Świadkowie rozpaczy

Powiedziałem do pacjentki: „Nie wiem, co się dzieje, ale pani dziecko umiera. Czy zgadza się pani na natychmiastowe rozwiązanie ciąży przez cięcie cesarskie?”. Kobieta urodziła dziecko żywe i zdrowe, jedynie z lekkim niedotlenieniem, które szybko ustąpiło. Na pępowinie zaciskał się „węzeł prawdziwy”, o życiu płodu decydowały minuty.

To wspomnienie prof. Mirosława Wielgosia, konsultanta krajowego w dziedzinie perinatologii, zasłużonego ginekologa-położnika. Tamtego wieczoru prof. Wielgoś – wówczas jeszcze młody lekarz – miał dyżur. Podszedł do pacjentki, by osłuchać tętno płodu stetoskopem położniczym, śmieszną metalową trąbką (dziś używa się urządzeń elektronicznych). Tętno było miarowe: 140 uderzeń serca na minutę. Nagle zaczęło ginąć. – W tamtych czasach, podczas dużego obłożenia na oddziale, pacjentki leżały na korytarzu. Oznaczało to mały komfort, ale dla tej kobiety okazało się zbawienne. Jej łóżko znajdowało się naprzeciw sali operacyjnej, na którą natychmiast trafiła – wspomina lekarz.

Pewnie każdy ginekolog-położnik (nawet pracujący w rejonowej przychodni) ma choć jedno podobne wspomnienie. Stan zdrowia ciężarnej pogarsza się z godziny na godzinę albo dochodzi do zagrożenia życia płodu. O życiu decydują minuty. W sytuacji niepowodzenia, roszczenia pacjentek są tak duże, jak towarzysząca im jeszcze chwilę temu nadzieja, że zostaną matkami. Między innymi z tego powodu tak popularne kiedyś położnictwo jest dziś jedną z najrzadziej wybieranych specjalizacji w medycynie. Grozi nam zapaść. W mniejszych miastach, w szpitalach położniczych jest problem z ułożeniem grafiku dyżurów – nie ma kadry.

A oprócz obawy przed roszczeniami tej pracy towarzyszy stres, który doświadczeni położnicy określają mianem „gigantycznego”. Nie mija po setkach przeprowadzonych operacji i tysiącach ciężkich dyżurów. – Położnictwo jest jedyną dziedziną medycyny, w której śmiertelność może wynosić dwieście procent albo więcej – jeśli ciąża była wielopłodowa – mówi prof. Wielgoś.

Cienka czerwona linia

Prof. Mariusz Zimmer, kierownik Kliniki Ginekologii i Położnictwa Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, opowiada o kilku dramatycznych przypadkach:

– Pacjentka X. Potwierdzamy fatalną lokalizację ciąży, rozwija się w bliźnie po cięciu cesarskim – wpadła w taki „dołek golfowy” w dolnym odcinku macicy. W większości przypadków taką ciążę traktuje się jako pozamaciczną i, niestety, trzeba ją usunąć, jej rozwój grozi pęknięciem macicy i krwotokiem. Nie jest to prosta operacja: w obrębie tego fragmentu macicy biegną dwa wielkie naczynia, w których podczas ciąży krew płynie z prędkością sięgającą 700 mililitrów na minutę. Po naruszeniu takiego naczynia już w drugiej minucie pacjentka traci prawie półtora litra krwi, w trzeciej umiera.

Pacjentka Y. jest w drugiej ciąży, pierwsze dziecko zmarło, ponieważ kobiecie pękła macica w 23. tygodniu ciąży. Po operacji scalenia tego organu i zabiegach naprawczych kobieta znów oczekuje dziecka. Jest już w 28. tygodniu. Stąpamy po cienkiej czerwonej linii. Musimy idealnie określić moment rozwiązania, jak najpóźniejszy, by płód uzyskał dojrzałość pozwalającą na życie poza organizmem mamy, a jednocześnie na tyle wczesny, by wyprzedzić kolejne pęknięcie macicy.

Pacjentka Z. „łożysko przerośnięte”, upraszczając: zamiast wyściełać macicę, przerosło jej jamę i, niczym nowotwór, atakuje narządy dookoła. W tym przypadku wrasta w pęcherz moczowy. Ciążę musieliśmy rozwiązać przez cięcie cesarskie, a macicę wyciąć. I znów: to bardzo trudna operacja, wykonuje się ją w asyście chirurgów naczyniowych i radiologów interwencyjnych. Może dojść do krwotoku, który stwarza bezpośrednie zagrożenie życia matki. Udało się – opowiada prof. Zimmer.

Kiedy się udaje, jest wdzięczność kobiet i ich rodzin. W sytuacjach ekstremalnie trudnych – np. poród sześcioraczków w Krakowie, poród dziecka z ciała martwej kobiety, kiedy lekarze stwierdzili śmierć jej mózgu i podtrzymywali jedynie pracę serca, by płód mógł osiągnął dojrzałość (Wrocław, Kraków) – pod szpitalami czekają kamery telewizyjne. Mówi się o cudzie i wybitnych fachowcach. Kiedy się nie udaje, a w każdej dziedzinie medycyny są niepowodzenia i nieuniknione komplikacje, sprawa często kierowana jest do sądu. Przeciętnie proces trwa sześć lat, wymaga pisania ekspertyz, powoływania biegłych. Najczęściej, kiedy dochodzi do śmierci dziecka, albo do jego ciężkiej niepełnosprawności (np. w konsekwencji porodu przedwczesnego), kobiety szukają winnego. Być może chcą poradzić sobie z własnym irracjonalnym poczuciem winy, ulżyć cierpieniu. Wybierają najgorszą z możliwych dróg.

Zostaliśmy z trąbkami

Prof. Piotr Sieroszewski, I Katedra Położnictwa i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi: – Mówi się, że saper myli się tylko raz. Podobnie jest z nami. Pomyłka może przynieść śmierć. A żeby do pomyłki nie doszło, musimy odpowiednio wyważyć moment, w którym należy rozwiązać ciążę zagrażającą życiu matki bądź płodu. Macica jest naturalnym środowiskiem, w którym rozwija się dziecko, czasem jednak staje się miejscem wrogim i lepiej oddać noworodka pod opiekę neonatologom. I analogicznie – choć ciąża jest stanem fizjologicznym, to w skrajnych przypadkach może zagrozić życiu kobiety. Podejmowanie decyzji, kiedy należy ciążę rozwiązać, jest niekiedy ekstremalnie trudne.

Prof. Sieroszewski wymienia skojarzenia, które kulturowo wiążą się z ciążą. To: „stan błogosławiony”, „bycie przy nadziei”, „czas oczekiwania”. Rzeczywistość niekiedy jest inna: w Polsce aż jedna piąta ciąż to ciąże powikłane. Najczęściej przez cukrzycę ciężarnych, nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy, niewydolność szyjki macicy. Są też sytuacje nagłe – odpływają wody płodowe albo wypada pępowina. Opiekując się pacjentką w ciąży powikłanej, lekarz – trochę jak linoskoczek – balansuje na granicy. – Najbardziej boimy się wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Czasem ciąża trwa już ponad dwadzieścia tygodni, a płód waży zaledwie kilkaset gramów, mieści się na dłoni, dzieje się tak przez niewydolność łożyska, do płodu nie dociera w odpowiedniej ilości krew, nie jest zaopatrywany w tlen, zagraża mu śmierć.

Jeśli lekarze rozwiążą ciążę za szybko, na świecie pojawi się skrajny wcześniak, ważący kilkaset gramów, zupełnie niedojrzały, narażony na wszystkie powikłania wiążące się z wcześniactwem (utrata wzroku, słuchu, mózgowe porażenie dziecięce). Ale jeśli zaczekają zbyt długo, płód umrze w łonie matki.

Prof. Zimmer: – W takich sytuacjach ważna jest także relacja lekarz–pacjentka. Nie możemy pacjentek okłamywać, ale mówiąc im prawdę musimy zadbać, by czuły się bezpiecznie. Kobieta musi nam ufać. Nie może wyczuć naszego stresu ani zwątpienia. Musi wiedzieć, że robimy wszystko, co w naszej mocy, by uratować jej dziecko.

W cieniu specjalistycznych ­szpitali i klinik uniwersyteckich pozostają ośrodki zdrowia (prowadzi się w nich ciążę w ramach świadczeń NFZ). M. jest położną od prawie 40 lat, pracuje w rejonowej krakowskiej przychodni. Polskie prawo mówi, że ciążę fizjologiczną może prowadzić także położna. – Kiedy zaczynałam pracę, nie było USG, specjalistycznych badań krwi, mieliśmy tę śmieszną trąbkę, którą przykładało się pacjentce do brzucha, żeby sprawdzić, czy płód żyje. Świat pognał do przodu – prywatnie albo w dobrym szpitalu można wykonać USG dające obraz 3D. A ja powiem tak ironicznie: myśmy z tymi trąbkami zostali, to znaczy mamy marne, stare USG, na którym nic nie widać, i możliwość wykonania refundowanej cytologii raz na trzy lata – mówi M.

Jeszcze gorzej jest w mniejszych ośrodkach. Pacjentki w patologicznej ciąży muszą niejednokrotnie przejechać kilkaset kilometrów, by dostać się do szpitala, który otoczy je opieką zgodną ze standardami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Często są źle zdiagnozowane, niepoinformowane o ryzyku, które niesie dla nich ciąża.

Czy na pewno pomógł?

Położnicy, szczególnie pracujący w szpitalach o najwyższym stopniu referencyjności, są świadkami konfliktów tragicznych. Niekiedy każda decyzja, którą się podejmuje, jest zła (choć wydaje się, że wybiera się zło mniejsze). Ciąża jest dla organizmu kobiety dużym wysiłkiem, zwłaszcza między 28. i 34. tygodniem, kiedy serce ciężarnej musi przepompować 2-3 litry krwi więcej: jeśli dodatkowo pacjentka cierpi na choroby przewlekłe (np. układu oddechowego, nerek), ciąża zagraża jej życiu. To jedna z przesłanek do legalnej aborcji.

Prof. Wielgoś: – Niejednokrotnie spotykałem pacjentki, które były informowane, że ciąża zagraża nie tylko ich zdrowiu, ale także życiu, mimo to decydowały się ją kontynuować. Pragnęły dziecka za wszelką cenę. Bywało, że dyssymulowały. Np. kobieta z dużym nadciśnieniem płucnym mówiła, ledwie łapiąc oddech: „Ja się bar-dz-o do-brze cz-uj-ę”. Umarła. Nikt z nas nie ma prawa osądzać tych wyborów. Ale musimy przekazywać rzetelną wiedzę i informować o zagrożeniach.

Lekarze są także pierwszymi świadkami rozpaczy kobiet, kiedy u płodu zostaje wykryta nieprawidłowość. Najczęściej rzecz dotyczy chcianych i wyczekanych ciąż. Pogodzenie się ze stratą (zarówno urodzenie chorego dziecka może być stratą, jak i terminacja ciąży) jest dla matki długo niemożliwe. Każda z tych decyzji zostaje z kobietą do końca życia. Jeśli pacjentka decyduje się urodzić dziecko z wadą letalną, lekarze organizują „poród hospicyjny”. Patrzą na dziecko, które urodziło się, by umrzeć.

Zapytałam moich rozmówców, dlaczego wybrali położnictwo.

Prof. Zimmer: – Mój tata był chirurgiem, mój starszy brat jest chirurgiem i ja chciałem zostać chirurgiem. Okazało się, że na wymarzonej torakochirurgii nie ma wolnych miejsc, były na ginekologii. Dzisiaj oczywiście nie żałuję, bo jest to najpiękniejsza dziedzina medycyny. Patrzymy, jak rodzi się życie. Leczymy pary mające problemy z płodnością i ostatecznie pomagamy im zostać rodzicami, czasem po wielu latach starań – ­satysfakcja jest nieporównywalna z żadnym innym sukcesem. Tak, mamy do czynienia z ciążami patologicznymi, wtenczas jest bardzo ciężko. Ale przychodzi nagroda: w święta pacjentki wysyłają mi zdjęcia dzieci, o które walczyliśmy. Za każdym razem wzruszam się tak samo.

Prof. Sieroszewski: – Mój tata był położnikiem, kiedy zaczynałem studia medyczne, byłem pewien, że nie wybiorę tej specjalizacji. Ale mijał pierwszy, drugi, trzeci rok nauki i przekonywałem się, że wszędzie jest tyle cierpienia, tyle śmierci, a położnictwo oznacza życie. Ten zawód, pomimo wszystkich trudności, jest piękny.

Pod szpitalami, w których wykonuje się legalną aborcję, regularnie pikietują działacze pro-life. Czasem na banerach mają wypisane nazwiska lekarzy kierujących oddziałem położniczym. Po wyroku Trybunału Konstytucyjnego atmosfera jeszcze się zagęściła. Już pojawiły się pierwsze kontrole przeprowadzane w placówkach medycznych, można się spodziewać wzywania lekarzy na komisje, które będą orzekać, czy istniały przesłanki do wykonania zabiegu, kiedy ciąża zagrażała życiu pacjentki.

W Polsce odbywa się ok. 300-400 tysięcy porodów rocznie, prawie połowa z nich przez cięcie cesarskie, jedna na dwa tysiące ciąż może rozwinąć się w pooperacyjnej bliźnie po cięciu. Najczęściej taką ciążę trzeba usunąć. Ktoś może to podważyć. Zapytać, czy nie można było poczekać? Płód obciążony wadą genetyczną często obumiera wewnątrz macicy (organizm kobiety rozpoznaje, że jest „wadliwy” i sam go usuwa). I znów – ktoś może zapytać, czy nie doszło do udziału osób trzecich? Czy lekarz aby na pewno nie „pomógł” pacjentce?

To kolejny czynnik, który może sprawić, że specjalizacja położnicza będzie wybierana niechętnie. Może się także okazać, że lekarze będą zasłaniać się klauzulą sumienia, kiedy dojdzie do sytuacji, w której należy zakończyć ciążę.

Prof. Zimmer: – Naszym zadaniem jest pomoc cierpiącej kobiecie. Obliguje nas do tego kodeks etyki lekarskiej i przysięga Hipokratesa. Jako prezes PTGiP chcę podkreślić, że zasłanianie się klauzulą sumienia jest nie w porządku wobec pacjentek i innych lekarzy.

Po cichu robić swoje

Na potrzeby tego tekstu rozmawiałam z wybitnymi specjalistami w dziedzinie ginekologii i położnictwa. Niestety, kilku lekarzy (w tym, co ważne – lekarek) odmówiło udzielenia wywiadu. „I tak jest nam bardzo ciężko, proszę zrozumieć”, „Chcemy wykonywać swoją pracę, w atmosferze zastraszania jest to jeszcze trudniejsze”, „Czeka nas wielki kryzys w położnictwie, po cichu chcę robić swoje” – mówiły.

Polska opieka położnicza zapewnia wysoki poziom bezpieczeństwa dla ciężarnych i ich dzieci: wskaźniki umieralności matek z powodu powikłań ciąży i porodu oraz wskaźniki umieralności okołoporodowej należą do jednych z najniższych w Europie. Taki wynik zawdzięczamy wieloletniej pracy ekspertów (m.in. opracowywaniu przez PTGiP rekomendacji i standardów postępowania w ciążach wysokiego ryzyka, wprowadzeniu kalendarza obowiązkowych badań).

Historia ludzkości pokazuje, że aborcja zawsze była i zawsze będzie: wykonywano ją nawet w ZSRR, choć w 1936 roku zakazał jej Stalin. Będzie także w dzisiejszej Polsce. Ale może zabraknąć tych, którzy zechcą ratować kobiety i ich dzieci. Aby posiąść wiedzę na temat „optymalnego” czasu rozwiązania zagrożonej ciąży, przeprowadzać skomplikowaną operację ratującą życie matki, potrzebne są setki dyżurów, lata szkoleń, setki godzin spędzonych na sali operacyjnej. Czasem położnicy mówią kolokwialnie: „urodziliśmy dziecko” – to znaczy byliśmy z rodzącą pacjentką, rodziliśmy razem z nią. Jeśli kobiety (szczególnie te starsze, po 35. roku życia, z tzw. obciążonym wywiadem) będą musiały rodzić same, to wiele z nich w ogóle się na to nie zdecyduje. ©