Ostatni bastion socjalizmu

Przemysław Wilczyński: Po co właściwie tworzy się listę leków refundowanych?

Krzysztof Łanda: Najprościej można powiedzieć tak: by ułatwić dostęp do skutecznych leków. Nadrzędną jest też zasada solidaryzmu społecznego, według której wpłacane przez nas w formie składek zdrowotnych fundusze są dzielone wedle potrzeb. Gdyby ten system nie funkcjonował, byłoby jak w krajach trzeciego świata: wiele osób byłoby po prostu nieleczonych.

Kryteriów, według których oddziela się leki refundowane od tych, do których państwo nie dopłaca, jest kilka. Najważniejsze: musi to być lek istotny dla zdrowotności, czyli dotyczyć poważnej choroby. Nikt nie będzie refundował leku zmieniającego ubarwienie ucha albo wpływającego na zmniejszenie łuszczenia się naskórka w celach kosmetycznych. Drugie kryterium: refundacja musi dotyczyć leku o udowodnionej skuteczności, a więc takiego, który przeszedł wnikliwie badania kliniczne. Trzecie: ryzyko działań niepożądanych musi być mniejsze niż spodziewane korzyści zdrowotne. I wreszcie: czynnik ekonomiczny, a więc pytanie, czy skuteczność leku jest warta ceny, jakiej żąda producent.

Afera "pieczątkowa" z zeszłego tygodnia zepchnęła na dalszy plan właśnie kwestię zasad refundacji. Tymczasem zmieniło się wiele.

Rzeczywiście, dyskusję ustawiły dwa, zdawałoby się marginalne, zapisy. Pierwszy nie jest według mnie aż tak kontrowersyjny, jak się go przedstawia. Nałożenie na lekarza obowiązku sprawdzenia nowych poziomów refundacji, nowych cen, nowych grup terapeutycznych może stanowić pewien problem, ale tymczasowy - lekarze zdołają w ciągu kilku tygodni opanować te zasady.

Pozostaje kwestia poważniejsza - która, miejmy nadzieję, zostanie w tym tygodniu rozwiązana - czyli szeroko dyskutowany obowiązek weryfikacji przez lekarza, czy pacjent jest ubezpieczony. W innych krajach ten obowiązek istnieje, tyle że lekarzom nie grożą żadne kary za pomyłki. A nie grożą dlatego, że kary nie miałyby sensu: lekarze czy rejestratorzy mają dostęp do przejrzystego systemu informatycznego, który w stopniu niezawodnym, stuprocentowo trafnym, weryfikuje dane ubezpieczeniowe. U nas tymczasem podobnego systemu nie możemy się doczekać od kilkunastu lat!

Za sprawą tych dwóch kwestii umknęły bardzo istotne, wręcz przełomowe zmiany, które mają szansę dokonać się dzięki nowej ustawie refundacyjnej. Po raz pierwszy w Polsce po latach zapowiedzi i obietnic, państwo zdecydowało się wprowadzić przejrzyste zasady refundacji i wyceniania leków. Do tej pory o wpisaniu jakiegoś leku na listę decydowało w dużej mierze widzimisię ministra, co powodowało posądzenia o korupcję. A teraz mamy jaśniejsze kryteria, które zapewniają powtarzalność decyzji: i refundacyjnych, i cenowych. Wpisanie leku na listę zyskało też - co bardzo ważne - status decyzji właśnie, bo do tej pory ogłaszało się listę refundacyjną w formie obwieszczenia. Różnica polega na tym, że od "decyzji" można się odwołać.

Czyli mamy dobrą ustawę, a pacjenci, lekarze i dziennikarze histeryzują?

Nie, choć na ocenie nowego prawa zaważyły fatalne błędy. Ustawa jest generalnie dobra, gdyż zawiera sto plusów, ale też niestety kilka poważnych minusów. Zawiodło też to, co zawodzi w Polsce często, a w ochronie zdrowia prawie zawsze: komunikacja, przejrzystość i wzajemne zaufanie. Nie jest to też koniec zamieszania, bo błędy w ustawie oraz błędy popełnione przy jej wdrażaniu z czasem będą dawały o sobie znać.

Pierwszy przykład: dawniej na liście refundacyjnej większość leków była wpisana bez konkretnego wskazania - jeśli lek był przeznaczony do refundacji, dotyczyła ona wszystkich chorób, w których był stosowany zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Zgodnie z dziwną interpretacją ministerstwa zdrowia na recepcie wpisuje się nazwę handlową leku, który może być refundowany wyłącznie w zarejestrowanych urzędowo wskazaniach. Problem w tym, że niektóre ważne wskazania nie zostały dotąd i nigdy pewnie nie będą - z różnych powodów - zarejestrowane. Szacuje się, że nawet połowa zastosowań leków dotyczy niezarejestrowanych wskazań, jest to przy tym postępowanie prawidłowe, gdyż leki te mają ugruntowaną pozycję w lecznictwie tych właśnie chorób. Efekt? Niektórzy pacjenci zostali pozbawieni refundacji i dlatego będziemy mieli dalsze protesty. Tym razem pacjentów.

Problem drugi: brak podejścia egalitarnego. Przykład? Leki sieroce, które stosowane są nie u dziesiątek czy setek tysięcy, a raczej u kilkudziesięciu czy kilkuset osób. W ustawie - poniekąd słusznie - obowiązuje wspomniana zasada opłacalności leków finansowanych ze środków publicznych. Ta zasada jest dobra, jeśli chodzi o leki powszechnego użytku: ich cena rozkłada się na dużą populację, co pozwala zarobić producentowi i uzyskać zwrot z inwestycji. A leki sieroce, stosowane w rzadko występujących chorobach, muszą kosztować bardzo dużo, bo w przeciwnym wypadku koszt produkcji nie zwróci się przy sprzedaży. Państwo tymczasem nie przewidziało dla nich drogi uzyskania refundacji, efektem czego będą również protesty pacjentów.

Niejeden pacjent powie: "Protest lekarzy pokazał, że nikt się nami nie przejmuje. Ani firmy farmaceutyczne, ani lekarze, którzy bronią wyłącznie swojego interesu".

Lekarze protestują, bo wyczuli w sposobie wdrażania ustawy refundacyjnej znanego z przeszłości ducha brania lekarzy "w kamasze" - jaskrawy sygnał, że państwo im nie ufa. Ten duch zresztą unosi się nad ustawą od dawna: kilka innych zapisów penalizacyjnych zostało wykreślonych z ustawy dopiero na etapie prac senackich! A więc zostały przyjęte przez Sejm, mimo że ich absurdalność była zgłaszana przez niemal wszystkich i na długo przedtem.

A zaufanie do pacjenta? Nikomu nie przyszło do głowy, by zamiast obarczania kolejnymi obowiązkami lekarzy, wprowadzić do służby zdrowia tak szeroko w Polsce dyskutowaną "kulturę oświadczeń"? Przychodzę do gabinetu z kartką, na której oświadczam, że jestem ubezpieczony, a urzędnik może to potem zweryfikować...

Taki system nikomu nie przyszedł pewnie na myśl, bo służba zdrowia to ostatni w Polsce bastion socjalizmu. A w socjalizmie kategoria zaufania nie jest tą najważniejszą. W polskiej służbie zdrowia wciąż jest mnóstwo ludzi, z którymi nie da się dyskutować, używając racjonalnych argumentów. Dominuje głęboko zakorzeniona nieufność, do której dochodzi arogancja. To wrażenie wzmaga jeszcze brak przejrzystości - nie wiemy nawet, kto za poszczególne zapisy jest odpowiedzialny.

Wiemy - ministerstwo i osobiście minister. Raczej poprzedni niż obecny.

Ale to jest odpowiedzialność polityczna. A chodzi o odpowiedzialność merytoryczną. W Polsce nie ma zwyczaju informowania społeczeństwa, kto jest autorem obwieszczenia, rozporządzenia czy takiego lub innego ustępu ustawy. Nie możemy się dowiedzieć, że za ten pomysł, paragraf, odpowiada Heniek, Jola czy Zdzisław. A dzięki temu mielibyśmy jasną odpowiedzialność oraz przejrzysty proces legislacyjny.

To dotyczy całego systemu ochrony zdrowia. Niech mi ktoś powie, kto jest autorem ustawy "koszykowej", skądinąd bardzo dobrej. Chciałem tej osobie szczerze pogratulować, ale nie mogę, bo u nas wszystko jest "tajne przez poufne"! Proszę wyegzekwować jakąś dokumentację z ZUS lub NFZ! W Stanach Zjednoczonych instytucja publiczna musi udzielić każdej informacji. I to nie tylko Amerykaninowi - również Polakowi albo Eskimosowi. Kolejne pytanie: kto jest autorem korupcjogennego, fatalnego projektu ustawy o Agencji Taryfikacyjnej, która ma wyceniać świadczenia zdrowotne? Nie wiadomo.

Powstaje zatem pytanie o kompetencje urzędników, w tym wiceministrów, którzy tworzą wadliwe prawo. Pytanie, czy są fachowcami w dziedzinie rynku medycznego, czy politycznymi nominatami? Oczywiście w pewnych obszarach "polityczni" urzędnicy nie są złym pomysłem - mogą nawet sprawdzać się lepiej tam, gdzie najistotniejsza jest determinacja i wola polityczna. Ale nie tutaj! Nie chciałbym np., by politycy budowali mosty. A ta ustawa - powtórzmy: ogólnie dobra, zawierająca naprawdę przełomowe elementy - to taki właśnie most, który został pośpiesznie oddany do użytku.

Tak szybko, że zabrakło czasu na wytłumaczenie, po co ustawa jest i jakie nastąpią zmiany.

Proszę zwrócić uwagę: ten rząd jest powszechnie chwalony za komunikację ze społeczeństwem! Mówi się, że niewiele robi, że "jedzie na wizerunku". A tutaj mamy sytuację odwrotną: dobra co do zasady ustawa została fatalnie wdrożona i jeszcze gorzej "zakomunikowana". Bo podstawowych błędów, które są przecież na poziomie obwieszczeń czy rozporządzeń, można było uniknąć, gdyby posłuchano lekarzy, aptekarzy czy nawet przedstawicieli firm farmaceutycznych.

Przecież prezydent podpisał ustawę już w maju. Obwieszczenie o wykazie leków refundowanych powinno być gotowe najpóźniej w połowie listopada, tak, żeby był czas na szlify polityczne, na sprawdzenie reakcji społecznej, na komunikację z pacjentami, lekarzami, aptekarzami. Wiedzielibyśmy, jakich zmian się spodziewać, jakie leki wypadną z listy, odpłatność których się zwiększy itd.

Tutaj było to niemożliwe, bo lista została wypuszczona kilka minut "przed północą". W dodatku rząd ustawił się przeciwko firmom farmaceutycznym i lekarzom, szukając kozła ofiarnego. Może ta strategia była wyrazem przekonania, że piekło nie może zbankrutować? Jak widać, zbankrutować nie może, ale może mieć poważne problemy z funkcjonowaniem.

Krzysztof Łanda jest współwłaścicielem firmy zajmującej się oceną jakości opracowań klinicznych oraz ekonomicznych w ochronie zdrowia. W latach 1998-2002 był Kierownikiem Biura Standaryzacji Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, a w latach 2006-07 Dyrektorem Departamentu Gospodarki Lekami Centrali NFZ.