przeszłości; terapeuta skupia się na czasie teraźniejszym. Najważniejszy jest tok myślenia, a co za tym idzie: to, w jaki sposób myśli mają wpływ na nasze uczucia i działania. Terapia to rozmowa o tym, jak postrzegamy siebie, innych i świat.

PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE (wyrosłe z psychoanalizy) zakłada, że umysł składa się z tego, co świadome i nieuświadomione. Dolegliwości są objawami problemów ukrytych w nieświadomości. Kluczowa jest więź pacjenta z matką/ojcem we wczesnym dzieciństwie. Podczas terapii analizuje się uczucia, zachowania, wspomnienia i skojarzenia towarzyszące stanom psychicznym oraz wydarzeniom z przeszłości i teraźniejszości.

W PODEJŚCIU HUMANISTYCZNYM akcent kładzie się na poszerzanie świadomości doświadczenia „tu i teraz” – nie tylko emocjonalnego (stąd znaczenie m.in. pracy z ciałem). Los człowieka determinuje nie tylko to, co spotkało go wcześniej, ale też sens, jaki dziś nadaje zdarzeniom. W ujęciu humanistycznym wzmacniana jest zasada wolnych wyborów człowieka.

TERAPIA SYSTEMOWA opiera się na założeniu, że problemy człowieka pozostają w związku ze środowiskiem i ludźmi, z którymi pozostaje w kontakcie (np. z rodziną). Pacjent jest traktowany przede wszystkim jako część środowiska, tkwiący w sieci wzajemnych oddziaływań. Aby go wyleczyć, trzeba naprawić jej cały system.

PODEJŚCIE INTEGRACYJNE łączy w sobie najkorzystniejsze techniki terapeutyczne, które mogą pomóc pacjentowi.

Dziękujemy, że nas czytasz!

Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →

Dostęp 10/10

  • 10 dni dostępu - poznaj nas
  • Natychmiastowy dostęp
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Wybrane teksty dostępne przed wydaniem w kiosku
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
10,00 zł

Dostęp kwartalny

Kwartalny dostęp do TygodnikPowszechny.pl
  • Natychmiastowy dostęp
  • 92 dni dostępu = aż 13 numerów Tygodnika
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Wybrane teksty dostępne przed wydaniem w kiosku
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
79,90 zł
Reporter „Tygodnika Powszechnego”, członek zespołu Fundacji Reporterów. Pisze o kwestiach społecznych i relacjach człowieka z naturą, tworzy podkasty, występuje jako mówca. Laureat Festiwalu Wrażliwego i Nagrody Młodych Dziennikarzy. Piękno przyrody… więcej

Artykuł pochodzi z numeru Nr 50/2018