Temperatura życia

22 lutego 2017 r. zaalarmowani ratownicy GOPR udają się skuterem w rejon Pilska w Beskidach. Mimo złych warunków udaje im się dotrzeć do biegacza, który zasłabł w drodze. Mężczyzna jest nieprzytomny, temperatura jego ciała wynosi 21 stopni, ale – mimo dwukrotnego nagłego zatrzymania krążenia (NZK) podczas reanimacji – udaje się go uratować w bielskim szpitalu. To dzięki pozaustrojowemu leczeniu głębokiej hipotermii.

Marzec 2013 r. Do szpitala im. Jana Pawła II w Krakowie przychodzi list. Nadawcą jest Sylweriusz Kosiński, lekarz-anestezjolog z zakopiańskiego Szpitala Specjalistycznego Chorób Płuc. Proponuje współpracę w stworzeniu procedury ogrzewania pozaustrojowego dla dotkniętych hipotermią ratowanych przez Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe. Już kiedyś próbował, jako stażysta w klinice kardiochirurgii na początku obecnego stulecia, ale jego propozycja pozostała bez odzewu.

Być może i tym razem pismo utknęłoby w stercie papierów, trafia jednak do rąk młodego anestezjologa, Tomasza Darochy, któremu na jego widok zaświecają się oczy. Kosińskiego zna jako mentora, wykładowcę z kursu medycyny ratunkowej.

Od tego czasu wymienili ze sobą już ponad 4400 maili. Wszystkie na temat hipotermii. Pod koniec marca procedura dla TOPR-u była gotowa. Już w kwietniu zaczęli się zastanawiać nad kolejną, obejmującą teren województwa małopolskiego.

– I tak ruszyliśmy z budową łańcucha przeżycia, złożonego nie tylko z pomocy medycznej w szpitalu i krążenia pozaustrojowego, ale również kwalifikowanej pierwszej pomocy. Obejmował on więc ratowników górskich, dyspozytora, zespoły ratownictwa medycznego, ogrom ludzi – opowiada Darocha.

Siedząc głównie na łączach internetowych i telefonicznych, stworzyli Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej.

Kosiński – typ angielskiego dżentelmena, kulturalny, spokojny, elokwentny. Darocha – bardziej chłopak z sąsiedztwa, z ekstremalnym ADHD, sto pomysłów na minutę. Różni ich z pozoru niemal wszystko, łączy pasja ratowania ludzi. I skromność. Zamiast o sobie, wolą mówić o Centrum. Ewentualnie o sobie nawzajem. Darocha o, swoją drogą słusznego wzrostu, Kosińskim, że jest „olbrzymim filarem, współojcem tworzącej się rodziny hipotermików”. Kosiński zaś, że „bez Tomka, jego ogromnego i zaraźliwego entuzjazmu, nie byłoby Centrum. To zrządzenie losu i ogromne szczęście, że stanął na mojej drodze”.

110 zgonów tej zimy

Hipotermię uznano za chorobę dopiero w XX wieku, choć skutki jej działania na ludzki organizm opisywane były od czasów antycznych, a wpływowi wychłodzenia na bieg historii można by poświęcić osobny tekst. Dość wspomnieć zdziesiątkowanie armii Hannibala w trakcie przeprawy przez Alpy czy Napoleona w czasie odwrotu z Rosji w 1812 r., czy największe śmiertelne żniwo hipotermii w XX wieku, jakie zebrała blokada Leningradu.

Stan hipotermii to każde obniżenie temperatury wewnętrznej organizmu człowieka poniżej 35 st. C. Najczęściej dochodzi do niego, gdy wychłodzenie organizmu postępuje zbyt szybko w stosunku do zdolności wytworzenia przezeń ciepła bądź możliwości zapobiegania jego utracie. Pierwszego stadium, objawiającego się przez drżenia mięśniowe, naturalną reakcję obronną organizmu, zaznało pewnie wielu czytelników. Przy czwartym następuje zatrzymanie krążenia. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych w wyniku hipotermii umiera 1500 osób rocznie, w Polsce – od 300 do 600 (dane GUS). Od 1 listopada 2016 r. Komenda Główna Policji odnotowała 110 zgonów w wyniku wychłodzenia (stan z 20 lutego). W ciągu roku w populacji 100 tys. osób występuje 6 przypadków wymagającej leczenia hipotermii.

Wobec takich statystyk uchodzi ona za chorobę rzadką. Ale liczba zachorowań, a nawet zgonów wywołanych hipotermią może być znacząco niedoszacowana. Kosiński przytacza ankietę przeprowadzoną w latach 90. w Szkocji, z której wynikało, że nawet ok. 30 proc. starszych ludzi, przywożonych do oddziałów ratunkowych, miało hipotermię.

Słowo „hipotermia” najczęściej pojawia się w rozmaitych przewodnikach, poradnikach dotyczących turystyki, zwłaszcza górskiej, bowiem to właśnie w górach, zwłaszcza zimą, szczególnie narażeni jesteśmy na wychłodzenie. Trudno się więc dziwić, że impuls do zainteresowania problemem wyszedł właśnie z gór i Małopolski.

– W wypadkach górskich najczęściej gołym okiem widać, że to hipotermia – opowiada Kosiński. – Natomiast dużo większym problemem jest hipotermia miejska. Dotyka wielu ludzi, a bardzo rzadko jest stwierdzana.

Problem dotyczy każdej części naszego kraju., a nawet każdej strefy klimatycznej. Lekarze przywołują przypadek hipotermii w tropikach u człowieka, który zaciął się w klimatyzowanym pokoju hotelowym. Obalają też tezę, że łagodna zima zmniejsza ryzyko hipotermii. Nawet przy temperaturze powyżej 0 st. C można doznać poważnego wychłodzenia; wiatr znacznie obniża odczuwalną temperaturę, a w zimnej wodzie w ciągu kilkunastu minut można nabawić się głębokiej hipotermii.

Prowadzi do niej nie tylko utrata ciepła. Przyczyną może być jego zmniejszona produkcja. U starszych osób, wskutek działania leków lub innych substancji, przy zmniejszonej metabolicznej produkcji ciepła, do wychłodzenia może dojść nawet w temperaturach pokojowych. W Krakowie zdiagnozowano hipotermię u pacjentki przywiezionej z domu opieki.

Ofiary hipotermii miejskiej stanowią największą grupę, której udzielają pomocy.

– Bezdomni, osoby starsze, pod wpływem alkoholu, zasypiający w rowie czy na przystanku podczas powrotu z imprezy – wymienia Darocha. – Jak ktoś mi mówi: „Po co ich ratujecie?”, odpowiadam: „Niech pierwszy, który jest bez winy, rzuci kamieniem”.

– Spotkaliśmy się z takim określeniem, że grzejemy „element społeczny” – przyznaje Kosiński. – To jest niegodne. To ludzie, którym czasami po prostu nie wyszło, są nieporadni, tak ich los pokierował.

Wyjątkowo podstępna jest hipotermia, którą obaj nazywają domową. Dotyczy ludzi biednych, samotnych, zaniedbanych, którym nie starcza na opłacenie jednocześnie jedzenia, leków i opału.

– Jeżeli ktoś temu człowiekowi nie pomoże, może się to skończyć tak, że codziennie jego temperatura będzie się obniżała o kilka dziesiątych stopnia – opowiada Kosiński. – W ciągu tygodnia osiągamy hipotermię bardzo trudną do zdiagnozowania, ulotną, tak rzadką, że mało ludzi zwraca na to uwagę. A jest niestety śmiertelna.

Kosiński widział takich ludzi w szpitalu wielokrotnie. Kilkunaście lat temu, gdy był ordynatorem oddziału ratunkowego, przywieziono pacjentkę. Miała zrobiony komplet badań, diagnostykę obrazową, tomografię, nie wiadomo było, dlaczego jest nieprzytomna. Medycyna górska nauczyła Kosińskiego częściej zwracać uwagę na wychłodzenie – dotknął jej skóry. „Zmierzcie jej temperaturę, przecież ona jest zimna” – polecił personelowi. Miała 27 stopni.

Problem hipotermii nie jest przypisany tylko do miast i terenów górskich. Co roku choćby ratowani są ludzie, pod którymi załamał się lód.

Wirtualnie obecni w karetkach

Dlatego twórcy Centrum zaczęli od kwestii pomiaru temperatury. To ona decyduje o dalszych działaniach. Gdy spada poniżej 28 st., mówimy o hipotermii głębokiej, której towarzyszy już z reguły utrata przytomności. Gdy spadnie o kolejne 4 stopnie, w każdej chwili może dojść do zatrzymania krążenia. Jeszcze cztery lata temu ludzie z taką temperaturą ciała nie mieli prawie szans na ratunek. Dogrzewanie tradycyjnymi metodami wymagało ogromnego wysiłku, a efektywność była niewielka. Udawało się podnosić temperaturę o jeden, góra dwa stopnie na godzinę. Za czasów pracy Kosińskiego na oddziale ratunkowym tylko raz zakończyło się to sukcesem. Czytał już wtedy zachodnie pisma medyczne, słuchał opowieści kolegów po fachu z zagranicy, którzy mieli na koncie udane próby przywrócenia do życia osób w głębokiej hipotermii za pomocą krążenia pozaustrojowego.

Na świecie używa się do tego najczęściej dwóch urządzeń. Pierwsze to CPB (Cardiopulmonary bypass) – w naszym języku najbardziej odpowiednie określenie to sztuczne płucoserce – aparatura o bardzo dużej mocy, która może być stosowana długotrwale podczas operacji u pacjentów kardiologicznych. Drugim jest ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) – układ tlenowania membranowego – wersja mini płucoserca. Zasadniczym celem jego użycia jest niewydolność oddechowa. Służy do tego, aby krew, którą się z pacjenta wypompowuje, przechodziła przez system specjalnych filtrów i utleniaczy.

Jednym z kluczowych elementów tego aparatu jest ogrzewacz. Ustawiony na pełną moc jest w stanie ogrzać krew z szybkością nawet sześciu stopni na godzinę.

Okazało się, że w Polsce jest kilkanaście sztuk tych urządzeń, zakupionych przez ministerstwo dla oddziałów kardio- i torakochirurgii w czasie epidemii świńskiej grypy.

Kosiński i Darocha nie czekali długo na pierwszego pacjenta. 15 listopada 2013 r. na oddział kardiochirurgii Szpitala im. Jana Pawła II trafia mężczyzna z temperaturą głęboką 25 st. C. Jest prawdopodobnie pierwszym w Polsce, któremu w hipotermii życie ratuje podpięcie do aparatu ECMO. Drugi pacjent, 31 stycznia 2014 r., trafia pod opiekę lekarzy w trakcie akcji resuscytacyjnej. Zatrzymanie krążenia trwa 2 godziny 20 min. Po czterech dniach opuszcza intensywną terapię przytomny, bez jakichkolwiek ubytków neurologicznych. Tej samej zimy ratownicy GOPR-u i lekarze ratują życie m.in. 83-letniej kobiety z okolic Rabki, odnalezionej po całonocnej akcji poszukiwawczej w głębokim jarze z wodą, oraz doświadczonego turysty, który w śnieżycy zgubił z kolegami drogę na Babiej Górze. Krążenie ustało mu na 150 minut.

Szesnastą pacjentką jest 25-letnia Kasia Węgrzyn, wydobyta spod lawiny w Wielkiej Świstówce w Tatrach 21 lutego 2015 r. Pomiar temperatury głębokiej: 16,9 st. C. Serce, które staje jeszcze na lawinisku, wznawia działanie dopiero godzinę po podpięciu ECMO. W sumie po 6 godz. 45 min. (opisaliśmy tę historię rok temu w „TP”). Przeprowadzona przez TOPR akcja ratunkowa i przywrócenie uratowanej do sprawności odbijają się echem w środowisku ratowniczym i medycznym w Europie. Dwa lata później w międzynarodowej literaturze medycznej ten przypadek opisany jest jako rekordowy.

Łącznie Centrum skonsultowało 230 pacjentów, ratowało 33 dorosłych (19 w nagłym zatrzymaniu krążenia), z których 15 zmarło. 18 ma dobry stan neurologiczny i krążeniowy. W wyliczeniu brakuje jednego uratowanego. Pod koniec 2014 r. cała Polska przez parę dni przeżywała historię Adasia, 2-letniego chłopca, który wyszedł z domu w samej piżamce; po kilkunastu godzinach został znaleziony przez policjanta i trafił do Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie z najniższą temperaturą kiedykolwiek odnotowaną u żywego człowieka – 12,7 st. C. Darocha odebrał wtedy telefon alarmowy i koordynował akcję minuta po minucie.

W Małopolsce koordynator pełni 24-godzinne dyżury. Konsultuje podejrzenia hipotermii, służy pomocą merytoryczną, kwalifikuje do leczenia pozaustrojowego. Zaczynali we dwóch, Darocha jednak dyżurował najczęściej. Z czasem rozwinęli metody detekcji poszkodowanych. Tak jakby byli w 120 karetkach w całym województwie. Wirtualnie.

– Dzięki takiemu człowiekowi, który stworzył system ratujący życie, żyją ci, którzy najprawdopodobniej w innych województwach nie mieliby szans na przeżycie – twierdzi ratownik medyczny, Tomasz Sanak. Rok temu zaginęła emerytka. Po dwóch dniach odnaleziono ją w Borach Tucholskich w rozbitym samochodzie. W stanie głębokiej hipotermii. Lekarze nie zdołali jej uratować. Gdyby wypadek zdarzył się w Małopolsce, byłaby na to szansa.

Na cały kraj

Lekarze stwierdzili, że trzeba iść dalej, przekazywać doświadczenie. Zwrócili się o grant do Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej. Powstała Akademia Hipotermii – na tej platformie e-learningowej szkolenie ukończyło ponad 28 tys. lekarzy, ratowników medycznych i górskich, strażaków, policjantów i innych. – Tomek cieszył się, gdy szkolenie na platformie ukończyło 200 osób – wspomina Tomasz Sanak. – Założyłem się, że gdy ukończy je 5 tys., stawia ośmiorniczki w dobrej knajpie. I teraz mówi: „Ty o tych ośmiorniczkach naprawdę mówiłeś, może poszlibyśmy tu do mleczaka?”. Sanak prowadzi szkolenia z postępowania z poszkodowanymi w hipotermii. Na jednym z nich uczę się wraz z grupą policjantów z Tarnowa. Kilka lat temu na misjach w Afganistanie nie zwracał na ten problem w ogóle uwagi, dziś wie, że nawet 27 proc. pacjentów przyjmowanych do szpitala polowego miało łagodną hipotermię.

Szkolą nie tylko służby. Odbyły się także wykłady dla bezdomnych. Straż miejska rozdawała im nakrycia głowy w akcji „Idzie zima, załóż czapkę”. Darocha podkreśla, że czapka jest tylko symbolem, chodzi o wrażliwość społeczną. Kolejnym jej owocem jest przenośny system pomiaru temperatury głębokiej dla służb ratowniczych. Ma współpracować z aplikacją na telefon komórkowy. Pracuje nad tym z kolegą.

– Ma problem polegający na tym, że musi być menedżerem, zbieraczem pieniędzy, realizatorem projektów, edukatorem i jeszcze lekarzem – mówi o nim Sanak.

– On się temu poświęcił. To jest człowiek orkiestra, któremu trzeba stworzyć warunki – dodaje Kosiński i prosi, bym dalszą część wypowiedzi ubrał w inne słowa. Ubieram więc: – Jakby tam, gdzie można zmierzyć temperaturę, wpiąć mu kabel, to on by małe miasto oświetlił.

Realizacja większości pomysłów Darochy możliwa jest dzięki wsparciu znajomych, pracy po kosztach albo wolontariatowi. Tak powstał film promujący Centrum, projekt plakatów dla zespołów ratownictwa, w ubiegłym roku także książka na temat leczenia hipotermii. Od 1 stycznia br. weszło w życie długo oczekiwane rozporządzenie NFZ o finansowaniu procedury ECMO w hipotermii głębokiej, dzięki któremu ośrodki podejmujące się leczenia pozaustrojowego mają wreszcie podstawę do refundacji kosztów leczenia na nowych, lepszych warunkach.

– Ktoś nam musi pomóc, bo nie jesteśmy w stanie jechać wyłącznie na entuzjazmie – żalił się jeszcze w ubiegłym roku Darocha. – Na razie to wszystko robimy własnym sumptem.
Koledzy twierdzą, że „Judym” Darocha wydał na Centrum z własnych funduszy kilkanaście tysięcy złotych. Na ulotki, plakaty, przejazdy, termometr. Mieszkał z rodziną w trzydziestokilkumetrowym mieszkaniu, a drugie dziecko było w drodze. Życie rodzinne na działalności Centrum cierpiało.
– Moja małżonka, jak słyszy, że Tomek dzwoni, to czasem zgrzyta zębami, aż iskry idą – ironizuje Kosiński. – Kiedyś tuż przed jej zabiegiem operacyjnym odbieram telefon: „Kosa, hipotermia we Wrocławiu!”. „Ale ja jestem w Łodzi”. „Stary, musimy to ogarnąć, wszyscy poodmawiali”.

Powody do zgrzytania zębami ma też żona Tomka. – Jesteśmy w kinie, a tu sorry, kochanie, ty zostajesz oglądać film, a ja idę przed salę kinową organizować akcję ratunkową – wspomina Darocha.

Pod koniec ubiegłego roku na facebookowym profilu Centrum ogłasza, że telefon alarmowy przekazał lekarzowi dyżurnemu oddziału anestezjologii krakowskiego Szpitala im. Jana Pawła II. To w związku z przenosinami do Katowic. Skandynawowie uznali system opieki nad poszkodowanymi w hipotermii, który powstał i działa w południowo-wschodniej Polsce, za modelowy. Darocha chce teraz tworzyć go na Śląsku. Marzy, żeby działał również w innych miejscach.

Niedawno dostał od pewnej lekarki wiadomość: „Nie znamy się osobiście, ale napiszę wprost: w nocy na SOR przywieźli mi pacjenta w hipotermii (23 stopnie) w trakcie NZK. Nikt nie dawał mu szans, ale ja się uparłam i wysłałam go na ECMO. Żyje, ma się dobrze. To nie ja go uratowałam, tylko kardiochirurg, ale gdyby nie liczne kongresy z Twoim udziałem, pewnie nie byłabym taka zawzięta”. ©

​Polecamy reportaż filmowy zrealizowany przez Bartka Dobrocha i Michała Kuźmińskiego w 2016 r. – „Łańcuch przeżycia”: