Wybierz dobrze

ANNA GOC, MARCIN ŻYŁA: Kiedy jest czas na psychoterapię?

LIDIA GRZESIUK: Odpowiem na to pytanie, ale chciałabym zacząć od tego, czym jest psychoterapia.

Prosimy.

Psychoterapia to, po pierwsze, metoda leczenia, w której stosuje się oddziaływania o charakterze psychologicznym. Po drugie, psychoterapeuta stosuje zaprogramowane oddziaływania w sposób intencjonalny. Po trzecie, w psychoterapii – a zwłaszcza w psychoanalizie – zwraca się uwagę na relację między pacjentem a terapeutą.

Czyli wykorzystuje się ją.

Tak. Przykładem takiego wykorzystania jest zjawisko przeniesienia. Polega ono na tym, że pacjent, nie zdając sobie z tego sprawy, rzutuje na psychoterapeutę swoje doświadczenia z przeszłości. Wraca do tego, co się wydarzyło. Dzięki temu wspólnie z terapeutą może sprawdzić, jak tamte wydarzenia wpłynęły na jego obecne zachowanie.

Na przykład?

Jeden z pacjentów oznajmił mi po pierwszej sesji psychoterapii grupowej, że nie przyjdzie na kolejną, ponieważ boi się, że go wyrzucę z psychoterapii. Poprosiłam, byśmy wrócili do tej rozmowy podczas następnej sesji. Zaproponowałam, abyśmy usiedli naprzeciw siebie – wokół znajdowali się pozostali uczestnicy terapii – i aby on przyjrzał się mnie, koncentrując się na tym, co się z nim wtedy dzieje. Widziałam, że jest coraz bardziej napięty, drżą mu ręce i wargi. W końcu przyznał, że jest bardzo zdenerwowany. Zapytałam, czy kiedyś czuł się podobnie. I wtedy przypomniał sobie, że gdy miał kilka lat, matka kazała mu posprzątać pokój. On jednak dalej się bawił. Matka przyszła wtedy ze skórzanym pasem, zakończonym metalową sprzączką, i zaczęła go bić. Wystraszył się, bo najbliższa osoba, która dotychczas kojarzyła mu się z bezpieczeństwem, sprawiła mu celowy ból.

W przypadku tego pacjenta przeniesienie polegało na tym, że podobne oczekiwania zaczął mieć wobec innych osób, zwłaszcza starszych od niego kobiet. Wyobraził sobie, że zrobię mu najgorszą rzecz, którą mogłam – że wyrzucę go z psychoterapii.

Takie wycieczki w przeszłość zwykle podejmujemy niechętnie. Dlaczego z psychoterapeutą się udaje?

Jeden z nurtów psychoterapii mówi, że powinna ona dostarczać pacjentowi doświadczeń. W podanym przykładzie dostarczyłam pacjentowi bodźca: usiadłam naprzeciwko, umożliwiłam uruchomienie wyobrażeń na mój temat i powiązanie ich z wydarzeniami z przeszłości. W życiu codziennym o tych sprawach rozmawiamy czasem z rodziną czy przyjaciółmi, ale tylko terapeuta ma świadomość, że to, co obserwuje w relacjach z pacjentem, można wykorzystać w celach terapeutycznych.

Wróćmy do pytania: kiedy jest czas na psychoterapię?

Nie ma jednoznacznej odpowiedzi. W psychoterapii można osiągać różne cele. Z perspektywy osób pracujących w nurcie behawioralno-poznawczym pacjenci podejmują terapię po to, aby pozbyć się niechcianych zachowań lub nauczyć się takich, których nie potrafią przejawiać. Np. asertywności.

Znowu poprosimy o przykład.

Tuż po studiach miałam pacjentkę z agorafobią, dużo starszą ode mnie. Gdy sama wychodziła na ulicę, paraliżował ją lęk i biegiem wracała do domu. Zastosowałam wobec niej behawioralną technikę odwrażliwiania. Najpierw nauczyłam ją relaksu. Potem zaczęłam stosować bodźce, których się bała, zaczynając od najsłabszych. Prosiłam np., aby wyobraziła sobie, że otwiera okno i przygląda się pustej ulicy. Potem – że na nią wychodzi. Początkowo bodźce lękotwórcze pojawiały się tylko w jej wyobraźni. Potem przygotowałam ją do tego, aby wyszła samodzielnie na ulicę. Udało się. Dziś, jeżdżąc po Warszawie, niekiedy widuję, jak stoi sama na przystanku autobusowym.

Jakie znaczenie ma fakt, którą szkołę terapii się wybierze?

Istnieją badania, które wskazują, że wybrane podejścia są wobec określonych zaburzeń skuteczniejsze od innych: np. terapię poznawczą uznaje się za skuteczną w leczeniu depresji. Jednak wyniki innych badań nie zawsze są jednoznaczne. W podejściu behawioralnym, oprócz techniki odwrażliwiania, można też korzystać z terapii implozyjnej. To jakby rzucanie pacjenta na głęboką wodę, polegające na konfrontowaniu go z bodźcem, którego się boi. Jeśli np. ktoś boi się psów – wprowadza mu się psa do gabinetu. Technika ta korzysta z habituacji – zjawiska polegającego na tym, że nawet jeśli bodziec jest początkowo lękotwórczy, reakcja lękowa po nim w końcu zawsze zaczyna spadać. Czyli, upraszczając: jeśli pacjent doświadczy, że podczas spotkania z psem wbrew obawom nie umarł ze strachu, podczas kolejnych konfrontacji może się oduczyć reagowania lękiem.

Studenci pytali, która z technik jest skuteczniejsza, nie ma jednak jednej odpowiedzi. Efektywność psychoterapii nie zależy wyłącznie od techniki, ale też od cech pacjenta i psychoterapeuty.

Skoro jest tyle nurtów, skąd pacjent ma wiedzieć, na co się decydować?

Praktyka pokazuje, że jeśli psychoterapię chce podjąć człowiek w niej niezorientowany, kieruje się zwykle względami niemerytorycznymi – wybiera np. specjalistę, który jest blisko, albo tego, którego ktoś mu polecił.

Tak przypadkowo?

Oczywiście.

No dobrze, ale załóżmy, że ktoś szuka. Wpisujemy w wyszukiwarce „psychoterapia Wrocław” – i co dalej?

Sprawdzamy, czy psychoterapeuta dysponuje certyfikatem, wydanym np. przez Polskie Towarzystwo Psychologiczne lub Sekcję Naukową Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Jeśli ma taki certyfikat, to znaczy, że nie tylko zdobył wiedzę, ale także umie wykorzystać ją w praktyce. Możemy też dowiedzieć się, wobec jakich zaburzeń może być stosowana metoda, którą wykorzystuje. A także sprawdzić, czy psychoterapeuta korzysta z superwizji – czy omawia z innym terapeutą to, co dzieje się podczas sesji z pacjentami. Certyfikat zwiększa prawdopodobieństwo, że terapeuta odbył psychoterapię i nie będzie rzutował na pacjenta własnych problemów. Więcej: że jego superwizor na bieżąco zajmuje się problemami, które powstają podczas psychoterapii. I może adekwatnie reagować na zmieniający się stan pacjenta.

Załóżmy, że przychodzimy na pierwszą sesję. Jakie terapeuta powinien nam podać informacje?

Przebieg pierwszej sesji zależy w dużej mierze od szkoły psychoterapii, której zasadami kieruje się terapeuta. Musi się on dowiedzieć, co pacjent chciałby osiągnąć podczas spotkań. Od tego zależy zwykle czas trwania psychoterapii, choć np. terapia krótkoterminowa może obejmować 12 sesji, psychoanaliza zaś – kilka lat. Na początku ustala się też częstotliwość spotkań i warunki finansowe. Terapeuta może też zaproponować tzw. fazę wstępną, podczas której pacjent zdobywa wiedzę o psychoterapii, w jakiej będzie uczestniczył.

Jak ambitny powinien być cel psychoterapii?

W podejściu systemowym przyjmuje się, że cel to najmniejsze osiągnięcie, które dla pacjenta byłoby satysfakcjonujące. Ja na początku po prostu pytam pacjenta, co chce osiągnąć w terapii. Nie podsuwam, jakich obszarów mogą dotyczyć jego problemy czy trudności.

Ale czy ktoś, kogo stan emocjonalny może sprawiać, że nie potrafi oceniać rzeczywistości racjonalnie, potrafi odpowiedzieć szczerze na Pani pytanie?

To nie jest kwestia szczerości, tylko tego, w jakim stopniu człowiek jest świadom tego, co chce osiągnąć. Bywa, że ważna odpowiedź pojawia się dopiero podczas kolejnych sesji. Dlatego odpowiedzi, które padają na początku, nie są dla mnie najważniejsze.

Jakie to odpowiedzi?

Przykład: student, który boi się, że może w każdej chwili zemdleć lub nawet umrzeć. Badania kardiologiczne wykazały, że jego układ krwionośny działa prawidłowo. Nie wiadomo, co się dzieje, aż przychodzi olśnienie: kiedy słabnie na balu sylwestrowym, gdy widzi dziewczynę, którą zaproszono tam dla niego – był samotny – nagle rozumie, że tak naprawdę obawia się kompromitacji podczas spotkania z dziewczyną.

Kiedy przychodzi do mnie pacjent, nie znam jego życia. To on, poprzez opowieść, z którą przychodzi, nadaje mu pierwszy sens. Dopiero doświadczenia zdobyte podczas psychoterapii sprawiają, że ujawniają się wcześniej ukryte, nieświadome problemy.

Załóżmy, że terapia trwa długo. Stan pacjenta poprawia się tylko na chwilę – czy w tej sytuacji terapeuta powinien powiedzieć pacjentowi: nic już nie zdziałamy?

Kiedyś jeden z pacjentów z pretensją powiedział, że po trwającej rok psychoterapii co prawda nastąpiła poprawa, ale trwała ona „tylko 10 lat”, a potem objawy wróciły. Poradziłam mu, żeby wrócił na terapię. Być może jego problem nie został rozwiązany, a pewne okoliczności doprowadziły do tego, że symptomy wróciły.

Możliwa jest skuteczna psychoterapia bez początkowej wiary w jej skuteczność?

Myślę, że tak. Choć wyniki badań informują o korelacji wiary w skuteczność psychoterapii z jej efektywnością.

A jak się pracuje z pacjentem opornym?

Znów podam przykład. Zgłosiła się do mnie wychowawczyni ze szkoły pielęgniarskiej. Jedna z jej uczennic regularnie biła koleżanki, trafiła więc do mnie na terapię grupową. Siadała naprzeciw mnie, trzymała ręce na kolanach, patrzyła się, jakby miała ochotę kogoś uderzyć, milczała. Kiedyś przyszła do pokoju terapeutów, żądając ode mnie usprawiedliwiania jej nieobecności w szkole. Powiedziałam, że to niemożliwe. Wtedy zablokowała drzwi i powiedziała: „Jeśli tego nie zrobisz, nie wypuszczę cię stąd”. Udało mi się namówić ją, abyśmy zajęli się tą sprawą w grupie.

W grupie psychoterapeutycznej zaproponowałam jej, by wyrzuciła z siebie całą złość. Poprosiłam, aby położyła się na plecach. Przytrzymywaliśmy ją za nogi, ręce, ramiona, a jej zadaniem było się wyswobodzić. Zaczęła się wyrywać z naszych rąk, pluć na nas, kopać, gryźć. Uwolniła się.

Poprosiłam, aby wszyscy uczestnicy opowiedzieli o swoich przeżyciach. Usłyszeliśmy o lęku, wściekłości, podziwie. A ja zapytałam, czy zamiast walczyć z nami, nie wolałaby położyć głowy na moich kolanach. Zrobiła to na oczach wszystkich, a po chwili zaczęła szlochać. Poznaliśmy ważne wydarzenia z jej życia. Gdy miała 5 lat, jej matka popełniła samobójstwo. Rodzina opowiedziała jej potem, że matkę sprowokował ojciec. Pacjentka postanowiła wtedy, że ojca zniszczy. Walczyła z nim, lekceważyła, traktowała pogardliwie.

Terapeuta może się rozpłakać z pacjentem?

To zależy, jaki charakter mają ich relacje. Psychoterapeuta może odczuwać to, co wyrzucił z siebie pacjent, może to być dla niego źródło ważnej informacji. Także jego odczucia do pacjenta mogą pomagać w psychoterapii. W psychoanalizie terapeuta nie powinien ujawniać swoich reakcji. W innych szkołach, zwłaszcza należących do nurtu humanistyczno-egzystencjalnego, ważne są naturalne reakcje terapeuty.

Na widok płaczącego terapeuty można się wystraszyć.

A ja miałam pacjenta, który przyznał, że najważniejszym wydarzeniem podczas grupowej psychoterapii było to, że zobaczył w moich oczach łzy, kiedy opowiadał o ojcu-alkoholiku, który bił jego, jego matkę i brata; o tym, jak musiał uciekać przed nim z domu i jak śmiano się z niego w szkole, gdy ojciec leżał pijany w rowie. Nie miałam w domu doświadczeń z alkoholizmem – przeżycia pacjenta bardzo mnie poruszały. Moje łzy, moje współodczuwanie były dla niego nowym doświadczeniem.

Pacjent przechodzi przez kolejne etapy psychoterapii. Jest już po przełomie, wie, jaki jest rzeczywisty problem, zaczyna pracę. Często żmudną, długotrwałą. Pojawia się u niego rozczarowanie. Myśli: „A może to nie dla mnie?”. Co wtedy?

Opór jest naturalny. Gdy pacjent zbliża się do swojego problemu, pojawiają się czasem siły, które zmuszają do cofnięcia się o krok. Bo z jednej strony on chce zmiany, z drugiej strony – boi się jej.

Jak taki lęk opanować?

Nie chodzi o to, aby go opanowywać, lecz aby pacjent mógł doświadczać i zastanawiać się nad tym, co się dzieje. Miałam w terapii jeszcze jedną pacjentkę, która bała się wychodzić sama na ulicę. Odwrażliwianie nie przynosiło efektu, powstało pytanie, czy wyleczenie może wywołać niekorzystne dla pacjentki zmiany. Okazało się, że czerpie ona zyski z tego, że się nie leczy. Skoro nie wychodzi sama z domu, znajome zapraszają ją do wspólnych zakupów, wożą na imprezy samochodami, chodzą z nią do kina i teatru. Bała się, że gdy to się skończy, nie będą proponować jej wspólnego spędzania czasu.

Mówiłam już o oddziaływaniu psychologicznym i jego intencjonalnym stosowaniu, a także o znaczeniu relacji pacjent– –terapeuta. Ważne jest też, że psychoterapię stosuje się głównie wobec zaburzeń neurotycznych, kiedy problem pacjenta ma uwarunkowanie psychologiczne. Nie ma ona zastosowania np. wobec pacjenta, który z powodu uszkodzenia układu nerwowego ma afazję.

Wciąż pokutuje obiegowa opinia: „Idź do psychologa, dostaniesz prochy, uspokoi ci się trochę”. Wielu nie odróżnia psychologa, psychiatry i psychoterapeuty.

Leki mogą działać na objawy choroby pacjenta. Psychoterapia nastawiona jest głównie na przyczyny problemów.

Zdarzają się jednak przypadki, gdy pacjenta trzeba odesłać do lekarza.

Miałam pacjenta z czynnościami natrętnymi. Występował u niego przymus dotykania pewnych przedmiotów. Podczas sesji wychodził na korytarz, żeby dotknąć poręczy. W trakcie pracy terapeutycznej okazało się, że przymus wiąże się z doświadczeniami dziecięcymi. Jego starszy brat, który znęcał się nad nim, zabrał mu ulubioną zabawkę, pluszowego misia, rzucił na podłogę i podeptał. Chłopak głaskał potem tego misia, dotykał też inne przedmioty. Zaburzenie się rozwijało: głaskał i przepraszał biurko za to, że leżą na nim różne przedmioty; przepraszał podłogę za to, że leżały na niej jego kapcie.

Po trwającej rok psychoterapii grupowej czynności natrętne przestały się pojawiać. Ale po trzech latach wrócił z objawami psychotycznymi. Siedzieliśmy np. w gabinecie, słyszał klaksony na ulicy i mówił: „Słyszysz, jak trąbią? Wiedzą, że jestem u ciebie, prześladują mnie, niedługo zaczną prześladować ciebie”.

Czy w takiej sytuacji można pacjentowi powiedzieć, że zaczyna się choroba psychiczna?

Ja mówiłam: „To jest twoja teoria, z którą się nie zgadzam. Uważam, że powinieneś pójść do psychiatry, który da ci środki farmakologiczne. One sprawią, że poczujesz się lepiej”.

Co powiedziałaby Pani tym, którzy wahają się pójść na psychoterapię ze strachu, że odkryją problem znacznie większy od tego, z którym zgłaszają się początkowo?

Że psychoterapeuta nie jest od pocieszania pacjenta, od mówienia: „Nie martw się, to minie, przyjdziesz pięć razy i będziesz już spokojny”.

A czy od psychoterapii można się uzależnić?

Oczywiście, miałam pacjenta, który w chwili, gdy wszedł do mojej grupy psychoterapeutycznej, oznajmił, że już się zapisał do kolejnej grupy, w innym ośrodku, która zaczynała terapię dopiero za rok.

I co Pani zrobiła?

Zauważyłam, że najbardziej podobało mu się rozładowywanie napięć emocjonalnych, np. rzucanie poduszkami czy kopanie w piłki. Starałam się więc tych doświadczeń mu nie dostarczać – dążyłam do tego, by zrozumiał, co czyni.

Za co jest odpowiedzialny terapeuta?

Za dobór odpowiedniej techniki do problemu, z którym zgłasza się pacjent. I za stan pacjenta, który powstaje pod wpływem tej techniki. Powinien umieć przewidzieć, jakie efekty uzyska, a jeśli są inne od spodziewanych – zareagować właściwie. No i terapeuta jest odpowiedzialny za to, co się dzieje z nim samym. Stąd potrzeba superwizji.

Załóżmy, że trafiliśmy do terapeuty, który postępując źle, pogorszył tylko mój stan. Co możemy wtedy zrobić?

Jeśli pacjent jest przekonany, że terapeuta popełnił niedający się usprawiedliwić błąd, może zgłosić skargę do stowarzyszenia, do którego ten ktoś należy. Takie organizacje mają sądy koleżeńskie; negatywnie oceniani terapeuci mogą być pozbawieni certyfikatu. Problem powstaje, kiedy terapeuta jest poza stowarzyszeniem. Wówczas czasem pomóc może tylko prawnik.

Kiedy zakończyć terapię?

Kiedy osiągnie się pewien cel lub odbędzie umówioną na początku liczbę spotkań.

A jeśli pacjent boi się końca terapii?

Zwykle obserwuje się pogorszenie funkcjonowania pacjenta przed końcem terapii. To dość naturalne – pacjent może, uzyskawszy to, co chciał w psychoterapii, nadal dążyć do zachowania wsparcia terapeuty. A więc pogorszenie zachowania może zapewniać kontynuowanie psychoterapii. Dobry psychoterapeuta zdaje sobie z tego sprawę.

Cały czas używaliśmy słowa „pacjent”, a nie – „klient”.

„Klient” kojarzy mi się bardziej z zakupami w sklepie. „Pacjent” to ktoś, kto cierpi i potrzebuje pomocy. ©℗

Prof. dr hab. LIDIA GRZESIUK kierowała Katedrą Psychopatologii i Psychoterapii Wydziału Psychologii UW. Obecnie kieruje Zakładem Psychoterapii w Instytucie Psychologii Wydziału Filozofii Chrześcijańskiej Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego. Ostatnio ukazało się wznowienie „Rozmów o tajemnicach psychoterapii”, które przeprowadził z nią Krzysztof Krawczyk.