Pacjencie, ulecz się sam

Refundacja do decyzji NFZ" - tak brzmi napis na pieczątce, którą pod koniec roku każdy lekarz ma mieć w swojej szufladzie. Pieczęć, niczym broń, ma zostać wyciągnięta i użyta, jeżeli przed tym terminem nie dojdzie do porozumienia między środowiskiem lekarskim a ministerstwem zdrowia. Podbitej nią recepty na lek refundowany pacjent nie mógłby zrealizować w aptece. Napis ze stempelka jest kwintesencją sporu toczącego się w Polsce od kilku miesięcy.

Lekarze nie chcą sprawdzać, który z ich pacjentów jest ubezpieczony, a który nie. Bo niby dlaczego? Są w końcu od leczenia, a nie od bawienia się w kontrolerów. Mogą kontrolować przebieg choroby, ale nie proces płacenia składek na ubezpieczenie zdrowotne. Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej wezwał urzędników z NFZ, aby "odstawili kawę" i sami przyszli do gabinetów lekarskich sprawdzać pacjentów.

Awantura o to, kto ma wziąć odpowiedzialność za zrealizowanie recepty na lek refundowany przez osobę nieubezpieczoną, trwa od lat, teraz jednak przybrała na sile, ponieważ od 1 stycznia mają wejść w życie przepisy nowej ustawy ubezpieczeniowej, która przewiduje finansowe karanie lekarzy. Medycy nie chcą się na to zgodzić - stąd protest, stąd pieczątki, negocjacje i medialny szum.

Dziurawy wykaz

Sprawa jest rzeczywiście ważna, bo dotyczy ogromnych pieniędzy: co roku na leki refundowane Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje 8,5 mld zł. Część z tych środków trafia do osób nieuprawnionych, które składek nie płacą. Jak je namierzyć, zanim sięgną po receptę ze zniżką? Oto pytanie, które przyprawia o ból głowy urzędników z NFZ. Fundusz, co prawda, prowadzi Centralny Wykaz Ubezpieczonych, ale jest on dziurawy jak sito - proces zbierania i przetwarzania danych trwa zbyt długo. Informacje o zebranych składkach najpierw trafiają do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego - i dopiero stąd wędrują do NFZ. W międzyczasie zdarza się, że pacjent zaczyna lub przestaje pracować, a do tego może zmienić adres.

Zamieszanie jest spore i duże są straty, jakie z tego tytułu ponosi publiczny płatnik, dlatego prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wpadł na pomysł, aby to już w gabinetach lekarskich sprawdzano, czy ktoś jest ubezpieczony. Pomysł z pozoru prosty i tani, jednak kompletnie niemożliwy do zrealizowania w obecnym anachronicznym systemie.

Najpierw weź druczek, potem zachoruj

Wojewódzkie oddziały Funduszu od dawna nękały lekarzy pismami wzywającymi do tego, żeby sprawdzali, czy chory, który ma gorączkę, ma też ubezpieczenie. Lekarze jednak niezbyt się pohukiwaniami płatnika przejmowali. No bo jak tu poważnie traktować takie monity, skoro przeciętny człowiek idący do lekarza nie ma przy sobie żadnego dowodu ubezpieczenia? Aby taki dowód posiadać, musiałby przewidzieć, że zachoruje, i zawczasu wziąć od pracodawcy odpowiednie zaświadczenie.

Kiedyś o tym, że jesteśmy ubezpieczeni, informowały książeczki ubezpieczenia zdrowotnego. Nie od dziś jednak jedynym mocnym dowodem na to, że mamy prawo korzystać z systemu publicznej ochrony zdrowia, są tzw. druki ZUS RMUA. Problem w tym, że są one ważne tylko 30 dni. Większość z nas doświadczyła koszmaru związanego z dostarczaniem takich druków do przychodni czy szpitali. Kiedy człowiek jest chory, potrzebuje pomocy, idzie na zwolnienie i musi skorzystać z pomocy służby zdrowia, natychmiast stawiany jest na baczność i zmuszany do jak najszybszego dostarczenia dowodu swojej niewinności - że nie wyłudza publicznych pieniędzy.

Co było, a nie jest

Do takich upokarzających sytuacji nie dochodziłoby, gdybyśmy mieli w Polsce Rejestr Usług Medycznych. Od kilkunastu lat niemal co roku informuję w Faktach TVN, że kolejne ekipy prowadzą prace nad wprowadzeniem tego rejestru.

Największe szanse były za czasów AWS. Wtedy na terenie działania Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych udało się nawet wprowadzić taki system: prosta karta czipowa pacjenta i czytnik w każdym gabinecie rozwiązywały problem. Do skopiowania pomysłu przygotowywały się już województwa małopolskie i podkarpackie, jednak rządy objęło SLD i żmudny proces tworzenia rejestru został wstrzymany.

Potem RUM miał być tworzony w ramach offsetu za zakup myśliwców F16. Stany Zjednoczone miały nam dostarczyć myśl techniczną - powstała już nawet spółka o wdzięcznej nazwie RUM IT. I nic z tego nie wyszło.

Od początku rządów PO słyszymy z kolei o e-receptach, o programie pilotażowym itd. Padają kolejne terminy i obietnice. Kilka dni temu nowy minister zdrowia Bartosz Arłukowicz stwierdził w kontekście protestu lekarzy, że jeżeli ktoś myśli, iż taki system kontroli ubezpieczonych można stworzyć z tygodnia na tydzień, to się bardzo myli. Bardzo oryginalne.

Niepokoje i protesty, jakie pojawiły się w środowisku lekarskim w związku z wprowadzaniem ustawy refundacyjnej, były więc do przewidzenia - są efektem wieloletnich zaniedbań, do jakich doszło w zarządzaniu ochroną zdrowia w Polsce. Do tego dochodzą zaniechania z ostatnich miesięcy rządów Ewy Kopacz: rozporządzenia do ustawy, która zacznie obowiązywać w przyszłym miesiącu, nie powstały na czas.

Aptekarska niedokładność

Do protestu lekarzy dołączyli aptekarze. Trudno im się dziwić: w myśl nowych przepisów każda spośród 14 tysięcy aptek, jeśli chce sprzedawać leki refundowane, musi podpisać kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Problem w tym, że do dziś ministerstwo zdrowia nie wydało rozporządzenia, które regulowałoby tę sprawę. W ostatniej chwili, już w grudniu, pojawiły się przepisy dotyczące taryf i limitów cenowych na leki refundowane. A to dlatego, że aż przez rok pacjenci musieli czekać na nową listę refundacyjną, którą premier Donald Tusk w swoim exposé obiecywał odnawiać co trzy miesiące. Oczywiście chodzi o exposé z 2007 r. - w tegorocznym premier wolał już na temat służby zdrowia się nie wypowiadać. Niestety, niezbyt dobrze rokuje to na przyszłość.

Trzeba jednak przyznać, że zapisy nowej ustawy są w ogromnej większości sensowne i potrzebne. Pierwsze rezultaty będzie widać tuż po Nowym Roku - apteki będą musiały zakończyć agresywne akcje promocyjne, znikną z nich reklamy leków bez recepty, wyrobów medycznych, kosmetyków i suplementów diety. Znikną leki za grosz.

Do tej pory w aptekach odbywały się polowania na pacjentów. Kuszono chorych promocjami i zniżkami na leki refundowane, informowano, że będą rozdawane pieniądze - w rezultacie przed niektórymi aptekami pojawiały się gigantyczne kolejki, ludzie czasami ustawiali się w nich wieczorem poprzedniego dnia. W ten sposób farmaceuci zwiększali popyt na leki refundowane - mogli je rozdawać za grosze, bo i tak na tym zarabiali - za wszystko z nawiązką płacił Narodowy Fundusz Zdrowia. A leki - niepotrzebne pacjentom w takich ilościach - trafiały potem na wysypisko śmieci.

Pamiętam zdjęcia sprzed kilku lat - do aptecznego kosza trafiło kilkanaście opakowań przeterminowanej insuliny - pacjentka zapłaciła za nią w promocji kilkanaście groszy, a NFZ wiele tysięcy złotych. Ustawodawca słusznie postanowił to uregulować: tam, gdzie mamy do czynienia z refundacją, czyli publicznym wsparciem finansowanym, nie może być mowy o zachowaniu wszystkich zasad wolnego rynku. Dlatego apteki, podobnie jak zakłady opieki zdrowotnej, będą musiały zawierać kontrakty z NFZ.

Analitycy rynku farmaceutycznego przewidują, że spowoduje to bankructwo części aptek. Być może, ale my, pacjenci, nie powinniśmy się tym przejmować. Firmy farmaceutyczne będą ponosić też część ryzyka związanego z refundacją produkowanego przez nie leku. Jeżeli jego konsumpcja po wpisaniu na listę refundacyjną wzrośnie ponad przewidziany limit - będą partycypować w kosztach. To już drugi mechanizm, który, miejmy nadzieję, zmniejszy sztuczny popyt na leki refundowane. Do tej pory bywało tak, że producenci poprzez swoich przedstawicieli zachęcali lekarzy w sposób bardziej lub mniej etyczny do wypisywania konkretnych leków na receptę. No i wreszcie będą pojawiać się listy refundacyjne co trzy miesiące - w formie obwieszczeń.

Jest recepta

Wróćmy jednak do głównego przedmiotu sporu - czyli kontroli listy ubezpieczonych. Lekarze, owszem, mogliby wywiązywać się z tego obowiązku, pod warunkiem jednak, że ministerstwo zdrowia dostarczyłoby im odpowiednie instrumenty. Idea centralnego rejestru usług medycznych jest prosta - aby skutecznie działał, muszą być do niego podłączone nie tylko wszystkie oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia, ale także wszystkie apteki, szpitale i przychodnie. W takim obiegu papierowe recepty i papierowe druki ZUS RMUA byłyby anachronizmem. Dzięki systemowi komputerowemu, lekarz już po wprowadzeniu numeru PESEL przy okazji wypisywania e-recepty otrzymywałby informację zwrotną na temat tego, z jakiej zniżki na leki pacjent może skorzystać i czy w ogóle może otrzymać refundację. Lekarz łatwo mógłby też monitorować przebieg leczenia - nawet jeżeli pacjent zmieniłby miejsce zamieszkania, elektroniczna historia choroby wędrowałaby za nim do nowego specjalisty. Skończyłoby się wypisywanie leków tylko na podstawie oświadczenia pacjenta, a nie badań. Oczywiście wszystko musiałoby się odbywać z zachowaniem poufności danych.

Dopóki taki centralny rejestr nie powstanie, nie będzie szansy na skuteczne kontrolowanie nadużyć w ochronie zdrowia. Politycy wiedzą o tym od lat.

MAREK NOWICKI jest dziennikarzem Faktów TVN.