Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →
W 2018 r. sondażownia IBRiS zapytała Polaków o ich największe zdrowotne obawy. We wszystkich grupach wiekowych i u obu płci zdecydowanie przeważał strach przed nowotworem, wyprzedzając chorobę wieńcową i udar mózgu. Globalny obraz ludzkich niepokojów zdrowotnych jest podobny. Z danych Instytutu Gallupa wynika, że nawet w obliczu pandemii COVID-19 Amerykanie najbardziej obawiali się właśnie nowotworów.
Ten strach jest całkowicie uzasadniony. Według statystyk GUS od lat wśród najczęstszych przyczyn zgonów w Polsce nowotwory ustępują jedynie chorobom układu krążenia. W tym zestawieniu przodują rak płuca, a także rak piersi u kobiet. Odpowiednio drugie miejsce u mężczyzn i trzecie u kobiet przypadło rakowi jelita grubego. Co roku w Polsce na tę chorobę umiera ok. 12 tys. osób, a prawie 20 tys. dowiaduje się o diagnozie.
Dekada bez objawów
Skąd bierze się rak jelita grubego? Wśród czynników ryzyka wymienia się nieprawidłową dietę – ubogą w błonnik i obfitą w czerwone mięso, a także alkohol i nadmierne spożycie tłuszczów. Istotne są również niektóre choroby towarzyszące, np. choroba Leśniowskiego-Crohna (będąca przewlekłym zapaleniem jelit) oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale również otyłość.
PRZECZYTAJ TAKŻE:
WIECZORNE PODJADANIE NAPRAWDĘ SZKODZI >>>>
Droga, jaką pokonuje zdrowa komórka nabłonka wyściełającego jelito grube, by stać się fragmentem nowotworu, jest dość skomplikowana. Większość takich nowotworów powstaje z polipów, które stanowią uwypuklenie tkanki do światła jelita. W wyniku przypadkowej mutacji genetycznej pojedyncza komórka nabłonka zaczyna dzielić się w sposób nieprawidłowy. Najczęściej powstaje wówczas guz łagodny, zwany gruczolakiem (komórki, które budują tę zmianę, to komórki gruczołowe). Gruczolak rośnie i uwypukla się do światła jelita w postaci polipa. Według szacunków tego typu łagodne gruczolaki występują nawet u 40 proc. osób po 50. roku życia.
Z czasem w gruczolaku mogą się jednak kumulować dalsze mutacje powodujące tzw. złośliwienie zmiany i powstanie gruczolakoraka. Co ważne, jeśli u chorego nie występują określone genetyczne predyspozycje, cały proces trwa od 10 do 15 lat i długo nie powoduje żadnych objawów. Dostajemy zatem sporo czasu na profilaktyczne badanie przesiewowe – najpopularniejszą stosowaną metodą jest kolonoskopia. Dostrzeżenie w badaniu łagodnego polipa i usunięcie go w całości to pewna metoda wyleczenia, a jeśli wykryty zostanie nowotwór, to wycięcie go na wczesnym etapie daje większe szanse na przeżycie.
Mamy więc realne zagrożenie, uzasadnioną i powszechną obawę w społeczeństwie oraz dostępne metody wczesnego wykrycia i wyleczenia. Ta, wydawałoby się idealna konstelacja nie znajduje jednak odzwierciedlenia w polskich statystykach dotyczących zgłoszeń pacjentów na badania przesiewowe. Wskaźniki są niepokojąco niskie. Od 2012 r. do osób między 55. a 64. rokiem życia, czyli szczególnie narażonej populacji, rozsyłane są imienne zaproszenia na przesiewową kolonoskopię. W pierwszym roku zgłaszalność wyniosła 16,9 proc., a pięć lat później niecałe 13 proc.
Tak niskie wskaźniki tłumaczy się przede wszystkim charakterem badania. Kolonoskopia, polegająca na dokładnym obejrzeniu wewnętrznej powierzchni jelita przy pomocy blisko dwumetrowej rury, z pewnością nie należy do najprzyjemniejszych badań. Zgłaszane przez pacjentów problemy to przede wszystkim pokonanie bariery wstydu i obawa przed bólem związanym z badaniem. Kłopotliwe bywa też przygotowanie do badania – aby kolonoskopia była prawidłowo przeprowadzona, jelito musi wcześniej zostać należycie oczyszczone.
Problemy z badaniem
Opór pacjentów wywołany zrozumiałymi obawami i niegodnościami przełamać mogłoby silne przekonanie o skuteczności stosowania kolonoskopii w ramach badań przesiewowych. Dotychczasowe analizy statystyczne wskazywały, że kolonoskopia zmniejsza nawet o 70 proc. ryzyko wystąpienia raka jelita grubego, a w przypadku jego wykrycia zdecydowanie zmniejsza ryzyko zgonu. Jednak nie są to najsilniejsze dowody. Większość z tych prac to tzw. badania kohortowe, które mogą zawyżać realną skuteczność kolonoskopii jako badania przesiewowego – ponieważ nie można wykluczyć sytuacji, gdy osoby, które zgadzają się na udział w takim badaniu, nie są jednocześnie, czysto statystycznie, również osobami, które z większą dbałością podchodzą do swojego zdrowia.
Dokładniejszych danych na temat skuteczności kolonoskopii jako badania przesiewowego miał dostarczyć opublikowany w październiku tego roku w prestiżowym czasopiśmie „New England Journal of Medicine” raport grupy badawczej NordICC, w której skład weszli również polscy lekarze i naukowcy.
W badaniu wzięło udział blisko 85 tys. osób z Polski, Norwegii, Szwecji i Holandii, w wieku od 55 do 64 lat, które podzielono na dwie grupy. Do członków pierwszej grupy rozesłano listy z zaproszeniem na kolonoskopię. Od badanych zależało, czy zgłoszą się na badanie. Pozostałe osoby „uczestniczące” w badaniu (tzw. wzięte pod uwagę w analizie) stanowiły grupę kontrolną – do nich nie skierowano żadnych imiennych zaproszeń.
Niestety, interpretacja wyników uzyskanych w tym badaniu wywołała spore medialne zamieszanie. Jeden z przedstawionych przez autorów pracy wyników wydaje się wskazywać, że kolonoskopia zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jelita grubego o zaledwie 18 proc. Co gorsza, redukcja zgonów z powodu raka jelita grubego miałaby wynieść tylko 10 proc.
Otrzymane po dziesięciu latach obserwacji wyniki niektórzy komentatorzy uznali za rozczarowujące, a samo badanie – za kontrowersyjne. W zagranicznych mediach pojawiały się sugestie, że kolonoskopia nie jest najlepszym badaniem przesiewowym raka jelita grubego. Ta kwestia jest jednak nieco bardziej skomplikowana.
Autorzy publikacji posłużyli się techniką statystyczną zwaną intent-to-screen. Bierze ona pod uwagę wszystkie osoby, które „uczestniczyły” w badaniu (tzn. zaliczono je do jednej z dwóch grup), a nie tylko te, u których rzeczywiście przeprowadzono kolonoskopię. Tymczasem zgłaszalność na zabieg nie była wysoka – 42 proc. osób przyjęło wysłane do nich imienne zaproszenie. Gdyby więc ograniczyć analizę do osób, które faktycznie zgłosiły się na kolonoskopię – co badacze również zrobili, ale nie zawsze zwracano na to uwagę w przekazach medialnych – to skuteczności kolonoskopii będzie znacznie wyższa: redukcja ryzyka zachorowania na raka o 31 proc., a redukcja ryzyka zgonu o 50 proc. Inaczej mówiąc, wspomniana wyżej redukcja liczby zachorowań o 18 proc. dotyczy wysyłanych do ludzi zaproszeń: taka jest skuteczność kampanii zachęcającej do kolonoskopii, a nie samego badania.
PRZECZYTAJ TAKŻE:
Po publikacji tych badań swoje komunikaty wydało wiele towarzystw medycznych, starając się wyjaśnić całe zamieszanie. Zwracano w nich uwagę również na to, że tego rodzaju obserwacje powinny trwać znacznie dłużej niż dekadę, by rzetelnie ocenić skuteczność kolonoskopii w zapobieganiu nowotworom i zgonom.
Wbrew doniesieniom części mediów wszystko nadal wskazuje na to, że kolonoskopia jest dobrą metodą rozpoznawania i wczesnego leczenia nowotworów jelita grubego. Tym, co ogranicza skuteczność tego badania jako narzędzia przesiewowej diagnostyki, jest niewielki odsetek osób rzeczywiście zgłaszających się do lekarza. Kolonoskopia nie działa, jeśli się jej nie wykona.
Pora na alternatywę
Niska zgłaszalność na kolonoskopię jest zresztą zjawiskiem powszechnym. W opisanym badaniu obserwowano spore różnice między państwami – w Norwegii zgłosiło się 67 proc. zaproszonych, w Polsce – jedynie 33 proc. W USA kolonoskopię w ciągu ostatnich 10 lat wykonało ok. 60 proc. populacji w wieku 50-75 lat. Zbliżone do polskich wyniki prezentują Czesi i Chorwaci. Dorównanie przynajmniej do wskaźników norweskich i amerykańskich powinno być dla nas celem.
Można się jednak oczywiście zastanawiać, czy istnieje jakaś lepsza alternatywa dla kolonoskopii – nie z powodu jej niskiej skuteczności, ale ze względu na trudną do pokonania niechęć społeczeństwa i niską świadomość zalet tego badania.
Pytanie to zadają również autorzy komentarza zamieszczonego w tym samym numerze „New England Journal of Medicine”, w którym opisano badanie grupy NordICC. Jason Dominitz z Uniwersytetu w Waszyngtonie i Douglas Robertson z Geisel School of Medicine w Dartmouth zaznaczają, że kolonoskopia może okazać się trudną do usprawiedliwienia metodą w obliczu istniejących mniej inwazyjnych badań.
Jednym z nich może być immunochemiczny test kału na obecność krwi (FIT). Polipy, a częściej nowotwory mogą powodować niezauważalne dla pacjenta krwawienia do światła jelita. Powszechnie stosowana metoda wykrywająca krew w stolcu, test gwajakolowy, jest mało specyficzna – wykrywa krew, której źródłem może być żołądek, a nie jelito grube, a wyniki zaburzać może np. suplementacja żelaza. Tych wad pozbawiony jest test FIT, który dzięki specjalnym przeciwciałom wyłapuje białka, np. hemoglobinę obecną w kale.
Test FIT jest już powszechnie uznawany za skuteczny. W wielu państwach stanowi podstawę programów przesiewowych, w których pacjenci biorą udział zdecydowanie chętniej. W Polsce test jest dostępny wyłącznie jako badanie komercyjne. Prof. Jarosław Reguła, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii i jeden z autorów badania z „New England Journal of Medicine”, w kwietniu tego roku apelował w Sejmie o wprowadzenie testu FIT do programu badań przesiewowych raka jelita grubego. Kolonoskopia byłaby dopiero kolejnym etapem, wykonywanym u osób z dodatnim wynikiem FIT.
Na horyzoncie pojawiają się także inne metody, m.in. badania wykrywające obecny w kale DNA gruczolaków i gruczolakoraków. Trwają także prace nad wykrywaniem krążącego we krwi materiału genetycznego nowotworu lub typowego dla niego białka. Tego rodzaju badanie przesiewowe byłoby jeszcze wygodniejsze dla pacjentów niż testy FIT. Można byłoby je wykonać przy okazji innych badań okresowych. Według ankiety przeprowadzonej przez zespół Andreasa Adlera w 2014 r. wśród osób odmawiających kolonoskopii aż 97 proc. zaakceptowałoby nieinwazyjny test przesiewowy, np. z krwi.
Diagnozy i prognozy
O tym, jak ważne jest możliwie najwcześniejsze wykrycie rozwijającej się choroby, przekonuje odsetek piecioletnich przeżyć – popularny wskaźnik w onkologii. W razie nowotworu ograniczonego do błony śluzowej, który często znajdowany jest w profilaktycznie usuniętym polipie, ten odsetek wynosi 100 proc. Jeśli obecne są przerzuty do węzłów chłonnych, pięć lat po diagnozie przeżywa ok. 30 proc. pacjentów. Leczenie opiera się przede wszystkim na chirurgicznym wycięciu guza z jelita, razem z okolicznymi węzłami chłonnymi, w których mogą znajdować się migrujące naczyniami limfatycznymi komórki rakowe. Operacja będzie zatem tym skuteczniejsza, im komórki raka będą mniej rozsiane po ciele.
Do leczenia chirurgicznego dokładana jest terapia systemowa, czyli działająca na cały organizm. Od lat 50. ubiegłego wieku podstawą chemioterapii jest 5-fluorouracyl. Później dołączono również inne leki konwencjonalne, a efektem badań w ostatnim czasie są przeciwciała, takie jak cetuksymab, który stosowany jest u niektórych pacjentów z odległymi przerzutami raka jelita grubego. Ten arsenał leków pozwala zapewnić pięcioletnie przeżycie mniej niż jednej czwartej pacjentów z chorobą rozsianą do narządów odległych od pierwotnego guza.
Problemem do pokonania pozostaje jednak oporność komórek nowotworowych na leki. Prawie u połowy pacjentów z rakiem jelita grubego pojawia się oporność na wspomniany fluorouracyl. Komórka rakowa jest lub staje się w trakcie leczenia twierdzą z wieloma molekularnymi mechanizmami obronnymi. Część stosowanych leków, jak np. kapecytabina, musi w organizmie zostać przekształcona do form aktywnych. Ten proces jednak w komórkach nowotworowych może być hamowany. Inne leki są w komórkach rakowych szybko dezaktywowane. Poprzez odpowiednie molekularne regulacje rak może chronić się przed wejściem leku do komórki, albo zmieniać kształt białek, w które uderzyć mają przeciwciała. Wystarczy kilka takich opornych na leczenie komórek, by po zabiciu tych wrażliwych rak powrócił w trudniejszej do pokonania formie.
Ile kosztuje rok życia
Kolonoskopia jest badaniem opłacalnym nie tylko z punktu widzenia jednostki. Mówiąc o badaniu przesiewowym obejmującym tak dużą populację, należy brać pod uwagę również koszty. Ważnych danych dostarcza analiza przygotowana przez naukowców z Uniwersytetu Łódzkiego i Narodowego Instytutu Onkologii z 2021 r. Według tych wyliczeń całkowity koszt leczenia raka jelita grubego w stutysięcznej populacji bez badań przesiewowych wynosi ponad 13 mln dolarów, zaś w populacji objętej skriningiem – 10 mln. Do tego dochodzi jednak koszt samego badania przesiewowego, który oszacowano na ponad 14 mln dolarów. Bezwzględny ekonomista mógłby uznać, że choć w opisywanym badaniu przesiewowa kolonoskopia sumarycznie odzyskała ponad 2300 lat życia pacjentów, to koszty kolonoskopii i leczenia przeważają nad kosztami samego leczenia bez badań przesiewowych.
Metoda skriningu jest tym lepsza, im niższy jest tzw. inkrementalny współczynnik efektywności kosztów. Oznacza on z grubsza, ile musimy wydać, by osiągnąć jedną jednostkę zysku zdrowotnego, którą w przypadku tej analizy był jeden zaoszczędzony rok życia. W polskich warunkach wskaźnik ten wyniósł 6,3 tys. dolarów, co, jak oceniają autorzy, jest dobrym wynikiem, biorąc pod uwagę powszechnie przyjęty próg 50 tys. dolarów.
PRZECZYTAJ TAKŻE:
Od stycznia 2022 r. Program Badań Przesiewowych raka jelita grubego finansowany przez Ministerstwo Zdrowia przestał działać. Program istniał od 2000 r. W 2012 r., jak już była mowa, do osób w wieku 55-64 lata rozpoczęto wysyłanie imiennych zaproszeń, które pozwalały na bezpłatne wykonanie badania. Obok programu przesiewowego istnieje program umożliwiający badania osobom z genetycznymi i rodzinnymi czynnikami ryzyka. W ostatnich latach liczba wykonanych badań zwiększała się. W trudnym ze względu na pandemiczne ograniczenia roku 2020 wykonano ponad 80 tys. kolonoskopii. W ubiegłym roku prawie 100 tys.
Zawieszenie programu na początku roku związane jest z nową Narodową Strategią Onkologiczną, zgodnie z którą finansowaniem przesiewowych kolonoskopii ma się zająć Narodowy Fundusz Zdrowia. Wówczas kolonoskopia stanie się częścią koszyka świadczeń gwarantowanych, jednak sprawa utknęła w urzędniczym labiryncie Ministerstwa Zdrowia. Choć eksperci i posłowie zwracali uwagę na ten problem już wiosną, szef resortu, Adam Niedzielski, dopiero w październiku poinformował, że kwestia przesiewowych kolonoskopii została już rozwiązana, jednocześnie ogłaszając, że zwiększy się liczba placówek wykonujących badania z ok. 200 do 650.
To długo oczekiwana wiadomość, skoro od początku 2022 r. w Polsce w ramach badań przesiewowych nie przeprowadzono żadnej kolonoskopii. ©
ENDOSKOPIA W KAPSUŁCE
PRZEZ LATA rozwój technologiczny w badaniach endoskopowych – czyli tych opartych na wprowadzaniu do ciała pacjenta sondy – pozwalał sięgać dalej i zmniejszać używane narzędzia, a przy tym zwiększać dokładność badania i komfort pacjentów. Owocem tych wysiłków jest endoskopia kapsułkowa, jedna z nowszych metod, choć już powszechnie stosowana. Pacjent połyka kapsułkę, wielkości dość dużej tabletki, w której znajdują się kamera z lampą, nadajnik do wysyłania zdjęć jelita oraz zasilająca całość bateria. Przemierzając meandry przewodu pokarmowego, kapsułka wysyła obraz do rejestratora przyczepionego do pacjenta, a po czasie, gdy wyczerpie się bateria lub kapsułka w naturalny sposób opuści ciało badanego, dane z rejestratora są analizowane przez lekarza. Co warte podkreślenia, kapsułki są jednorazowe i nie trzeba ich odzyskiwać. Chociaż w nowszych modelach kamery są coraz lepszej jakości, a sama kapsułka jest coraz mniejsza, to badanie nie stanowi zamiennika zwykłych badań endoskopowych. W określonych przypadkach służy głównie do oceny jelita cienkiego, do którego nie sięgają klasyczne gastroskopy i kolonoskopy.
CIEKAWĄ ODMIANĄ tej metody jest kapsułkowa tomografia komputerowa jelita. Tu również połyka się kapsułkę, która jednak nie wykonuje zdjęć powierzchni jelita, tylko wysyła niewielkie ilości promieniowania X, robiąc jednocześnie przekrojowe skany ściany narządu. ©
