Wiara w skalpel czyni cuda. Efekt placebo objawia się nawet w chirurgii

Placebo – mimo że samo w sobie nie zawiera czynnika leczniczego i jego podanie wiąże się z pewną dozą oszustwa – zajmuje w naukach medycznych istotne miejsce. Każdy lek dopuszczany do obrotu w Unii Europejskiej czy USA jest wcześniej testowany podczas badań klinicznych. Ich celem jest m.in. udowodnienie, że nowa substancja działa lepiej niż sama wiara pacjenta w to, że zostanie wyleczony, czy innymi słowy: że działanie leku jest silniejsze niż działanie efektu placebo.

Podczas badań klinicznych leków porównuje się stan zdrowia osób podzielonych na dwie grupy – w jednej z grup uczestnikom podaje się substancję czynną, której działanie chcemy przetestować, a w drugiej badani otrzymują pigułki lub zastrzyki o składzie neutralnym. Żeby wyniki badania były wiarygodne, ani osoby otrzymujące lek, ani personel, który go podaje, nie powinni wiedzieć, do której grupy włączony był dany uczestnik – to tak zwana próba „podwójnie ślepa”. Samo zachowanie lekarza czy pielęgniarki, którzy wiedzą, komu podają substancję czynną, mogłoby sugerować uczestnikom, czy mają spodziewać się poprawy stanu zdrowia, czy nie. A wiadomo przecież, że wiara potrafi czynić cuda. W końcu na niej opiera się fenomen efektu placebo.

Trudno dziś wyobrazić sobie rozwój farmakologii bez wykorzystania w badaniach placebo. A czy dałoby się zastosować podobne metody badawcze w przypadku innych interwencji medycznych? Czy można wykorzystać placebo do sprawdzenia skuteczności zabiegu chirurgicznego? Skąd właściwie mamy pewność, że poprawę samopoczucia po operacji zawdzięczamy operacji, a nie mocnej wierze w to, że po niej poczujemy się lepiej?

Operacja pozorowana

Kiedy słyszymy słowo „operacja”, prawdopodobnie większość z nas myśli o bardzo poważnych procedurach, takich jak przeszczepy narządów, zabiegi na otwartym sercu, usuwanie guzów nowotworowych lub chirurgiczne zespolenie złamanej kości. W takich przypadkach pytanie o skuteczność podobnych działań i porównywanie jej z grupą kontrolną wygląda jak pomysł szaleńca. Jednak większość wykonywanych na świecie interwencji chirurgicznych nie ma na celu ratowania życia, lecz poprawę jego jakości – są to np. zabiegi mające zmniejszyć ból stawu kolanowego lub ból pleców, leczyć refluks bądź ułatwić redukcję wagi. W wielu przypadkach leczenie chirurgiczne rzeczywiście przynosi pacjentom ulgę. Tylko skąd wiadomo, czy odczuwana ulga nie byłaby podobna w przypadku zabiegu placebo? I jak właściwie miałaby wyglądać taka udawana operacja?

Choć nie są przeprowadzane zbyt często, zabiegi placebo stosuje się w grupach kontrolnych od kilku dekad. Już w 1959 r. Leonard A. Cobb i współpracownicy opublikowali w „New England Journal of Medicine” artykuł opisujący badanie przeprowadzone z wykorzystaniem grupy placebo i podwójnie ślepej próby. Sprawdzano w nim skuteczność zabiegu podwiązania tętnic piersiowych wewnętrznych w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych występujących w dławicy piersiowej. Ani pacjenci, ani opiekujący się nimi medycy nie wiedzieli, u którego z operowanych chirurg w czasie zabiegu dokonał podwiązania tętnic, a była to jedyna różnica między porównywanymi grupami. Wszyscy uczestnicy przechodzili te same badania, zostali poddani takiemu samemu znieczuleniu, ich tkanki były nacinane w ten sam sposób, a chirurg dopiero w trakcie zabiegu dostawał wylosowaną kartkę z informacją, do której grupy ma trafić operowany pacjent, później zaś nie miał z badanymi kontaktu. Autorzy artykułu stwierdzili jednoznacznie, że poprawa nastąpiła u wszystkich pacjentów, co potwierdzono za pomocą wywiadów, prób wysiłkowych i badań EKG. Co więcej – osoba, u której poprawa była najbardziej imponująca, należała do grupy kontrolnej. Tym samym udowodniono, że efekty przypisywane wcześniej zabiegowi chirurgicznemu były jedynie efektem placebo.

Upuszczanie krwi

Procedura podwiązania tętnic piersiowych wewnętrznych nie zdążyła zadomowić się w medycynie na dłużej, jednak dobrze znane są przypadki innych zabiegów, które stosowane były przez wiele lat tylko dlatego, że u pacjentów często obserwowano po nich poprawę. Znany dobrze mieszkańcom Krakowa XIX-wieczny lekarz Józef Dietl wykazał na przykładzie zapalenia płuc, że tego rodzaju myślenie może prowadzić do błędnych wniosków. W czasach Dietla panowało w środowisku lekarskim przekonanie, że najwłaściwszym leczeniem w przypadku tej choroby jest sprawdzona od pokoleń metoda – upuszczanie krwi.

Argumentowano, że choć nie wszystkich chorych udaje się uratować przed śmiercią, u większości z nich po zastosowaniu zabiegu następuje poprawa. Dietlowi to jednak nie wystarczało i w swojej praktyce lekarskiej prowadził szczegółowe obserwacje pacjentów szukających pomocy w szpitalu. W 1848 r. ukazała się publikacja, w której przedstawił wyniki zebrane w ciągu pięciu lat pracy. Zawierała statystyki pokazujące, że wśród hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc i leczonych przez upuszczanie krwi śmiertelność była podobna jak wśród tych leczonych środkami wymiotnymi i wynosiła około 20 proc. Wśród pacjentów z trzeciej grupy, leczonej jedynie dietą, śmiertelność oscylowała około 7 proc.

Wydawać by się mogło, że prawa rządzące medycyną w czasach Dietla szczęśliwie należą do przeszłości. Jednak jego słowa niekiedy zadziwiająco przypominają wypowiedzi współcześnie publikowane w renomowanych czasopismach medycznych. W połowie XIX w. pisał tak: „W ostatnich dziesięcioleciach nasza wiedza urosła do zaskakujących wręcz rozmiarów, za to nasze możliwości pomocy chorym zmniejszyły się, nawet jeśli nie w takim samym stopniu, to jednak bardzo znacząco. Nie dlatego, że mając większą wiedzę możemy mniej zdziałać niż nasi przodkowie z ich ograniczoną wiedzą, ale dlatego, że mając właśnie większą wiedzę musimy w wielu przypadkach uznać bezcelowość i bezużyteczność niejednej terapii” (przekład z niemieckiego Marzena Szczudlik).

Dla porównania, redaktorzy pisma „The Lancet” w 2020 r., podejmując temat badań skuteczności interwencji chirurgicznych z wykorzystaniem grup placebo, apelowali: „Tylko dzięki wytrwałemu dążeniu do krytycznej oceny zabiegów chirurgicznych przy użyciu najbardziej solidnych badań możemy zakwestionować i porzucić nieskuteczne procedury, aby skupić się na tych obszarach, gdzie operacja rzeczywiście leczy i uzdrawia”. Innymi słowy, medycyna oparta na danych naukowych powinna nie tyle dążyć do poszerzania dostępnej dla pacjentów oferty usług, co rzetelnie weryfikować, czy oferowane możliwości są rzeczywiście skuteczne.

Badać czy nie badać?

Współczesne dyskusje dotyczące stosowania placebo w badaniu zabiegów chirurgicznych nabrały tempa po publikacji w 2014 r. przez pismo „The BMJ” przeglądu dostępnych badań na ten temat autorstwa Karoliny Wartolowskiej i współpracowników. Media najchętniej cytowały informację, że ponad połowa (51 proc.) z przeanalizowanych interwencji chirurgicznych miała skuteczność nieodróżnialną od skuteczności zabiegu placebo.

Ten wysoki odsetek nie oznacza wcale, że większość stosowanych zabiegów chirurgicznych nie działa. W przeglądzie uwzględniono dostępne artykuły z badań, w których skuteczność interwencji chirurgicznych porównywano z grupą placebo, a takich badań jest niewiele – znaleziono ich wtedy 53. Przegląd dotyczy więc tylko pewnej niereprezentatywnej grupy zabiegów. Ale trzeba też dodać, że wśród nich znalazły się także niezwykle często wykonywane operacje, np. mające leczyć ból kolana. We wnioskach autorzy podkreślili, że bez przeprowadzania dobrze zaprojektowanych badań z grupą kontrolną placebo nie będziemy mieli podstaw, żeby kwestionować zasadność stosowania nieskutecznych zabiegów. Niestety przeprowadzanie takich badań rodzi wiele dylematów etycznych.

Jednym z głównych argumentów przeciw wprowadzaniu grup kontrolnych placebo w badaniu interwencji chirurgicznych jest troska o bezpieczeństwo pacjentów. W testach klinicznych leków przyjmowanie substancji placebo nie wiąże się w zasadzie z żadnym ryzykiem. Inaczej niestety jest w przypadku „udawanych” operacji. Mimo że są one stosunkowo bezpieczne, nie da się zupełnie wykluczyć negatywnych reakcji organizmu na znieczulenie i podawane leki czy powikłań związanych z zabiegiem. Ryzyko, na jakie narażony byłby pacjent w przypadku zabiegu placebo, nie jest przy tym równoważone przez potencjalne korzyści terapeutyczne.

Niektórzy proponują rozwiązać ten problem przez podawanie minimalnych dawek leków i anestetyków w grupie kontrolnej i ograniczanie „operacji” do nacięć na skórze, które sugerowałyby później, że pacjent przeszedł wszystkie etapy zabiegu. Takie działania miałyby być wystarczające, żeby wywołać u uczestników efekt placebo. Wprawdzie podejście to rzeczywiście niweluje ryzyko komplikacji w grupie kontrolnej, jednak znacznie utrudnia odpowiedź na pierwotne pytanie – w jakim stopniu poprawa stanu zdrowia nastąpiła na skutek zabiegu chirurgicznego? Jeśli w jednej grupie pacjenci dostawaliby większe dawki leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, antybiotyków i anestetyków, a ich organizmy musiałyby bardziej angażować się w procesy gojenia ran pooperacyjnych, nadal nie wiadomo byłoby, w jakim stopniu za poprawę stanu zdrowia odpowiedzialny jest kluczowy element operacji, a w jakim np. podawane leki. Przeprowadzanie takich porównań w zasadzie traci rację bytu.

Kasa chorych

Kolejnym problemem jest wytypowanie tych zabiegów, które miałyby być weryfikowane w badaniu z grupą placebo. Żeby usprawiedliwić ryzyko podejmowane przez pacjentów z grupy kontrolnej, należy wykazać, że skuteczność danego zabiegu budzi wątpliwości. Tak było choćby w przypadku eksperymentalnej metody leczenia choroby Parkinsona, w której przeszczepiano chorym tkankę istoty czarnej z neuronami dopaminergicznymi. Metoda była nowa, a jej skuteczność nie została wcześniej udowodniona, więc zasadne było jej przetestowanie (badanie nie potwierdziło terapeutycznej skuteczności tego zabiegu).

Ale co z zabiegami, które stosuje się od lat? Jak odróżnić te, które przynoszą poprawę na skutek kluczowego elementu operacji, od tych, które przynoszą poprawę jedynie na zasadzie efektu placebo – zanim przeprowadzi się badania z grupą placebo? Co miałoby wzbudzać wątpliwości w przypadku zabiegów, po których chory odczuwa ulgę lub poprawia się jego funkcjonowanie?

Z dostępnej literatury wiemy już, że wśród stosowanych obecnie zabiegów znajdują się również takie, których skuteczność nie jest wyższa niż placebo. Dlatego rozwiązaniem nie może być po prostu założenie, że weryfikacja skuteczności operacji nie jest potrzebna. Ich dalsze przeprowadzanie naraża kolejnych pacjentów na ryzyko, z jakim wiąże się każdy zabieg chirurgiczny. Trzeba też zauważyć, że system opieki zdrowotnej zawsze dysponuje ograniczonymi środkami finansowymi. Jeśli te są wydawane na zabiegi działające nie lepiej niż placebo, odbiera to możliwość leczenia innym chorym, dla których pieniędzy już nie starcza.

Droga do wiedzy

Etyczna ocena stosowania „operacji placebo” jest problematyczna. Z jednej strony – chcemy mieć pewność, że stosowane przez nas operacje są uzasadnionymi interwencjami medycznymi, z drugiej – zdobycie wiedzy o efekcie placebo w zabiegach chirurgicznych wymaga prowadzenia „pozorowanych” operacji. W przeszłości podobne dylematy towarzyszyły badaniom, w których grupa kontrolna nie otrzymywała żadnej terapii.

Pierwsza połowa XX w. to w krajach takich jak Stany Zjednoczone czy Wielka Brytania czas rutynowego wręcz usuwania migdałków dzieciom cierpiącym na nawracające zapalenie gardła. Zabieg w wielu kręgach był wyrazem troski opiekunów, a niekiedy też ich statusu lub po prostu efektem mody na obejmowanie najmłodszych wszelkimi dobrodziejstwami płynącymi z rozwoju medycyny.

Druga połowa tego stulecia to proces odwrotny – rośnie lista wątpliwości, jeśli chodzi o stosowanie procedury na masową skalę, i stopniowo maleje liczba zabiegów. W 1954 r. brytyjski doktor J.Z. Garson składał kilkukrotnie do Królewskiego Kolegium Lekarzy Rodzinnych propozycję przeprowadzenia randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych, które miałyby odpowiedzieć na pytanie o korzyści płynące z zabiegu. W swoim projekcie Garson planował porównanie zdrowia pacjentów przydzielonych losowo do trzech grup – leczenia chirurgicznego, antybiotykoterapii i grupy kontrolnej. Projekt wzbudzał liczne kontrowersje i po trzech latach dyskusji został ostatecznie odrzucony. Jednym z ważniejszych argumentów przeciwko przeprowadzeniu badań była – oczywiście – troska o zdrowie uczestników. Oponenci argumentowali, że pozostawienie dzieci z trzeciej grupy bez terapii byłoby wobec nich niesprawiedliwe. Dziś prawdopodobnie o tę grupę martwilibyśmy się najmniej.

Poza dylematami natury etycznej na drodze badań z grupą placebo stoi też istotna trudność związana z rekrutacją uczestników. O ile można liczyć na kolejkę chętnych do sprawdzania skuteczności terapii eksperymentalnych, które otwierają nowe możliwości leczenia nieuleczalnych dotychczas chorób, trudniej spodziewać się tylu chętnych do sprawdzania rutynowo stosowanych operacji. Jeśli dany pacjent chciałby skorzystać z zabiegu, który przyniósł już ulgę jego krewnym i znajomym, a lekarz dałby mu wybór między takim zabiegiem a udziałem w badaniu, w którym zostanie przeprowadzony taki zabieg lub zabieg pozorowany... Nie do końca wiadomo, co miałoby w tej sytuacji zachęcać chorego do udziału w loterii.

Gdyby jednak w jakiś cudowny sposób dało się pokonać te wszystkie przeciwności i badania zabiegów chirurgicznych z grupą kontrolną placebo stałyby się standardem, na koniec i tak pozostawałby do rozwiązania ostateczny dylemat – jakie rekomendacje wprowadzić w przypadku operacji skutecznych dokładnie w takim stopniu jak efekt placebo, jeśli korzyści w obu przypadkach są większe niż brak działania?

Duża czerwona tabletka

Kiedy przegląda się raporty z badań skuteczności zabiegów chirurgicznych, trudno czasem zrozumieć, skąd właściwie biorą się te wszystkie pozytywne wyniki w grupach kontrolnych. Badacze zjawiska tłumaczą, że nie należy w całości przypisywać ich efektowi placebo. W niektórych chorobach, szczególnie tych, gdzie głównym objawem jest ból, okresy lepsze przeplatają się z gorszymi. Czasem wystarczy poczekać, żeby odczuć ulgę. W innych przypadkach za poprawę może odpowiadać normalna regeneracja organizmu, nieważne – operowanego czy nie. W jeszcze innych możemy mieć do czynienia z nieswoistym działaniem podawanych leków czy przeprowadzanych zabiegów. Ale czasem będzie to rzeczywiście efekt placebo, czyli wiara, która czyni cuda.

Jak wskazują badania nad efektem placebo, poprawa jest bardziej widoczna, kiedy placebo jest większe, droższe, wygląda poważniej. Duża tabletka działa lepiej niż mała, czerwona działa lepiej niż biała, droższa działa lepiej niż tańsza, a zastrzyk działa lepiej niż każda inna pigułka. Ian Harris, autor książki „Surgery, the Ultimate Placebo”, wskazuje, że w tej perspektywie zabiegi chirurgiczne, jako poważne, drogie, angażujące wielu ludzi i wymagające pobytu w szpitalu, będą niezwykle skuteczne w wywoływaniu efektu placebo. Dlatego też samo przejście operacji, nawet jeśli pominięto w niej kluczowy element terapeutyczny, będzie niejednokrotnie skutkowało znaczną poprawą stanu zdrowia.

Zrozumienie zjawiska placebo może przekraczać możliwości medycyny – ale medycyna nie może sobie pozwolić na to, by o tym zjawisku zapomnieć.