Po pierwsze ulga

Marcin Chwistek, specjalista leczenia bólu z USA: Dziś potrafimy opanować niemal każdy ból. Jednak systemy ochrony zdrowia pozostają w tyle za nauką. Choć tyle umiemy, pacjenci wciąż cierpią.

29.11.2014

Czyta się kilka minut

 / Fot. Getty Images
/ Fot. Getty Images

PRZEMYSŁAW WILCZYŃSKI: „Jak cię rano nic nie boli, to znaczy, że już nie żyjesz” – mawiają nieraz starsi ludzie w Polsce. Pracuje Pan w Stanach od ponad dekady – tam też się tak mówi?
MARCIN CHWISTEK: Z niczym takim się tutaj nie spotkałem (śmiech). Jest za to „No pain, no gain” [dosł. „Nie ma zysku bez bólu”, co można przetłumaczyć jako „bez pracy nie ma kołaczy” – przyp. PW.]. Tyle że to ma nieco inny wymiar. Brak powiedzenia nie oznacza jednak, że w Stanach nie ma problemu. Wciąż są pacjenci, którzy uważają, że „musi boleć”, zwłaszcza w chorobach nowotworowych. Ale takie przekonanie na masową skalę zostało tu już wykorzenione.
Kiedy ostatni raz doświadczył Pan jako lekarz bezradności?
Całkowitej bezradności – nigdy. Pacjentowi zawsze można ulżyć w cierpieniu. Było natomiast wiele sytuacji, w których nie mogłem pomóc w zakresie, w jakim bym chciał. W naszym instytucie pracujemy jako zespół, są ze mną wykwalifikowane pielęgniarki, psycholog, pracownik socjalny. Korzystamy z pomocy lekarzy innych specjalizacji. Przy dzisiejszej medycynie, dostępie do leków, technologii, pomoc jest zawsze możliwa. Problem polega głównie na tym, by zrobić to jak najbardziej efektywnie, minimalizując uboczne efekty leczenia.
A jednak lęk przed bólem jest jedną z naszych podstawowych emocji. Również w krajach najlepiej rozwiniętych. Kilka tygodni temu głośno było o Amerykance Britanny Maynard, która – skonfrontowana z diagnozą nieuleczalnego glejaka mózgu – popełniła samobójstwo, zapowiadając je wcześniej w sieci. Mówiła m.in., że rozważała odejście w hospicjum, ale wtedy „musiałabym się liczyć z bólem odpornym na morfinę”.
Rzeczywiście, zdarzają się przypadki, kiedy np. lokalizacja guza albo nietypowa reakcja pacjenta na leki powoduje, że kontrola bólu może być trudniejsza. Wtedy używamy jednak innych specyfików albo bardziej interwencyjnych metod – i ten „opór” daje się przełamać. W dramatycznym przypadku Maynard chodzi w moim przekonaniu o coś innego: zgodę – albo niezgodę – na pewnego rodzaju kompromis. Na to, czy chcę, jestem gotowy, by doświadczać jakiegokolwiek dyskomfortu – również psychicznego – w ciężkiej chorobie.
Do Stanów wyjechał Pan w latach 90. Ale wcześniej były studia medyczne w Polsce. Czego dowiedział się Pan tu o bólu?
Nie pamiętam, by uczono o nim w ogóle. A jeśli już, to w ujęciu farmakoterapeutycznym.
Na brak edukacji w tym zakresie narzeka się w Polsce do dziś.
Może pana zaskoczę, ale podobnie jest w Stanach. Na amerykańskiej uczelni w programie studiów medycznych poświęca się średnio 11 godzin na zjawisko bólu.
Dwa lata temu pisał Pan w „Tygodniku” o tym, jak przekazywać pacjentowi trudną prawdę. W tym tekście pojawił się wątek osobisty: Pana mama, umierająca na raka w latach 90., żyła w nieświadomości, co się dzieje. Jak radzono sobie z jej fizycznym bólem?
Moja mama zawsze – nawet będąc zdrowa – obawiała się nowotworu. A w tym nowotworze najbardziej bała się fizycznego cierpienia. Leczyła się w różnych miejscach – to było w naszym wspólnym życiu złe doświadczenie. Problem bólu – ale nie tylko: również objawów choroby, rozmów na trudne tematy – był traktowany po macoszemu. Wszystko się skupiało na leczeniu podstawowym, na działaniu. Mama miała przepisany, z tego, co pamiętam, tramadol, czyli słaby opioid, który – jak sama mówiła – niewiele jej pomagał.
Opór przed podawaniem opioidów pozostał w Polsce do dzisiaj. Ale zostańmy jeszcze przy latach 90. Co Pan zobaczył, kiedy przyjechał do Stanów?
Na początku zaskoczyło mnie to, że na ból po prostu zwraca się uwagę – niemal na każdym kroku. Kiedy pacjent jest przyjmowany do szpitala, jedną z pierwszych rzeczy, o jaką się go prosi, jest określenie intensywności fizycznego cierpienia. I to jest po każdej wizycie dokumentowane. Innym zaskoczeniem była swoboda, z jaką przepisywano pacjentom leki opioidowe.
U nas mówi się wręcz o narkofobii. Potwierdzają to dane zużycia opioidów.
Na zajęciach ze studentami pokazuję często specjalną mapę świata. Jest na niej siedem „wysp” – to najbardziej uprzemysłowione kraje, które zużywają około 90 proc. opioidów. Choć w jakimś zakresie ta opioidofobia istnieje również w Stanach. Są wciąż lekarze – nawet specjaliści od leczenia bólu! – którzy nie chcą opioidów przepisywać. Ale generalnie na przestrzeni tych 30 lat wiele się zmieniło. To wielka wygrana ludzi, którzy przez lata promowali używanie opioidów, zwłaszcza w chorobie nowotworowej.
Robiłem specjalizację w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku. To centrum onkologiczne, w którym do dziś pracuje m.in. Kathy Foley, współtwórczyni drabiny analgetycznej WHO, czyli wprowadzonego w latach 70. wielostopniowego schematu stosowania substancji przeciwbólowych. To wtedy zaczął się w Stanach ruch leczenia bólu i traktowania go jako osobny problem w medycynie.
My jesteśmy chyba jeszcze w trakcie tej drogi. O bólu coraz więcej się mówi, ale istnieją nadal bariery – finansowe i mentalne.
My też mamy problemy, choć innej natury. Dobrze radzimy sobie z bólem nowotworowym. Ale z tym nienowotworowym jest już gorzej. Około 50 proc. pacjentów z przewlekłym bólem jest leczonych przez lekarzy pierwszego kontaktu. Z mniejszym bądź większym sukcesem. Problem przewlekłego cierpienia fizycznego dotyczy 100 milionów Amerykanów, a specjalistów od leczenia bólu jest 3-4 tysiące. Dlatego tak ważna jest – lekceważona często – edukacja lekarzy innych specjalizacji.
Pacjentowi, który mówi, że go boli, należy zawsze wierzyć – mówią polscy specjaliści. Tyle że statystyki dotyczące zużycia leków, jak i pojedyncze historie ludzkie świadczą raczej o tym, że cierpiący pacjent bywa traktowany nieufnie.
W leczeniu bólu komunikacja jest niesłychanie ważna. Nie wolno się skupiać na jednej wizycie. Nie jest tak, że spędzę z pacjentem 45 minut i wszystkiego się dowiem. Ja muszę go poznać – dowiedzieć się, jaką ma rodzinę, jak funkcjonuje społecznie – bo wtedy lepiej zrozumiem jego fizyczny ból, którego nie da się przecież traktować w oderwaniu od sytuacji psychicznej. Pacjenci, którzy trafiają do nas w trakcie leczenia szpitalnego, są z naszym zespołem w ścisłym kontakcie również po wyjściu do domu. Mają zaplanowane dalsze wizyty, a w międzyczasie kontaktujemy się telefonicznie. Ten kontakt jest chyba najważniejszym elementem naszego modelu opieki.
Na taką relację pacjent – lekarz w Polsce nie ma zwykle czasu. W dodatku sami pacjenci ukrywają często ból.
Spotykam się z wariantem tego problemu w Stanach. Pacjenci często nie podejmują tematu. Wiedzą, że wszyscy są zabiegani, że wizyta nie potrwa długo. „Jeśli zacznę od bólu, nie będzie czasu na moją walkę z chorobą, walkę o życie” – myślą. Często pojawia się – choć pewnie nie tak często jak w Polsce – czynnik kulturowy, choćby typ macho, mężczyzna, któremu do bólu nie wypada się przyznać. „Bo jestem silny”, „bo mnie oskarżą o symulowanie”...
...„bo jak dają opioid, to znaczy, że umieram”?
Ten stereotyp też u nas pokutuje. Tymczasem często jest tak, że dawka opioidu wzrasta bez związku z rozwojem samej choroby. Po prostu przewlekły ból może być osobną jednostką chorobową. Dlatego wiele się ostatnio w USA mówi o tym, by stworzyć specjalizację lekarską z bólu, a nie – jak to jest w tej chwili – podspecjalizację.
Widzi Pan przyszłość bez fizycznego cierpienia?
Widzę przyszłość optymistycznie. Liczba publikacji naukowych poświęconych bólowi zwiększyła się w ciągu ostatnich trzydziestu lat o 300 proc., trwają prace nad nowymi lekami, jest zainteresowanie technologiami, które można wykorzystać w leczeniu paliatywnym... Problem w tym, że nadal systemy opieki medycznej pozostają w tyle za nauką. Jest duża wyrwa między tym, co możemy już zrobić, a tym, co otrzymuje od systemu przeciętny pacjent. Mamy świetne leki, a wielu ludzi wciąż cierpi.
Gdzie jest problem?
W systemie, w mentalności pacjentów i lekarzy, w braku edukacji. Jestem daleko od problemów polskich, ale z tego, co do mnie dociera, wyciągam wniosek, iż znaczną poprawę można osiągnąć bez poważnych nakładów finansowych. Leczenie bólu – nie tylko w Polsce – pozostaje trochę bękartem medycyny, która jest przecież zorganizowana według defektów poszczególnych organów i części ciała. Ból dotyczy więc w pewnym sensie wszystkich i nikogo, rozmywa się. Kluczem jest zwiększanie świadomości pacjentów i lekarzy, że fizyczne cierpienie to autonomiczny problem terapii.
Ból zawsze będzie częścią ludzkiej kondycji, ale musimy i możemy zrobić wiele, by przypadków tego przewlekłego i ostrego było coraz mniej.

MARCIN CHWISTEK jest absolwentem Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum UJ. Staż i podspecjalizację w zakresie leczenia bólu i opieki paliatywnej robił w USA. Pracuje w Instytucie Onkologii Fox Chase przy Uniwersytecie Temple w Filadelfii.

Dziękujemy, że nas czytasz!

Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →

Dostęp 10/10

  • 10 dni dostępu - poznaj nas
  • Natychmiastowy dostęp
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Wybrane teksty dostępne przed wydaniem w kiosku
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
10,00 zł

Dostęp kwartalny

Kwartalny dostęp do TygodnikPowszechny.pl
  • Natychmiastowy dostęp
  • 92 dni dostępu = aż 13 numerów Tygodnika
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Wybrane teksty dostępne przed wydaniem w kiosku
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
79,90 zł
© Wszelkie prawa w tym prawa autorów i wydawcy zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów i innych części czasopisma bez zgody wydawcy zabronione [nota wydawnicza]. Jeśli na końcu artykułu znajduje się znak ℗, wówczas istnieje możliwość przedruku po zakupieniu licencji od Wydawcy [kontakt z Wydawcą]
Dziennikarz działu krajowego „Tygodnika Powszechnego”, specjalizuje się w tematyce społecznej i edukacyjnej. Jest laureatem Nagrody im. Barbary N. Łopieńskiej i – wraz z Bartkiem Dobrochem – nagrody Stowarzyszenia Dziennikarzy Polskich. Trzykrotny laureat… więcej

Artykuł pochodzi z numeru TP 49/2014