Ebola: końca epidemii nie widać

ADAM ROBIŃSKI: Ile razy dziennie myje Pan ręce?

PROF. JANUSZ PAWĘSKA: Bardzo często, bo jestem aktywnie zaangażowany w prace laboratoryjne i terenowe. Ręce myję więc nie tylko przed i po posiłkach, ale też po doświadczeniach i czynnościach diagnostycznych. Ale mycie rąk wcale nie jest taką oczywistą sprawą.

Co Pan mówi?

Mało kto się do tego przykłada, zwykle to tylko szybkie opłukiwanie fragmentów dłoni. Często nie bierzemy pod uwagę, jak ważne są np. wewnętrzne części palców. Do mycia rąk trzeba się przyłożyć, poświęcić trochę czasu i zrobić to porządnie. Jest nawet metoda badania skuteczności mycia rąk: naświetla się skórę i od razu widać, gdzie woda i mydło nie dotarły. Ja na ręce bardzo uważam, bo mnóstwo bakterii, grzybów i wirusów przenosi się właśnie przez dotyk.

Pod koniec listopada światowe agencje podały, że w Gwinei wyleczono noworodka, który był ostatnią ofiarą wielkiej epidemii wirusowej choroby ebola. Czyli odetchnęliśmy z ulgą, bo znowu nam się udało?

Nie, ten wybuch się jeszcze nie skończył, Gwinea wcale nie została uznana za kraj wolny od eboli. Według rozporządzenia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dzieje się to po upływie 42 dni od ostatniego potwierdzonego przypadku. Dopiero niedawno za taki uznano Sierra Leone. Liberia była wolna od eboli w maju, potem pojawiły się kolejne zachorowania. Sytuacja powtórzyła się we wrześniu, ale tydzień temu znów były zachorowania i zgony – w Monrowii na ebolę zmarli ojciec i dwóch synów. Ten wybuch trwa i nawet do końca nie wiemy, czy będziemy go w stanie dokładnie opanować, bo wykrywamy nowe możliwości transmisji tego wirusa, na przykład potencjalne zakażenie poprzez kontakt płciowy. Wciąż mogą się więc pojawić nowe ogniska eboli.

W Europie już dawno o tej epidemii zapomnieliśmy, mamy inne problemy. Afryka ciągle żyje ebolą?

Dwa dni temu dostaliśmy sygnał z Angoli o podejrzeniu przypadku wirusowej gorączki krwotocznej, który wymaga natychmiastowego zbadania. Czekamy też na próbki krwi z Mozambiku od osoby, która wróciła z Sierra Leone. Ale rzeczywiście, i tutaj ludzie trochę się rozprężyli, myślą, że wszystko już za nami. Tak jednak nie jest. Wciąż stosowane są wszystkie międzynarodowe środki ostrożności. Na lotniskach sprawdza się podróżującym temperaturę, trzeba wypełniać kwestionariusze zdrowotne. W Afryce Zachodniej nadal działa wiele instytucji międzynarodowych, które monitorują transmisje wirusa, bo ogniska chorobowe wciąż się jeszcze gdzieś jątrzą. Zresztą ten wybuch eboli jest w ogóle bardzo nietypowy.

Bo jest tak duży?

To największy wybuch choroby ebola wywołanej przez tzw. szczep zaire tego wirusa. Skala jest olbrzymia w sensie geograficznym, liczby przypadków i zgonów oraz czasu trwania. Dotychczas przez ok. 40 lat od pierwszego rozpoznania eboli mieliśmy na świecie 22 wybuchy, które spowodowały ponad 2,4 tys. przypadków zachorowań, z czego 70 proc. było śmiertelnych. Ten najnowszy nastąpił w dziesięciokrotnie większej populacji ludzi. Mówimy o ponad 28 tys. przypadków, z czego ponad 11 tys. to zgony. Ważne też, że dotknął przeludnionych afrykańskich stolic, podczas gdy poprzednie dotykały głównie odizolowanych wiosek.

Skąd ten ogromny zasięg?

Wybuch na samym początku został zignorowany. Pierwszy przypadek miał miejsce w Gwinei w grudniu 2013 r. u kilkuletniego chłopca, który bawił się przy drzewie pełnym nietoperzy. Od niego zaraziła się cała rodzina, potem pielęgniarki, lekarze. Następnie rozwlekło się do innych wiosek, potem do miast. Dopiero 25 marca 2014 r. Gwinea oficjalnie rozpoznała ten wybuch, a – znowu dopiero – 8 sierpnia WHO nadało mu status międzynarodowy. To była lekcja, którą wszyscy wzięli sobie do serca. Zignorowanie pojedynczego przypadku może być katastrofalne w skutkach.

Ale czy 11 tys. ofiar śmiertelnych epidemii, która trwa już dwa lata, to naprawdę tak dużo? Ciągle słyszymy, że na całym świecie grypa zabija kilkanaście tysięcy osób rocznie.

Porównywanie liczb zgonów nie zawsze ma sens. Ebola to wirus o wielu obliczach, a ten wybuch doprowadził nie tylko do licznych zgonów, ale również do katastrofalnych skutków ekonomicznych i humanitarnych. Ebola kojarzy się z bardzo wyraźnymi, ostrymi objawami klinicznymi, które dodatkowo zobrazowały książki czy filmy. Społeczeństwo reaguje strachem. Prowadzi to do zahamowania ruchu międzynarodowego, zamykania granic. Ograniczona jest migracja ludzi, zamykane są szkoły, staje rolnictwo i produkcja żywności, rodzi się głód. Afryka Zachodnia jest w trakcie odbudowy ekonomicznej po wielu latach wojen domowych, a wybuch załamał gospodarki tych krajów. Przyrost gospodarczy Sierra Leone był przed epidemią oceniany na ok. 10 proc., w tej chwili jest tam recesja na poziomie minus 3 proc.

Również w wymiarze jednostkowym konsekwencje trwają długo. Wiele afrykańskich dzieci stało się w wyniku tej epidemii sierotami. U ozdrowieńców, a więc osób, które przeżyły zakażenie, występuje cała masa syndromów: wypadanie włosów, utrata słuchu, problemy rozrodcze czy ze wzrokiem. Owszem, w skali roku pewnie więcej osób umrze z powodu malarii czy gruźlicy, ale malaria jeszcze nigdy nie zatrzymała świata.

Skoro borykamy się z ebolą od 40 lat, to czy jesteśmy w stanie przewidzieć kolejną epidemię? 

Po każdym wybuchu epidemii świat się budzi, reaguje, wszyscy się spotykają i wydają miliony dolarów na zatrzymanie wirusa. A i tak następny raz znów będzie zaskoczeniem. Kiedy rozmawiamy, kolejny wybuch może już gdzieś się tlić. Pierwsze przypadki zwykle mają miejsce w lasach tropikalnych, gdzie nie ma służby zdrowia, pielęgniarek, lekarzy. Wiele zależy od reakcji miejscowej ludności. Do tej pory było sporo wybuchów w Demokratycznej Republice Konga. W 2014 r. wirus też się tam pojawił, a jednak szybko został utemperowany. Ludzie znają tam tę chorobę i potrafią przed nią bronić siebie i swoje rodziny.

Skoro jesteśmy w stanie wskazać pierwszą ofiarę wirusa i drzewo, na którym siedziały zarażone nietoperze, to dlaczego wciąż nie potrafimy określić jego źródła?

Wiązanie nietoperzy z naturalnym rezerwuarem wirusa ebola wciąż jest tylko hipotezą i wymaga dalszych badań. Wiemy, że ludzie zarażają się przez kontakt z dzikimi zwierzętami, ale to mogą być równie dobrze leśne antylopy, szympansy czy goryle. Nasza wiedza o sposobie rozprzestrzeniania się wirusa w naturze jest wciąż mała. W 2005 r. wykazano obecność kwasów nukleinowych i przeciwciał u pewnych gatunków nietoperzy roślinożernych z Gabonu. Inne badania potwierdziły obecność swoistych przeciwciał u wielu innych nietoperzy. To może być dowód na to, że zakażają się one wirusem ebola, ale niewiele mówi o jego naturalnych cyklach transmisji.

Jeśli nie nietoperze, to co?

W tej chwili rozważa się hipotezę, że nietoperze i inne dzikie zwierzęta mogą być tylko pośrednimi żywicielami. Zakażają się, mnożą wirusa, przenoszą go na ludzi, ale źródło ich pierwotnego zakażenia pozostaje nieznane. W przyszłym roku planujemy badania, podczas których sprawdzimy transmisję eboli – i jej bliskiego krewnego, wirusa marburg – poprzez pewne gatunki insektów żyjące na nietoperzach, włączając w to kleszcze czy inne owady kłująco-ssące. Może źródłem są te insekty.

Pracuje Pan w Narodowym Instytucie Chorób Zakaźnych w Johannesburgu. To kwatera główna walki z ebolą?

Wirus ebola zaliczany jest do tzw. czwartej grupy czynników zakaźnych. To mikroorganizmy, które charakteryzują się największą chorobotwórczością. Praca z nimi wymaga specjalnych, bardzo drogich w budowie i utrzymaniu laboratoriów o najwyższym stopniu bezpieczeństwa i ochrony. W Afryce jest tylko jedno, w Europie kilka, na całym świecie może 15 w pełni funkcjonujących.

Jak się pracuje w takim miejscu?

W pomieszczeniach laboratoryjnych panuje podciśnienie, a w kombinezonie pracownika – nadciśnienie. Gdyby doszło do np. rozbicia probówki czy uszkodzenia wirówki, wirus nie trafi do kombinezonu, lecz zostanie zassany jak przez odkurzacz i zneutralizowany przez system specjalnych filtrów. Ale i tak nie każdy nadaje się do pracy w takim laboratorium, połowa ludzi z mojego zespołu nigdy nie była w środku. Można mieć znakomity dorobek naukowy, masę publikacji, być geniuszem, a i tak oblać test pracy w klaustrofobicznym kombinezonie.

Nie wystarczy poprawnie myć ręce?

Wejście do laboratorium zajmuje około pół godziny. Trzeba sprawdzić szczelność kombinezonu, jego funkcje, odpowiedzieć na długą listę pytań, podpisać dokument wejścia. Po wyjściu przechodzimy z kolei tzw. prysznic chemiczny. Na jedną osobę zużywa się około stu litrów wody. Najpierw przez trzy minuty leje się środek dezynfekujący, potem przez dwie minuty się go spłukuje. Podczas pracy w naszym laboratorium jeden błąd może oznaczać śmierć. Dlatego tak ważne są przeszkolenie i koncentracja.

Jak w pracy sapera.

Trzeba się umieć wyłączyć z życia zewnętrznego, zapomnieć o rodzinie, randkach, imprezach. Proszę mnie źle nie zrozumieć: tu nie chodzi o zabawę w bohaterów, a zapobieganie zakażeniom nie jest takie trudne. Ale po wielu godzinach pracy łatwo o głupie błędy. Przykład skrajny – jeśli po opuszczeniu laboratorium najpierw zdejmie się maskę, a potem dotknie ust czy oka zabrudzoną rękawiczką, może dojść do zakażenia. Albo inny przykład – podczas operacji terenowej w Sierra Leone próby krwi do diagnozy dostawaliśmy w szklanych probówkach. To niedopuszczalne, ale ciągle tak się dzieje. Wystarczyłoby, że jedna pęka i rozcina rękawiczkę. Niewielka kropla krwi zawiera miliony śmiercionośnych cząsteczek wirusa ebola. O skutkach takiego przypadku lepiej nie myśleć. Ale tak czy inaczej zakażenia laboratoryjne są bardzo rzadkie. Co innego szpitalne.

Ebolę leczy się objawowo i coraz głośniej słychać, że do tej pory nie wynaleziono ani szczepionki, ani skutecznego leku. Bo jest to choroba biednej Afryki i koncernom farmaceutycznym badania po prostu się nie opłacają.

Ależ szczepionka przeciwko eboli była rozwinięta już dawno temu. Badania finansował amerykański rząd w ramach funduszu obrony biologicznej. Ale czy będzie ona dostępna dla ubogiej populacji Afryki? Trudno powiedzieć. Nawet jeśli zostanie uznana za skuteczną, to kto się podejmie jej produkcji? A magazynowania? Bo może być tak, że epidemia nagle wygaśnie i na długie lata o eboli zapomnimy.

Rzeczywiście, świat farmaceutyczny to świat wielkiego biznesu. Dopóki nie dojdziemy do wniosku, że zdrowie ludzi jest dobrem publicznym, a tego typu badania powinny być sponsorowane przez rządy, które będą opłacały pracę firm prywatnych – dopóty nie dostaniemy recepty. Prawdę mówiąc, firmy farmaceutyczne spędzają teraz więcej czasu na rozwijaniu leków na choroby chroniczne niż np. na szukaniu nowych antybiotyków. To kolejny problem, który w przyszłości może zdewastować wiele osiągnięć medycyny. Bo co z tego, że będziemy w stanie przeszczepiać organy, wymieniać ludziom kolana czy uda, skoro zabiegów tych nie będzie się przeprowadzać, bo zabraknie skutecznych antybiotyków?

A czy ebola może zmutować? Sam Pan powiedział, że zaczęła się przenosić drogą płciową.

Możliwość seksualnego przenoszenia eboli czy marburga była znana już od dawna. W 1967 r. doszło do zakażenia żony weterynarza, który z kolei zakaził się podczas sekcji małp zielonych importowanych z Ugandy. W 1995 r. w Demokratycznej Republice Konga wyizolowano wirusa z jąder i nasienia. Był też w wydzielinie pochwy, więc wirus wykazuje powinowactwo do tkanek układu rozrodczego i mężczyzn, i kobiet. Ale to nigdy nie było podstawowym mechanizmem przenoszenia – jest nim bardzo bliski kontakt z osobą chorą, zmarłą, ubraniem czy pościelą.

Dziś seksualna transmisja nabrała na znaczeniu, a wynika to z faktu, że jest masa osób, które chorobę przeżyły. Znajdujemy wirusa metodą molekularną w nasieniu ozdrowieńców i to nawet dziewięć miesięcy po wyzdrowieniu. Problem z tymi wynikami jest taki, że nie wiemy, czy zakażone cząsteczki wirusa są faktycznie tą drogą wysiewane, jak długo i w jakim odsetku ozdrowieńców. Oczyszczanie organizmu z materiału genetycznego wirusa po wyzdrowieniu trwa często bardzo długo.

Wirus mógłby tak zmutować, żeby się roznosić drogą kropelkową?

To by oznaczało dżumę XXI wieku. Na szczęście taka mutacja jest mało prawdopodobna. Wirus nie ma tendencji do aerolizacji i nie ma dowodów na to, że przenoszenie przez układ oddechowy jest znaczącym mechanizmem transmisji u ludzi.

Każda mutacja jakiegokolwiek zarazka musi przynieść temu zarazkowi korzyści. Jeśli jest zbyt drastyczna, to doprowadzi do obumarcia danej populacji wirusa czy bakterii. Zmutowanie do tego stopnia, że zmieni się zasadniczy mechanizm siewstwa, jest teoretycznie możliwe, ale w praktyce wymagałoby zbyt wielu mutacji. Musiałby powstać zupełnie nowy wirus. ©

Prof. JANUSZ PAWĘSKA od kilku dekad pracuje w Afryce, a od 2004 r. kieruje Jednostką Specjalnych Patogenów przy Narodowym Instytucie Chorób Zakaźnych w Johannesburgu. Absolwent Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Akademii Rolniczej we Wrocławiu. Wielokrotnie delegowany na międzynarodowe misje pomocowe przez agendy ONZ. Na zdjęciu: w laboratorium Narodowego Instytutu Chorób Zakaźnych w Johannesburgu.

Ostatnia epidemia choroby wirusowej ebola wybuchła w grudniu 2013 r. w Gwinei, skąd rozlała się na Sierra Leone i Liberię. Pojedyncze przypadki notowano też w Mali, Nigerii, Senegalu oraz poza Afryką: w Hiszpanii, USA, Wielkiej Brytanii i we Włoszech.
28,6 tys. osób zachorowało
11,3 tys. z nich zmarło
DANE Z POŁOWY LISTOPADA 2015 R.