Służbo zdrowia, ulecz się sama

System ochrony zdrowia w Polsce wszedł w przedagonalne drgawki. Bezpośrednim tego sprawcą jest oczywiście Mariusz Łapiński. Ale i bez jego inwencji wydarzyłoby się to samo (choć nieco później i nieco łagodniej). Dlatego wyrażam mu wielką wdzięczność, że empirycznie dowiódł, jak służba zdrowia funkcjonować nie może.

18.01.2004

Czyta się kilka minut

 /
/

Odmowa podpisywania umów przez lekarzy rodzinnych i groźba pozbawienia podstawowej opieki medycznej jednej trzeciej obywateli RP uzmysłowiła wszystkim stan służby zdrowia w Polsce. Na problemach z funkcjonowaniem systemu lekarzy rodzinnych (sprawa została zaklajstrowana, a nie rozwiązana, dlatego konflikt szybko odżyje) kłopoty się jednak nie kończą. Czekają nas katastrofy szpitali (nierozwiązany jest problem ich 8-miliardowego zadłużenia) i towarzyszące im strajki personelu, awantury w ośrodkach leczenia specjalistycznego i wydłużenie oczekiwania na zabiegi (w tym także te ratujące życie).

Równocześnie mamy jedną z lepszych w świecie proporcję liczby personelu medycznego i łóżek szpitalnych do liczby ludności i przyzwoity wskaźnik nakładów na ochronę zdrowia. Dobrą i łatwą do uzmysłowienia miarą nieracjonalności naszego systemu jest następujące porównanie: Jan Kowalski, zarabiający statystyczną średnią, odprowadza do Narodowego Funduszu Zdrowia w ciągu roku jedną swoją miesięczną pensję, czyli ok. 2 tys. złotych. Natomiast lekarz rodzinny, który Janem Kowalskim się opiekuje, za swoją pracę dostaje rocznie 40 zł. Na to, że te dwie kwoty nieco się różnią, składa się wiele czynników, najważniejsze jest jednak, że znaczna część chorej kasy “idzie w gwizdek".

Jakie systemy?

Na świecie wymyślono trzy systemy finansowania opieki medycznej. Pierwszy, znany nam z czasów PRL, to system powszechnej szczęśliwości. Opieka medyczna jest całkowicie bezpłatna i funkcjonuje “dla dobra ludzi". Obecnie system ten występuje w dwóch krajach: na Kubie i Białorusi. Przyznać trzeba, że “ludzie" (czyli Fidel Castro i Aleksander Łukaszenka) nie mogą narzekać tam na opiekę medyczną. Podobnie zresztą jak Leszek Miller w szpitalu MSW.

System drugi polega na rynkowej sprzedaży usług medycznych i kupowaniu ich z dobrowolnie płaconych składek do funduszy ubezpieczeniowych. W pewnym przybliżeniu oznacza to, że kto płaci wysokie składki, może liczyć na opiekę na najwyższym standardzie, a ten, kto składki nie płaci - jedynie na najprostsze zabiegi ratujące życie. W postaci najczystszej występuje on w Stanach Zjednoczonych i jest przez ludzi z niego korzystających znienawidzony. Tyle że zapewnia on: największy dopływ środków (Amerykanie całkiem dobrowolnie 14 proc. swoich dochodów, czyli co siódmego zarobionego dolara, przeznaczają na ochronę zdrowia) oraz najwyższy poziom leczenia i najszybszy postęp medyczny. Daje także najlepsze wyniki. Amerykanie bowiem są najzdrowsi i żyją najdłużej.

W większości zachodnich krajów europejskich działa system mieszany. Z jednej strony mamy dobrowolne ubezpieczenia medyczne, z drugiej, publiczną opiekę zdrowotną opartą na tzw. zasadzie trzeciej ręki. Oznacza ona, że podstawowe ubezpieczenie medyczne jest obowiązkowe, a składki gromadzą wyspecjalizowane instytucje. Owe instytucje udają rynek, czyli negocjują ceny i warunki usług medycznych (na ogół nie wszystkich, czyli działa zasada: zęby z przodu ze środków publicznych, trzonowe ze swoich). Ze względu na koegzystencję ze sporym normalnym rynkiem usług opieki medycznej kłopoty z ustalaniem cen, czyli zarazem skala biurokracji i koszty zarządu, mogą nie być wielkie. Niestety, na ogół są i niemal we wszystkich krajach systemy te znajdują się na skraju bankructwa.

Polska reforma miała zbliżyć nas do systemów zachodnioeuropejskich. Na skutek jednak słabo rozwiniętego rzeczywistego rynku medycznego i powolnego rozwoju systemu ubezpieczeń dobrowolnych szczególną rolę przypisano Kasom Chorych. Po wykonaniu podstawowych działań wstępnych, związanych z ustaleniem faktycznych kosztów, miały one zostać sprywatyzowane i zacząć ze sobą konkurować. Ten fragment reformy został jednak zablokowany przez zgodne działania AWS i SLD, wynikające z wyznawanej przez nie ideologii państwa kolesiowo-biurokratycznego w treści i populistycznego w formie.

Wady Kas i ani słowa o Funduszu

Reforma szybko ujawniła swoje wady. Były nimi przede wszystkim daleko idące upartyjnienie (i kolesiowatość właśnie) zarządów Kas Chorych, straszliwa rozbudowa biurokracji i wysokie koszty zarządzania (pochłaniały one podobno 5 proc. funduszy Kas - podobno, bo kolejną wadą tego systemu była tajemnica finansowa). Myli się jednak ten, kto sądzi, że wady te mają podłoże charakterologiczne, wystarczy więc wymienić łobuzów na ludzi porządnych, by system zaczął działać sprawniej. Doświadczenie uczy zresztą, że do władzy dociera zwykle więcej łobuzów niż ludzi uczciwych (jak twierdził Gogol: “jeden ci u nas uczciwy, ale i on - prawdę powiedziawszy - świnia").

Kasy Chorych wykazały jednak - w porównaniu z systemem kubańsko-białoruskim - pewne zalety. Przede wszystkim, pierwszy raz zinwentaryzowano koszty i wymuszono ich obniżkę w miejscach największej nieracjonalności. Wprowadzono także nieco lepiej funkcjonującą niż poprzednie ZOZo-przychodnie, instytucję lekarza rodzinnego.

Sukces lekarzy rodzinnych obnaża jedną istotną - już nie charakterologiczną, lecz immanentną - wadę systemu. Otóż dzięki działaniom lekarzy rodzinnych mniej osób zaczęło trafiać do szpitali. Ten fakt w połączeniu z ogólną poprawą zdrowotności (mniej wódki, więcej tłuszczy nienasyconych oraz soków i cytrusów, mniejsza liczba wypadków przy pracy) sprawił, że znaczna część szpitali zaczęła świecić pustkami. Zamiast problem ten rozwiązać, załatwiono go metodą zamiatania śmieci pod dywan: podrzucono szpitale samorządom. Lecz samorządy szpitali zamykać nie mają zamiaru. Szpital w miasteczku powiatowym (w sąsiednim, 15 km obok, jest taki sam) jest bowiem nieracjonalny z ogólnospołecznego punktu widzenia, ale racjonalny z punktu widzenia władz powiatu: daje zatrudnienie, prestiż oraz zapewnia pewien pozór komfortu dla mieszkańców. Dlatego samorządy podtrzymują szpitale, co oznacza przyzwolenie na wzrost ich zadłużania, dekapitalizację, obniżki wynagrodzeń itd. Na fakt ten warto zwrócić uwagę zwolenników usamorządowienia służby zdrowia.

W jaki sposób te wady starego systemu rozwiązać miała ich centralizacja i powrót do systemu kubańsko-białoruskiego, tego nikt jako tako inteligentny zrozumieć nie może. Zwłaszcza że są jeszcze inne immanentne wady sytemu “trzeciej ręki".

Trzy wady trzeciej ręki

Pierwszą jest brak właściciela. System jest w istocie dalej komunistyczny, co oznacza, że nikt, choćby był niepotrzebny albo najgorszy, zbankrutować nie może. Nikt też przesadnie - przynajmniej uczciwie - nie może się dorobić. Wszyscy wegetują, a jakość usług spada.

Wada druga wiąże się z brakiem jakiegokolwiek ogranicznika popytu. W świadomości społecznej usługi medyczne są za darmo. Wobec tego nie ma hamulców, aby nie korzystać z nich nadmiernie lub nawet bez potrzeby. Zaś ekonomia uczy, że przy braku ogranicznika popytowego nigdy nie uda się zbilansować potrzeb z możliwościami zaspokojenia. Zawsze istnieć będzie “gospodarka niedoboru", a to oznacza, że potrzeby będą zaspokajane źle, a dla części potrzebujących wcale.

Pochodną poprzedniej jest wada trzecia. System trzecioręczny ma charakter zamknięty. Z góry wiadomo, ile pieniędzy jest w ciągu roku w systemie i jeżeli okaże się, że jest za mało, nie istnieje mechanizm korygujący. A ponieważ z reguły jest za mało, pod koniec roku szpitale i poradnie specjalistyczne zaprzestają zabiegów, tworząc np. “społeczne kolejki oczekujących na chemioterapię". Fikcją w tej sytuacji staje się także szeroko reklamowana zasada “pieniądz idzie za pacjentem". Pod koniec roku nie idzie, bo go nie ma, a wcześniej także idzie w ilościach niewystarczających, bo trzecia ręka trzyma go na czarna godzinę.

Nierozwiązywalny problem leków

Uczciwość nakazuje powiedzieć, że istnieje także problem pozasystemowy, który nie ma dobrego rozwiązania (choć oczywiście ma rozwiązanie optymalne). To problem leków. Przypomnieć trzeba, że do roku 1989 korzystaliśmy niemal wyłącznie z medykamentów krajowych. Kiepskich (jak mawiano - “kto nie zginął od Adolfa, tego zniszczą leki Polfa"), ale tanich. Obecnie mamy do dyspozycji wszystko, co najlepsze w świecie. Najlepsze, ale straszliwie drogie.

Bo jeśli szukać jednostkowych powodów bankructwa dotychczasowego systemu, to można by ich dopatrzyć się w polityce lekowej. W 1999 r., kiedy startował system Kas Chorych, zaplanowały one wydanie na leki 15,3 proc. swoich dochodów (3,5 mld zł). Wydały 16,3 proc. I ta prawidłowość potwierdzała się w latach następnych. W roku 2003 na leki zaplanowano 6,1 mld zł i jest to już 20,3 proc. pieniędzy NFZ. Oznacza to, że udział refundacji powiększa się co rok o 1 pkt. proc.

Jest kilka przyczyn takiego stanu rzeczy. Pomijając kwestie patologiczne, powtórzę: powodem jest to, że częściej korzystamy z lepszych, a więc droższych leków. Mówiąc obrazowo: z syrenek przesiedliśmy się do mercedesów. Tyle że nie ma w świecie kraju, w którym wszyscy mogą jeździć mercedesami.

Nie ma lepszego rozwiązania tego problemu jak rynkowy (alternatywą zawsze będzie wzrost kosztów leków w wydatkach publicznych i nieuniknione w jakimś momencie bankructwo systemu - tak właśnie dzieje się w krajach zachodniej Europy). Należy albo w ogóle zrezygnować (tak lepiej) z listy leków refundowanych i uznać, że samo dopuszczenie do obrotu jest równoznaczne z możliwością refundacji, albo układać listy leków refundowanych wiązkowo: lek najlepszy i tańsze generyki oraz odpowiedniki krajowe. Kwota refundacyjna odnosiłaby się do ceny specyfiku najtańszego.

Jak wyjść z bagna?

Po tym przeglądzie wad systemu spróbujmy poszukać dróg ratunku. Najpierw krótkie odniesienie do najczęściej wypowiadanych pomysłów. A są nimi:

  • prosty powrót do Kas Chorych - jak łatwo zauważyć, da to niewiele, a pociągnie dodatkowe koszty zmian i zapewne ostatecznie zdenerwuje obywateli;
  • zwiększyć składkę i nic nie zmieniać - składka i tak rośnie (i będzie rosła), zwiększając ciężary podatkowe niczego nie poprawia. System składkowy trzeba oczywiście uszczelnić, ale trzeba być Łapińskim, aby nie rozumieć, że w “gospodarce niedoboru" nawet przy składce wynoszącej 100 proc. dochodów służba zdrowia nie będzie działać;
  • wydzielić gwarantowany koszyk świadczeń i wprowadzić odpłatność za pozostałe usługi - ładnie to brzmi, ale jest niewykonalne. Jeżeli bowiem do gwarantowanego koszyka włożymy wszystkie zabiegi ratujące życie, leczenie chorób przewlekłych, pierwszy kontakt itd., to będzie to 100 (lub niemal sto) procent świadczeń. Jeżeli natomiast część tych zabiegów przesuniemy do pełnopłatnych, to rzeczywiście sprawimy, że sporej grupy Polaków nie będzie na nie stać i staną przed alternatywą: żebrać albo umrzeć;
  • przekazać służbę zdrowia samorządom - jest to zamiatanie śmieci pod dywan. Samorządy nigdy nie będą miały ani dostatecznych pieniędzy, ani dostatecznych bodźców do racjonalizacji wydatków;
  • zlikwidować system “trzeciej ręki" i przejść na amerykańskie rozwiązanie indywidualnych ubezpieczeń dobrowolnych. Ten kierunek trzeba oczywiście popierać, ale łatwo zauważyć, że jest on niewykonalny jako rozwiązanie powszechne w kraju z 4 milionami osób bezrobotnych (czyli praktycznie bez dochodów) i drugą taką samą grupą ludzi o dochodach bardzo niskich;
  • wprowadzić zasadę powszechnego współpłacenia przez korzystających. Ten pomysł już na pierwszy rzut oka jest najlepszy, gdyż wprowadza jakiś ogranicznik popytu i sprawia, że nie da się uciec od zasady “pieniądz idzie za pacjentem". Wobec tego, po spełnieniu pewnych warunków, należy iść w tym kierunku.

Jaki rynek, jakie współpłacenie?

Warunki, aby to rozwiązanie nie okazało się kolejnym niewypałem, dotyczą zarówno sfery podażowej, cenowej, jak systemowej. Po stronie podażowej niezbędna jest prywatyzacja (początkowo przynajmniej komercjalizacja) większości podmiotów świadczących usługi (oczywisty wyjątek stanowią kliniki i instytuty wysoko specjalistyczne, ale one mają “produkować" postęp medyczny). Ponieważ jest to dziedzina jak na razie niedochodowa, jedyną możliwą formą jest wymuszona prywatyzacja pracownicza, podobna do zastosowanej przy prywatyzacji przychodni. Niezbędne jest także ustalenie zasad mechanizmu upadłościowego (musi być specyficzny) i bezwzględne egzekwowanie bankructw firm niezarabiających na siebie.

Po stronie popytowej cena musi jednak pełnić funkcję pewnego ogranicznika, czyli być tak skalkulowana, aby była zauważalna, choć możliwa do zapłacenia nawet przez ubogiego pacjenta. Może być to na przykład: 3 zł za wizytę, 5 zł za wyrwanie zęba, 20 zł za wycięcie ślepej kiszki itd. Najprostszy jest oczywiście procentowy algorytm ustalania ceny (pacjent płaci, na przykład, 10 proc. kosztów, przy czym przy zabiegach drogich lub leczeniu chorób przewlekłych odsetek byłby niższy). Utrzymanie cen na niskim poziomie możliwe jest wtedy, gdy dotyczą one wszystkich usług. Jedynymi sensownymi wyjątkami wydają się tutaj profilaktyka i wypadki przy pracy (opłacane z ubezpieczania płaconego przez pracodawcę).

Wreszcie rozwiązania systemowe muszą dotyczyć otwarcia systemu, czyli doprowadzenia do sytuacji, w której jeżeli rośnie popyt na usługi medyczne, automatycznie rosną dochody placówek służby zdrowia, co umożliwia zwiększenie podaży i jej zbilansowanie z potrzebami. Mechanizm prowadzący do tego można wyobrazić sobie tak: w pierwszy rok wchodzimy z ustaloną składką, dająca ok. 30 mld zł i z 10-procentową odpłatnością (3 mld zł). Powiedzmy, że okazuje się to zbyt mało i w grudniu pieniędzy zabraknie. Trudno, różnicę - ale tylko raz - dopłacić musi budżet. W następnym roku zwiększamy zarówno składkę, jak skalę odpłatności, co powinno doprowadzić do zbilansowania systemu (zwłaszcza, że konkurencja i bankructwa najdroższych przedsiębiorstw medycznych powinny obniżać koszty).

Uwaga końcowa

Już słyszę głosy oburzenia, że kwestie ochrony zdrowia rozważane są tutaj poprzez kategorie rynku, ceny, popytu i podaży. Zarówno tzw. dobrzy ludzie, jak lekarze będą protestować, mówiąc że “służba zdrowia nie jest częścią gospodarki", “zdrowie i życie ludzkie nie ma ceny" lub “pieniądze na ochronę zdrowia muszą się znaleźć". Otóż, po pierwsze, nie muszą, pieniądze bowiem nie rosną na drzewach, a są wypracowywane przez działalność, której efekty ktoś chce kupić. Nieprawdą jest także, że “zdrowie nie ma ceny". Ma cenę, wysoką, ale jakoś wymierną i odzwierciedlającą dylemat, kogo i za ile ratować oraz leczyć. A ochrona zdrowia oczywiście jest częścią gospodarki i to największą, bo wytwarzającą ok. 10 proc. Produktu Krajowego Brutto (dla porównania: produkcja żywności daje 5 proc., górnictwo i transport kolejowy - po 2 proc.) i jeżeli w wielkim dziale nie będą przestrzegane reguły racjonalności, to nie będzie zdrowy ani on, ani cała gospodarka, ani obywatele.

---ramka 321020|strona|1---

Dziękujemy, że nas czytasz!

Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →

Dostęp 10/10

  • 10 dni dostępu - poznaj nas
  • Natychmiastowy dostęp
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
10,00 zł

Dostęp kwartalny

Kwartalny dostęp do TygodnikPowszechny.pl
  • Natychmiastowy dostęp
  • 92 dni dostępu = aż 13 numerów Tygodnika
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
89,90 zł
© Wszelkie prawa w tym prawa autorów i wydawcy zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów i innych części czasopisma bez zgody wydawcy zabronione [nota wydawnicza]. Jeśli na końcu artykułu znajduje się znak ℗, wówczas istnieje możliwość przedruku po zakupieniu licencji od Wydawcy [kontakt z Wydawcą]

Artykuł pochodzi z numeru TP 03/2004