Kiedy budzisz się pod narkozą

Historię techniki izolowanego przedramienia (isolated forearm technique, IFT) w ogromnym skrócie można opisać następująco. Przez wieki największą przeszkodą w chirurgii był świadomy pacjent, który odczuwał ból i strach. W 1846 r. nastąpił w tej kwestii przełom – przeprowadzono pierwszą operację w znieczuleniu ogólnym z wykorzystaniem eteru. Dzięki zastosowaniu narkozy operowany nie czuł bólu ani nie pamiętał zabiegu. Blisko sto lat później, w 1942 r., razem z anestetykami zaczęto podawać na czas operacji leki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane, co eliminowało możliwość ruchu pacjenta, ułatwiając znacząco pracę chirurgów. 

Niestety już w 1950 r. w czasopiśmie „British Medical Journal” ukazuje się doniesienie o pacjentce, która po operacji w obrębie jamy brzusznej opowiedziała lekarzowi, że z narkozy wybudził ją rozdzierający ból. Nie mogła tego w żaden sposób zakomunikować, ponieważ jej ciało było farmakologicznie sparaliżowane. Jasne stało się wtedy, że standardowe obserwowanie reakcji operowanych pacjentów (ruchy ciała, pocenie się, łzawienie) i sprawdzanie podstawowych parametrów (ciśnienie krwi, praca serca) może nie być wystarczające do wykrycia świadomości śródoperacyjnej.

Rozmowa przez sen 

Problem wybudzenia w znieczuleniu ogólnym był szczególnie palący na oddziałach położniczych. Pacjentkom, które miały rodzić przez cesarskie cięcie, podawano w pierwszej fazie zabiegu możliwie jak najmniejsze dawki anestetyków, żeby nie zaszkodzić przychodzącym na świat dzieciom. Dopiero po przecięciu pępowiny zwiększano głębokość narkozy. Nic dziwnego więc, że technika izolowanego przedramienia rodzi się na oddziale położniczym. Ma ona na celu umożliwić komunikację z pacjentkami mimo działania leków zwiotczających.

Pomysł jest genialny w swej prostocie. Jego autor, Michael Eric Tunstall, był wręcz przekonany, że nie ma po co go opisywać, bo na pewno ktoś już na to wpadł wcześniej. Ostatecznie w 1977 r. w „British Medical Journal” tłumaczy, że jeśli przed zastosowaniem blokady nerwowo-mięśniowej anestezjolog założy na przedramię pacjenta mankiet (podobny do tego używanego przy pomiarze ciśnienia) i napompuje go, wtedy leki zwiotczające nie sparaliżują tej części ciała. Człowieka w narkozie będzie można prosić o zaciskanie dłoni w odpowiedzi na pytania, np. o to, czy jest świadomy lub czy czuje ból – a w przypadku pozytywnej odpowiedzi zwiększyć dawkę anestetyków.

Artykuły naukowe dotyczące IFT publikowane w XX w. pozwalały wierzyć, że sytuacja jest jasna – jeśli anestezjolog mówił: „Pani/Panie X, jeśli czuje pani/pan ból, proszę zacisnąć prawą dłoń” i widział zaciskanie dłoni, oznaczało to, że lekarz i pacjent są w kontakcie. Nie dziwiło nikogo, że przeprowadzony w trakcie operacji dialog już po wybudzeniu często nie pozostawiał śladu w pamięci. Skoro po tego typu rozmowie następowało zwiększenie dawki anestetyków, brak wspomnień nie budził wątpliwości.

Najlepszym dowodem na skuteczność techniki izolowanego przedramienia były sytuacje niestandardowe. W 1980 r. Tunstall opisuje przypadek pacjentki, u której zastosowano znieczulenie ogólne przed cesarskim cięciem. Dzięki technice izolowanego przedramienia kobieta niedługo po rozpoczęciu operacji zakomunikowała, że jest świadoma. W trakcie rozmowy przez zaciskanie dłoni przekazała, że nie czuje bólu i prosi, żeby jej stan świadomości został utrzymany. Dla pewności była o to pytania kilkukrotnie. Dawkę anestetyków zwiększono dopiero, kiedy kobieta usłyszała płacz dziecka, informację o jego płci i zapewnienie, że jest zdrowe. Następnego dnia opowiedziała ze szczegółami przebieg rozmowy przeprowadzonej w czasie narkozy i zapewniła, że cieszy się z tego, co się wydarzyło. Tunstall przezornie apeluje w artykule, żeby lekarze nie próbowali odtwarzać tej niespotykanej sytuacji na salach operacyjnych. Najważniejsze w tekście było potwierdzenie, że technika izolowanego przedramienia jest rzeczywistą formą komunikacji z pacjentem świadomym w czasie znieczulenia ogólnego.

Nadchodzi nowe

Dopóki IFT była jedynym – choć niezbyt rozpowszechnionym – sposobem na wykrycie świadomości u pacjentów w narkozie, nie budziła większych wątpliwości. Sytuacja zmieniła się na przełomie XX i XXI w., kiedy na salach operacyjnych pojawiły się nowe urządzenia do monitorowania głębokości znieczulenia za pomocą przetworzonego elektroencefalogramu (pEEG). Takie monitory zbierają dane EEG (zarejestrowane tzw. fale mózgowe) w czasie zabiegu i stosując odpowiednie algorytmy przetwarzają je na indeks liczbowy. Zakłada się, że liczby z określonego zakresu oznaczają stan nieświadomości pacjenta.

Szybko pojawiły się badania sprawdzające, czy u pacjentów monitorowanych jednocześnie przy pomocy przetworzonego EEG i techniki izolowanego przedramienia obie metody będą wskazywać na śródoperacyjny powrót świadomości w tym samym momencie. Wyniki... zdecydowanie się nie pokrywały. Pozytywne odpowiedzi operowanych komunikowane przez zaciskanie dłoni pojawiały się dużo częściej niż wskazania monitorów sugerujące zbyt płytką narkozę.

Z jednej strony, IFT wydawało się skuteczniejsze jako ochrona pacjentów przed traumą – poza wyjątkowymi sytuacjami, jak ta opisana powyżej, nie zdarzało się, żeby po operacji pacjent coś z niej pamiętał. Z drugiej strony, pojawiały się głosy, że IFT jest metodą eksperymentalną i trudno jednoznacznie określić, co właściwie dzieje się z człowiekiem reagującym na polecenia w czasie operacji. Jest on w końcu pod działaniem silnych leków, które mogą zaburzać percepcję, wywoływać jakiś rodzaj halucynacji lub snów zapominanych w kolejnych etapach zabiegu i wybudzenia. Być może kierowanie się tym, że pacjent zaciska dłoń, kiedy monitory niczego niepokojącego nie odnotowują, prowadzi do podawania mu zbyt dużych dawek anestetyków? Być może zaciskanie dłoni na polecenie jest bardziej odruchem niż celową komunikacją?

Sytuację komplikowały także badania skupiające się na samych monitorach. Zdarzały się przypadki wybudzeń śródoperacyjnych w takich momentach, kiedy urządzenie jednoznacznie wskazywało na brak świadomości u pacjenta. Co więcej, badanie z zeszłego roku (nie mówimy więc o początkach stosowania tej metody, ale o dobrze ugruntowanej praktyce) opisane w „British Journal of Anaesthesia” przez Darrena Highta i współpracowników porównało pięć dostępnych na rynku monitorów. Urządzenia miały ocenić 52 próbki sygnału EEG i podać wynik, który wskazywałby, czy dawka anestetyków jest odpowiednia, za mała, czy zbyt duża. Wszystkie monitory były jednocześnie zgodne tylko w 16 przypadkach (31 proc.). Metaanalizy badań wskazują, że korzystanie z urządzeń pEEG może przynosić pewne korzyści w niektórych typach znieczulenia ogólnego, w innych nie osiągnięto istotnych statystycznie wyników.

Rozjazd zmysłów z percepcją

Często to, co wydaje się niepowodzeniem, otwiera nowe możliwości. Brak niezawodnej metody sprawdzania, czy pacjent w narkozie jest świadomy, i nieintuicyjne wyniki niektórych badań zmusiły badaczy do zrewidowania wcześniejszych założeń i próby opisania świadomości na nowo.

W 2014 r. Królewskie Kolegium Anestezjologów i Towarzystwo Anestezjologów Wielkiej Brytanii i Irlandii opublikowały NAP5 – piąty duży raport z serii analiz przyglądających się palącym problemom tej specjalizacji. Tym razem badacze zajęli się właśnie niezamierzonymi śródoperacyjnymi powrotami świadomości. W dokumencie analizowane są między innymi relacje pacjentów, którzy zachowali wspomnienia powstałe w czasie narkozy. Co ciekawe, nie wszystkie są negatywne – połowa z tych, którzy pamiętali wydarzenia z sali operacyjnej, opisywała je jako neutralne.

Jednym z autorów raportu był Jaideep Pandit, który w tym samym czasie analizował dane z badań nad techniką izolowanego przedramienia. Relacje pacjentów po operacjach zestawił z artykułami anestezjologów korzystających z IFT i zaczął zastanawiać się, dlaczego operowani, którzy mają możliwość komunikowania się przez zaciskanie dłoni, nie robią tego spontanicznie, ale potwierdzają, że są świadomi, jeśli zostaną o to zapytani. Przecież wydawałoby się, że człowiek, który zauważył w trakcie narkozy swoją świadomość, chciałby dać znać anestezjologom, że spodziewał się jednak czegoś innego. I dlaczego po wybudzeniu częściej pamiętają polecenia, żeby zacisnąć dłoń (72 proc.) niż sam przebieg operacji (8 proc.)?

Poszukując odpowiedzi na te pytania, Pandit proponuje, by rozważyć nowy, nieopisany wcześniej stan świadomości – dysanestezję. Polegałaby ona na rozłączeniu percepcyjno-sensorycznym. Innymi słowy, człowiek zachowywałby rodzaj świadomości, ale byłby pozbawiony wielu elementów doświadczenia zmysłowego. Blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, leki przeciwbólowe i brak bodźców wzrokowych osłabiałyby poczucie łączności z ciałem. Niezaburzony pozostawałby natomiast słuch, który byłby swego rodzaju kotwicą łączącą pacjenta z rzeczywistością zmysłową. Brak bólu, brak możliwości ruchu, brak odczucia dotyku miałby łączyć się też z brakiem niepokoju, który w dużym stopniu odczytujemy z reakcji naszego ciała czy też po prostu – czujemy w ciele.

Istnienie tak opisanego stanu potwierdzają fragmenty relacji pacjentów, przytaczane przez badacza. Operowani pamiętali wyraźnie, że słyszeli polecenia, po których próbowali „znaleźć swoje ciało”, żeby zareagować. Czasem chcieli ruszyć dłonią, ale nie byli pewni, czy im się udało, aż usłyszeli lekarza, który stwierdzał, że zobaczył ruch ręki. Dodatkowym potwierdzeniem hipotezy było to, jak często zdarzają się wspomnienia neutralne, niezwiązane z niepokojem. Jakby operacja, o której się wie, ale się jej nie odczuwa, właściwie nas nie dotyczyła.

Nieuchwytna

Przeszkód na drodze badania świadomości podczas znieczulenia ogólnego jest niemało. Andre S. Nilsen i współpracownicy przypomnieli w czasopiśmie „Frontiers in Human Neuroscience” w 2022 r., że po pierwsze, skomplikowane zachowania nie zawsze są dowodem na to, że osoba jest w świadomym kontakcie. Kto mieszka z człowiekiem lunatykującym lub mówiącym dużo przez sen, ten o tym wie. Po drugie, zapewnienia pacjenta, że coś pamięta lub nie pamięta, też nie muszą być wiarygodne. Szczególnie w przypadku znieczulenia ogólnego, kiedy podawane środki mogą na różne sposoby utrudniać zapamiętywanie i konsolidację wspomnień lub odwrotnie – wywoływać halucynacje i prowadzić do zapamiętywania wydarzeń i stanów, które nie miały miejsca. Po trzecie w końcu, badania pokazują, że stany uznawane do tej pory za stany nieświadomości, nie zawsze są pozbawione treści (istnieją artykuły opisujące np. śnienie w narkozie). Świadomość po prostu uwielbia wyślizgiwać się z rąk badaczy.

Do tych trudności trzeba jeszcze dodać przeszkody związane z samym faktem badania świadomości przez anestezjologów, których głównym celem w czasie operacji – poza bezpieczeństwem pacjenta – jest zapewnienie, żeby tej świadomości zainteresowani nie doświadczali i nic nie pamiętali z zabiegu. Ian Russell i Michael Wang zauważają, że „Stosowanie techniki izolowanego przedramienia do badań budzi wątpliwości etyczne. Biorąc pod uwagę, że komunikacja prowadzona za pomocą tej techniki może pozostawiać ślady w pamięci pacjentów, jak właściwie należałoby sformułować treść zgody na taki eksperyment badawczy?”. Inni zauważają, że nawet brak śladów w pamięci nie rozwiązywałby problemu – nie można przecież z czystym sumieniem przeprowadzać potencjalnie bolesnych i traumatyzujących badań przy założeniu, że wszystko, czego pacjent doświadczył, zostanie później wymazane przez środki powodujące amnezję.

Sen to czy jawa?

Technika izolowanego przedramienia nie jest już stosowana na salach operacyjnych. Wygląda na to, że coraz rzadziej wykorzystuje się ją do badań naukowych. Niewątpliwie jednak dała początek ważnym analizom i pozwoliła na dookreślenie wachlarza możliwych stanów świadomości. Odeszliśmy od przekonania, że istnienie świadomości w kontekście medycznym może być tylko zero-jedynkowe. Dzięki dyskusji o IFT pojawił się też podział na świadomość połączoną i niepołączoną – pierwsza to taka, w której odbieramy bodźce zmysłowe ze świata zewnętrznego, druga pojawia się w snach. W nich również jesteśmy świadomi, ale nie tego, co dzieje się wokół nas. W 2014 r. w „British Journal of Anaesthesia” grupa badaczy zauważa, że „monitory, które potrafią wskazać moment świadomości, ale nie widzą różnicy między świadomością połączoną i niepołączoną, mogą skłaniać anestezjologów do pogłębienia narkozy tylko dlatego, że pacjent zaczął śnić”.

Czy możliwe jest sprawdzenie, który z tych stanów pojawia się w danym przypadku w czasie znieczulenia ogólnego? Czy istnieje niezawodny sposób wykrywania niezamierzonego powrotu świadomości połączonej? Pytam o to Emery’ego N. Browna, profesora anestezjologii z Uniwersytetu Harvarda i neuronauki obliczeniowej na MIT, ale domyślam się odpowiedzi. Prawdopodobnie każdy pacjent marzyłby o takim anestezjologu – prof. Brown podczas wykładów i wywiadów zazwyczaj zapewnia kojąco spokojnym głosem, że w narkozie nie ma niczego tajemniczego, że dokładnie wiemy, jak działają anestetyki, jak zmieniają aktywność elektryczną mózgu i w którym momencie tracimy świadomość.

Zgodnie z przewidywaniami prof. Brown odpisuje: „Jeśli dane EEG odczytujemy poprawnie, niezamierzony powrót świadomości nie powinien mieć miejsca. Kiedy EEG wskazuje na stan nieświadomości, pacjent nie doświadcza snów, nie zobaczymy dynamiki charakterystycznej dla fazy REM [szybkich ruchów gałek ocznych, w której to fazie występują sny – przyp. red.]. Trzeba pamiętać, że inną sytuacją jest sedacja, kiedy pacjentowi podajemy inne dawki anestetyków (np. podczas kolonoskopii). W takim przypadku odczyt EEG pokazuje, że pacjent może być świadomy i może później pamiętać zabieg. Ale dynamika tego stanu także różni się od dynamiki fazy REM i śnienia”.

Jednak nie wszyscy naukowcy podzielają tę pewność. Te same pytania wysyłam do profesora anestezjologii na Uniwersytecie w Syndey, który bada, w jakim stopniu sygnatury nieświadomości odczytane z danych EEG można uznać za uniwersalne dla wszystkich ludzi i czy możliwe jest znalezienie w danych EEG markerów odłączenia sensorycznego. Prof. Robert Sanders odpisuje: „Nie sądzę, żebyśmy mieli dziś niezawodną metodę wykrywania niezamierzonego powrotu świadomości, ale odpowiedź zależy głównie od tego, jak zdefiniujemy niezawodność. Wspomnienia świadomości śródoperacyjnej zdarzają się bardzo rzadko, jednak dzieje się tak, ponieważ leki, które podajemy, skutecznie wywołują amnezję. Wydaje się, że jednocześnie prowadzą wielu pacjentów do stanu nieświadomości, ale jeśli mielibyśmy opierać się tylko na tym, co pacjenci zapamiętują, trudno byłoby rozróżnić te dwa efekty. Celem pracy mojego zespołu jest zidentyfikowanie osób narażonych na doświadczenie niezamierzonego powrotu świadomości połączonej (który może występować nawet u co dziesiątego nastoletniego pacjenta), żeby zapobiegać wydarzeniom śródoperacyjnym niezależnie od tego, czy byłyby one zapamiętane, czy nie”.

Jak psychoterapia

Jeśli dzięki pracy prof. Sandersa uda się stworzyć monitory, które odróżniają stan świadomości połączonej i niepołączonej, korzyści mogą być większe niż tylko unikanie potencjalnie traumatyzujących wybudzeń śródoperacyjnych. W tym samym czasie, kiedy jedną grupę badaczy interesuje głównie utrzymanie pacjentów w stanie nieświadomości, inni naukowcy zaczynają doceniać momenty świadomości niepołączonej w narkozie.

Od niedawna usłyszeć można o lekarzach, którzy w taki sposób podają anestetyki, żeby nieco przedłużyć końcową fazę znieczulenia, w której pojawiają się sny. Badacze z Uniwersytetu Stanforda, profesor anestezjologii Harrison S. Chow i profesor psychiatrii Laura M. Hack opisują ze współpracownikami przypadki pacjentek, które przed operacjami cierpiały na zespół stresu pourazowego. W trakcie operacji testowano nowy sposób dawkowania anestetyków, co miało na celu zmniejszenie po wybudzeniu takich skutków ubocznych jak nudności czy delirium. Kobiety pytane po zabiegu o to, jak się czuły w jego trakcie, opisywały rozbudowane, wyraziste sny, które dotyczyły traumatycznych doświadczeń z przeszłości, ale które jednocześnie miały pozytywny przebieg, np. dawały im możliwość pożegnania się z przedwcześnie zmarłym dzieckiem. Ku zaskoczeniu lekarzy, po operacji i przeżyciu intensywnej fazy snów w znieczuleniu ogólnym kobiety odczuwały ogromną poprawę stanu psychicznego, a efekty wydawały się trwałe i utrzymywały się po wielu miesiącach. Zjawisko zdecydowanie wymaga dalszych badań, ale wygląda na to, że świadomość w czasie narkozy nie zawsze jest traumatyzująca. W sprzyjających warunkach może wręcz z traumy leczyć.

Mimo tych wszystkich zawiłych naukowych poszukiwań i skomplikowanych hipotez dla ogromnej większości z nas potencjalna przygoda ze znieczuleniem ogólnym będzie raczej prosta i nieszczególnie ciekawa. Ot, na chwilę tracisz poczucie, że jesteś.