To ta bez dziecka

Od dwóch dekad toczy się debata na temat legalnej aborcji, „Polek u ginekologa”, prowadzenia ciąży i prawa pacjentek do godnego porodu. Dyskusja przyczyniła się do poprawy usług w szpitalach położniczych. To sukces.

Niestety, nie we wszystkich przypadkach ciąża przebiega w sposób fizjologiczny – wówczas standardowe postępowanie to za mało. Wiele z takich ciąż kończy się tragedią: upośledzeniem dziecka, czasem śmiercią – matki albo potomstwa, a niekiedy obojga. Często nie da się temu zapobiec, czasem jednak coś zawodzi – system albo człowiek. Niektóre z kobiet nie otrzymują pomocy na czas.

Kobiety w ciąży patologicznej wymagają szczególnej opieki, często w szpitalu o trzecim stopniu referencyjności, czyli specjalizującym się w prowadzeniu ciąż najwyższego ryzyka. Zdarza się jednak, że prowadzący ciążę ginekolog lekceważy objawy, które opisane są w każdym podręczniku medycyny.

– Chyba nie myśli pani, że to celowe działanie? – pyta prof. Hubert Huras, kierownik Kliniki Położnictwa i Perinatologii UJ, konsultant wojewódzki ds. położnictwa, zastępca prezesa Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.

Nie, ale warto zastanowić się, z czego ów fakt wynika.

Boli, bo ma boleć

Ewelina Bednarska przypatrywała się twarzy syna, podobnie mąż. Nie pamięta, czy go przytulił (położna mówi, że tak). On rozumiał już, że Mateusz był martwy, Ewelina Bednarska pojęła to dopiero po trzech tygodniach, w dniu pogrzebu.

Jak doszło do tej tragedii?

28 października 2012 r., poniedziałek. To 35. tydzień ciąży Bednarskiej. Rano budzi się ze spuchniętymi nogami, mierzy ciśnienie. 140/100 to niedużo, ale kobieta wie, że podwyższone ciśnienie i opuchnięte ciało mogą zwiastować stan przed­rzucawkowy, który zagraża życiu matki i dziecka. Jedzie z mężem do Miejskiego Szpitala w Sosnowcu. Dyżurujący na izbie przyjęć ginekolog spogląda na opuchliznę, mierzy ciśnienie krwi i wpisuje w kartę: „podejrzenie e-gestosis” (nieużywana już nazwa stanu przedrzucawkowego). „Pani jest do przyjęcia na oddział” – mówi.

Lekarze wykonują USG: płód w ułożeniu główkowym, masa 3700 gramów, oraz badanie KTG (mierzy skurcze macicy i tętno płodu).

Wtorek. Bednarską boli brzuch, lekarz bada ją na fotelu ginekologicznym. „Boli? To dziecko pcha się na świat” – stwierdza. Ordynuje fenoterol, lek hamujący skurcze.

W środę i czwartek Bednarska przebywa w oddziale ginekologiczno-położniczym.

Czytaj także: Małgorzata Nocuń: Wczesne życie

2 listopada, piątek. Po porannym obchodzie zostaje wypisana ze szpitala (choć wypisu nie otrzymuje). Lekarze nie wykonują podstawowych badań, jakie przeprowadza się w zaawansowanej ciąży, a w szczególności ciężarnej z podejrzeniem stanu przedrzucawkowego (KTG – które mierzy liczbę uderzeń serca płodu na minutę i wykazuje ewentualne spadki tętna; USG – przy pomocy którego lekarz sprawdza m.in. przepływy matczyno-płodowe). Kobieta wraca do domu z zaleceniem przyjmowania dopegytu, leku obniżającego ciśnienie. Dostaje zwolnienie z pracy na dwa tygodnie.

5 listopada, poniedziałek. Bednarską budzą drgawki, odpływają wody płodowe. „Nie czuję ruchów dziecka” – mówi do męża. Jadą do sosnowieckiego szpitala. Położna rozpoczyna badanie KTG. „Nie czuję ruchów dziecka” – ponownie alarmuje Bednarska. „Nie czujesz, bo dziecko jest już w kanale rodnym” – odpowiada położna. Na salę wchodzi lekarz, zleca USG. Położna wwozi stary ultrasonograf. „Nie działa” – mówi lekarz. Zwożą pacjentkę piętro niżej, tam jest nowocześniejszy aparat, lekarz patrzy w monitor: „Nie widzę przepływów w sercu”. Bednarska krzyczy: „Nie żyje?”.

Cesarskie cięcie, zero punktów w skali Apgar. Mateusz rodzi się martwy. Lekarz: „Doszło do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu”.

Żywego porodu nie będzie

Katarzynie P. w piątym miesiącu ciąży odpłynęły wody płodowe. Pojechała na dyżur do rzeszowskiego szpitala, została przyjęta na oddział ginekologiczno-położniczy.

– Lekarze nie pozostawili mi nawet cienia nadziei – opowiada kobieta. – Mówili: „Żywego porodu z tego nie będzie”, od początku przygotowywali na „wyłyżeczkowanie macicy”. Nikt mi nie mówił, że w wyższej ciąży mogę starać się o przyjęcie do szpitala o trzecim stopniu referencyjności. Kiedy mój partner poszedł zapytać ordynatora oddziału o stan córki, ten odrzekł: „Czego pan chce? No czego? Z pustego wora i Salomon nie naleje”.

Katarzyna P. na własną rękę skontaktowała się ze Szpitalem Uniwersyteckim w Krakowie. Lekarz powiedział, że jeśli donosi ciążę do 22. tygodnia, zostanie przyjęta na oddział. Z Rzeszowa dotarła do Krakowa karetką (choć rzeszowski szpital chciał, by pojechała samochodem osobowym). Spędziła miesiąc na oddziale, nie wstawała z łóżka, nawet do toalety. W 26. tygodniu urodziła córkę. Marcelina spędziła cztery miesiące na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka. Dziś ma 20 miesięcy.

A. (pragnąca zachować anonimowość) w trzecim trymestrze ciąży zauważyła podwyższone ciśnienie i wzrost wagi. Lekarz prowadzący ciążę przepisał specyfiki na obniżenie ciśnienia i powiedział: „Tyje pani, bo pani za dużo je”. A.: – Źle się czułam, pytałam lekarza, czy nie jest to przypadkiem stan przedrzucawkowy. Lekceważył mnie.

A. trafiła do szpitala z oznakami stanu przedrzucawkowego.

Lekarz zlecił badanie KTG, położna wręczyła pacjentce przycisk – miała go użyć, kiedy poczuje ruchy płodu. Badanie trwało już pewien czas, A. nie użyła przycisku ani razu. Położna: „No co się dzieje, wciskać proszę, rejestrować ruchy”.

A.: – Nie czułam ruchów, ale położne domagały się wciskania, więc zaczęłam wciskać.

W 28. tygodniu ciśnienie było bardzo wysokie, duże stężenie białka w moczu. Lekarze podjęli decyzję o cesarskim cięciu. A. urodziła córkę ważącą 510 gramów (skrajna hipotrofia płodu – zbyt mała masa urodzeniowa w stosunku do wieku ciążowego). Dziewczynka trafiła do Oddziału Intensywnej Terapii Noworodka, A. na salę poporodową, na której – wbrew przepisom – leżały mamy z dziećmi z donoszonych ciąż. Podczas wizyty neonatologicznej słyszała: „A tak, tak, to ta bez dziecka”.

Zwycięzców się nie sądzi

Trudno oszacować skalę problemu. Wiele z bohaterek tego tekstu samo zgłosiło się do mnie. Udokumentowałam jeszcze kilkanaście historii ciężarnych, które nie zostały na czas skierowane do szpitala. W 27 przypadkach zlekceważono wysokie ciśnienie, cztery nie uzyskały informacji, jakie niebezpieczeństwo stwarza łożysko przodujące; u dwóch zlekceważono bezwodzie; kobieta w ciąży bliźniaczej zaczęła krwawić, nie została skierowana do odpowiedniego szpitala, pojechała do niego własnym autem, urodziła po przekroczeniu progu.

– A ja opowiem inną historię – mówi prof. Hubert Huras. – Była niedziela rano, miałem kończyć dyżur. Nagle wezwała mnie pielęgniarka dyżurna. Pacjentka w 26. tygodniu ciąży bliźniaczej zaczęła krwawić. Zbadałem ją, stwierdziłem, że odkleja się łożysko, trzeba szybko wykonać cięcie cesarskie. Na stole operacyjnym kobieta ta dostała zatoru tętnicy płucnej, który w dziewięćdziesięciu procentach przypadków jest śmiertelny. Krążenie zatrzymało się na dwanaście minut. Udało nam się „przepchać” zator. Przeżyła, wyszła ze szpitala na własnych nogach, ale gdyby zmarła, miałbym pod szpitalem telewizję i usłyszałbym, że nic nie robiłem, a pacjentka od dawna źle się czuła. Jednak wygraliśmy, a nikt nie sądzi zwycięzców.

Czytaj także: Gra w Pana Boga - rozmowa z Joanną Pietrusiewicz z fundacji "Rodzić po ludzku"

Prof. Mirosław Wielgoś, rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant krajowy ds. perinatologii: – Tak, nikt nie sądzi zwycięzców, ale zdarzają się sytuacje podobne do tych, które pani opisuje, gdy problemem jest lekarskie zaniedbanie. Musimy z tym walczyć. Wierzę jednak, że to margines.

Prof. Bożena Leszczyńska-Gorzelak, kierownik Kliniki Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, konsultant wojewódzki ds. perinatologii: – Na sukces położniczy wpływa także postawa ciężarnej: regularne wizyty u położnika potrafiącego dobrze oszacować ryzyko ciążowe i w uzasadnionych przypadkach przekazać kobietę pod opiekę poradni patologii ciąży. Edukacja zdrowotna budzi zastrzeżenia. Przykładem jest hospitalizowana w naszej klinice ciężarna, która ma już dziewięcioro dzieci, siedem porodów odbyło się przez cięcie cesarskie, wskazaniem było wrastające łożysko, co jest chyba najcięższym powikłaniem w położnictwie, związanym z ryzykiem ciężkiego krwotoku, a nawet zgonu. Teraz wszyscy liczą, że ciąża i kolejne cięcie cesarskie zakończy się sukcesem.

Dobry czas na dyskusję

Ten tekst nie ma na celu piętnowania lekarzy. W wielu szpitalach w Polsce prowadzi się ciąże o wysokim i najwyższym stopniu ryzyka. Z moich rozmów z pacjentkami wynika, że w szpitalach o trzecim stopniu referencyjności kobiety znajdują należytą opiekę (potwierdzają to ankiety fundacji Rodzić po Ludzku). Na oddziałach intensywnej terapii lekarze i położne walczą o życie dzieci urodzonych przedwcześnie. Także tych, które przyszły na świat na progu przeżycia, w 23. tygodniu ciąży, a więc na etapie, na którym w wielu krajach Zachodu wcześniakom pozwala się umrzeć. Hospitalizacja wcześniaka to gigantyczne koszty, a dziecko może być ciężko chore lub upośledzone.

Prof. Leszczyńska-Gorzelak podkreśla, że niezależnie od zdarzających się niepowodzeń polskie położnictwo zapewnia wysoki poziom bezpieczeństwa: wskaźniki umieralności matek z powodu powikłań ciąży i porodu oraz wskaźniki umieralności okołoporodowej należą do najniższych w Europie. I jest to niewątpliwie powód do dumy.

Ten tekst ma zatem na celu pokazanie, że pacjentki w patologicznej ciąży nie zawsze na czas obejmowane są odpowiednią opieką. Dlaczego tak się dzieje? Winne są braki kadrowe? Zbyt mała wiedza niektórych lekarzy? Fakt, że nie zawsze odpowiednio oceniają ryzyko? Brak odpowiednich przepisów mówiących, jak postępować z patologiczną ciążą?

To dobry czas na dyskusję: w styczniu tego roku zmieniły się rekomendacje dotyczące opieki okołoporodowej w Polsce. Warto się zastanowić, dlaczego do tego doszło? Z powodu uporu części lekarzy, którzy nie zdają sobie sprawy z istniejącego problemu? Czy też ministerialni urzędnicy wykazali się krótkowzrocznością?

W Polsce kobieta ciężarna może być hospitalizowana w szpitalu o pierwszym, drugim albo trzecim stopniu referencyjności. W szpitalu o pierwszym stopniu przebywają pacjentki w ciąży fizjologicznej (niepowikłanej), „dwójka” przyjmuje kobiety w ciąży z niewielką patologią; „trójka” ciężkie i najcięższe przypadki.

W Polsce jest ponad 40 szpitali o trzecim stopniu referencyjności. Np. w województwie mazowieckim siedem, ale już w małopolskim tylko jeden. Do placówek tych przewozi się pacjentki ze wszystkich pobliskich miejscowości. Bywa, że pokonują nawet 200 kilometrów. Nie zawsze karetką – czasem własnym samochodem.

Gdy lekarz mówi niewiele

Ginekolodzy-położnicy, z którymi rozmawiałam, są wybitnymi lekarzami, pracują w szpitalach o trzecim stopniu referencyjności. Każdy podkreśla, że w ginekologii powinny istnieć wąskie specjalizacje. Prowadzeniem ciąży winni zajmować się ginekolodzy-położnicy, ciąż najbardziej powikłanych i „trudnych” perinatolodzy, problemem z płodnością ginekolodzy-endokrynolodzy, a chorobami nowotworowymi ginekolodzy-onkolodzy. Niestety, pacjentki ciężarne obejmowane są czasem opieką nieodpowiedniego specjalisty. Sytuacja inaczej wygląda z perspektywy Warszawy czy Krakowa, a inaczej z prowincji. Tu brakuje nie tylko placówek o trzecim stopniu referencyjności. Pojawia się też problem kadrowy: brak ginekologów-położników.

Prof. Huras: – Mało który student medycyny wybiera tę specjalizację, szpitale powiatowe nie radzą sobie już z rozpisywaniem dyżurów. Lekarze muszą pełnić po osiem w miesiącu – to bardzo dużo. Są w Polsce miejscowości, w których zamyka się oddziały położnicze. Pojawia się też luka pokoleniowa, personel mało doświadczony przejmuje obowiązki doświadczonych lekarzy, bo ci odchodzą na emeryturę.

Brakuje szpitali o trzecim stopniu referencyjności i działających przy nich poradni patologii ciąży. Ich tworzenie jest drogie i znów – brakuje personelu. Są lekarze, którzy stale się kształcą, inni poprzestają na wiedzy wyniesionej ze studiów lata temu.

Poradnia patologii ciąży, prowadzona przy klinice, której kierownikiem jest prof. Huras, dziennie przyjmuje nawet 70 pacjentek.

I problem największy: trafiające do kliniki kobiety nie są odpowiednio informowane o stanie zdrowia – swoim i płodu. Lekarze prowadzący ciążę unikają mówienia o możliwych powikłaniach albo sami o nich nie wiedzą. Zaczynając więc rozmowę z pacjentką, prof. Huras pyta: „Co mówił lekarz prowadzący?”. Często nic albo niewiele.

Np. pacjentka w 28. tygodniu ciąży ma wrośnięte w macicę łożysko, to bardzo ciężkie powikłanie ciąży. Prof. Huras: – Muszę, jako pierwszy lekarz, powiedzieć jej, że zabieg cesarskiego cięcia będzie stanowił stan bezpośredniego zagrożenia jej życia. Podobnie wygląda kwestia łożyska centralnie przodującego. Ostatnio niczego nieświadoma pacjentka z taką diagnozą trafiła do nas w 38. tygodniu. Na stole operacyjnym dostała krwotoku, operacja trwała pięć godzin. Udało się ją uratować.

Kobiety w patologicznej ciąży, które trafiają do szpitali o trzecim stopniu referencyjności, często rodzą tu dzieci w niskiej ciąży. Prof. Huras mówi, że są zdziwione, gdy słyszą o śmiertelności wcześniaków i możliwych powikłaniach, np. dziecięcym porażeniu mózgowym.

Prof. Leszczyńska-Gorzelak: – Również w naszej klinice jesteśmy pierwszymi osobami, które przekazują złe wieści. Kobiety myślą, że rodzą swoje „600 gramów szczęścia” – nawiązuję tu do popularnego serialu o wcześniakach. Tymczasem ich dzieci czeka długi pobyt w oddziale intensywnej terapii i walka o życie, później o zdrowie.

Bywa, że lekarz jakiekolwiek pytania pacjentek uznaje za podważanie jego kompetencji. Zwracała na to niejednokrotnie uwagę Krystyna Kacpura, dyrektorka Federacji na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny.

Temat jest delikatny, bo z problematyczną ciążą często łączy się kwestia aborcji, a to już wielka polityka. Lekarz, którego podopieczna pyta o legalną aborcję (gdy zagrożone jest zdrowie i życie matki), zaczyna mieć kłopot.

Lek na „nicnierobienie”

Bohaterki tego tekstu nie zostały poinformowane o możliwości objęcia ich opieką przez placówkę o wyższym stopniu referencyjności, albo zostały tą opieką objęte zbyt późno. Najczęściej problem przeoczył lekarz prowadzący ciążę.

Prof. Wielgoś tłumaczy, jak powinna wyglądać opieka: lekarz prowadzący ciążę musi szybko wychwycić moment, w którym kończą się możliwości ambulatoryjnej opieki i skierować do szpitala. Powinien też reagować na każdy niepokojący objaw. – Czasem lepiej zrobić fałszywy alarm, niż coś przeoczyć – mówi specjalista. – Lekarze zbyt często kierują pacjentki do szpitali o trzecim stopniu referencyjności, jakby zapominali, że są placówki o drugim stopniu, gdzie wiele kobiet może znaleźć odpowiednią opiekę, nie zabierając miejsca paniom w cięższym stanie.

Środowisko medyczne spiera się, czy opiekę nad kobietami z patologiczną ciążą mają definiować przepisy prawne (tak było do tej pory – był to standard w randze rozporządzenia ministra zdrowia), czy tylko rekomendacje PTGiP? Część lekarzy podnosi, że „medycyna jest sztuką” i nie da się ująć w ramach prawnych zasad postępowania w konkretnych przypadkach. Oponenci odpowiadają im, że rekomendacje, standardy, algorytmy są narzędziami, które pomagają prowadzić ciążę.

Prof. Wielgoś: – Lekarz nie powinien kierować się ślepo standardami. Może postąpić inaczej, jeśli wymaga tego sytuacja. Jednak w dokumentacji medycznej musi wykazać, że zna standard i uzasadnić, dlaczego podjął takie, a nie inne kroki.

Bez wątpienia dobry lekarz „autorsko” poprowadzi zagrożoną ciążę. Ale być może ci z mniejszym doświadczeniem potrzebują „mapy drogowej”? Do stycznia tego roku obowiązywały dwa standardy, opracowane przez grupę ekspertów zrzeszonych m.in. w PTGiP. Minister zdrowia nadał im rangę rozporządzeń. Jedno określało standardy postępowania w opiece nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz nad noworodkiem. Drugie dotyczyło opieki nad ciężarną „w przypadkach określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych”. W tym roku weszło w życie nowe rozporządzenie ministra. Mówi jedynie o opiece nad kobietą w ciąży fizjologicznej.

Prof. Leszczyńska-Gorzelak: – Stare rozporządzenie nakreślało schemat postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Wymagało modyfikowania zależnie od indywidualnego przypadku, z uwzględnieniem doświadczenia klinicznego lekarza prowadzącego ciążę. Zakładało także rozwiązania organizacyjne, w tym potrzebę uaktywnienia ośrodków o drugim poziomie referencyjności. Nasze postępowanie wymaga nie tylko znajomości rozporządzenia, wytycznych czy rekomendacji PTGiP, które są regularnie wydawane i unowocześniane, ale także zajęcia się kobietą i jej problemami. Brak empatii może być jedną z przyczyn niepowodzeń. Decyzja, w jakiej formie zalecenia powinny być wydane: rekomendacji towarzystwa naukowego czy rozporządzenia ministra zdrowia, należy do konsultantów krajowych w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz perinatologii.

Prof. Wielgoś jako konsultant krajowy ds. perinatologii zapowiada, że będzie walczył o przywrócenie rozporządzenia dotyczącego ciąż patologicznych. W jego przekonaniu obowiązywanie standardu postępowania w wybranych patologiach ciąży przyczyniło się znacząco do poprawy jakości opieki. Było instrukcją postępowania w trudnych sytuacjach, ale też aktem prawnym wymuszającym zastosowanie określonych – skutecznych – działań. Eliminowało tym samym te niewłaściwe (często archaiczne), a także minimalizowało ryzyko zaniechań i „nicnierobienia”.

Przeciwnicy tego systemu używali argumentu, że rozporządzenie jest zagrożeniem dla lekarzy, bo niezastosowanie się doń mogło oznaczać konsekwencje prawne.

– Dlaczego nie stosować się do dobrych zaleceń? Po co wymyślać proch samemu? – pyta prof. Wielgoś. I dodaje, że – wbrew przytoczonej wcześniej opinii – zastosowanie się do standardu i wypełnienie jego postanowień stanowi silne narzędzie obronne dla lekarzy: „zrobiłem wszystko, co było konieczne i możliwe; jeśli więc mimo tego doszło do niepowodzenia, należy uznać je za nieuniknione”.

– Żaden standard nie przewidzi każdej sytuacji, wielokrotnie trzeba indywidualizować postępowanie i stosować niestandardowe rozwiązania. Ale do tego trzeba posiadać wiedzę i doświadczenie, które zawsze się obronią – puentuje prof. Wielgoś.

Sądowy finał

Państwo Bednarscy, których syn zmarł w wyniku błędu lekarskiego, wnieśli sprawę do sądu i Izby Lekarskiej. Proces toczył się sześć lat, jeden z lekarzy został skazany na rok pozbawienia wolności w zawieszeniu na trzy lata oraz otrzymał zakaz wykonywania zawodu przez trzy lata i grzywnę.

Sąd uzasadniał: „Oskarżony miał podjąć niezwłoczne działania, by ratować to dziecko przed śmiercią”. Zakaz wykonywania zawodu przez dwa lata obowiązuje także pielęgniarkę (do dokumentacji medycznej Bednarskiej – na prośbę lekarza – załączyła zapis badania KTG innej pacjentki).

Nie wszyscy rodzice decydują się na taki krok. Jedni z powodu traumy, inni z braku świadomości swych praw. A ci, których historia zakończyła się dobrze, odpuszczają, dziękując Bogu za szczęście. Stąd znikoma wiedza o skali problemu. ©