PROF. WOJCIECH SZCZEKLIK: Dawna nazwa brzmiała chyba jeszcze gorzej: posocznica.
Stosowanie pojęć medycznych bez wyjaśnienia ich znaczeń i pozwolenie na kształtowanie się w opinii publicznej wyobrażeń, co się za nimi kryje – może być szkodliwe, np. budzić nieuzasadniony lęk. Podczas pandemii niefachowe wypowiedzi na temat mechanicznej wentylacji i leczenia respiratorem wytworzyły przekonanie, że mają one coś wspólnego z nieuchronną śmiercią pacjenta.
A jeśli chodzi o sepsę, to z niezrozumieniem tego pojęcia spotykam się także wśród personelu medycznego. W przekazie medialnym na ogół słyszymy o stanach fachowo zwanymi ciężką sepsą czy wstrząsem septycznym, czyli rodzajami sepsy poważnie zagrażającymi życiu. Słyszymy np., że żołnierze w koszarach albo dzieci w przedszkolu „zarażają się sepsą”. Chodzi wtedy na ogół o łatwo rozprzestrzeniające się w zamkniętych przestrzeniach infekcje meningokokowe albo pneumokokowe.
Czyli każde przedostanie się drobnoustroju do organizmu człowieka, które powoduje reakcję układu odporności. Zakażenie górnych dróg oddechowych skutkuje kaszlem, układu pokarmowego – nudnościami lub biegunką. Tym objawom towarzyszą zmęczenie, ból głowy, osłabienie, gorączka. Wszystko to dzieje się dlatego, że nasz organizm zaczyna się bronić przed zakażeniem – i w znacznej większości przypadków udaje mu się patogenu pozbyć, np. po tygodniowej walce.
Działanie układu immunologicznego jest bardzo złożone. Żeby reakcja była prawidłowa, ogromna liczba skomplikowanych mechanizmów musi działać harmonijnie: część uruchamia się natychmiast, część z opóźnieniem.Komórki odpornościowe, które jako pierwsze znajdą się na miejscu zdarzenia, sygnalizują pozostałym, co się stało i jaki patogen wniknął do organizmu. Wtedy nadciągają posiłki.
W komunikacji między komórkami odpornościowymi może dojść do zaburzeń. W rezultacie np. może przybyć za dużo posiłków. Ten nadmiar zaczyna się odkładać, powstaje ziarnina, a narząd, o który toczy się walka, zaczyna ulegać uszkodzeniu. Działanie układu odporności, które miało zlikwidować infekcję, napędza stan zapalny – co z kolei organizm rozpoznaje jako czynnik zagrożenia i wysyła tam kolejne siły. Dochodzi do trudnej do zatrzymania kaskady nieprawidłowych reakcji. Stan zapalny ogarnia kolejne narządy – płuca, ośrodkowy układ nerwowy, nerki, układ krążenia – i zaczyna je uszkadzać. Wtedy mówimy o sepsie. Fachowo rzecz ujmując, jest to zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowana nieadekwatną reakcją organizmu na zakażenie.
Do sepsy często dochodziło w przebiegu covidu: reakcja organizmu na wniknięcie koronawirusa bywała niezwykle gwałtowna. Można powiedzieć, że wirus był mniej groźny niż odpowiedź organizmu mająca go zlikwidować.
Bo jest i w ciągu całego życia ratuje nas niezliczoną ilość razy! Tutaj mówimy o błędach w jego działaniu. Dochodzi do nich, kiedy patogen jest szczególnie zjadliwy (czyli bardzo skutecznie się mnoży), kiedy organizm styka się z zagrożeniem do tej pory nieznanym (jak SARS-CoV-2), albo kiedy układ odpornościowy jest osłabiony przez niektóre leki, choroby przewlekłe (cukrzycę, choroby serca, płuc itp.), nadmiar stresu, podeszły wiek. Albo – jeśli infekcji doznaje niemowlę, którego układ immunologiczny jeszcze się nie wykształcił.
W ciężkiej sepsie sięga 30-40 proc., ale jeśli dojdzie do niewydolności układu krążenia, przekracza 50 proc. Rocznie na całym świecie sepsa zabija ponad 11 milionów ludzi w każdym wieku.
Nieustannie. Na intensywnej terapii stanowią jakąś połowę pacjentów – i tak jest w każdym szpitalu.
Kluczowe! Od wykrycia tego zależą szanse na wyleczenie.
Wiele informacji przynosi wywiad – np. że u chorego pojawił się kaszel, plwocina podbarwiona krwią albo ropnie. Jeżeli mamy podejrzenie zakażenia, a równocześnie obserwujemy objawy niewydolności narządowej – istnieją poważne przesłanki do rozpoznania sepsy. Jeśli doszło do uszkodzenia któregoś z kluczowych narządów i do zajęcia układu sercowo-naczyniowego, mówimy o wstrząsie septycznym.
To jest właśnie ten przypadek, kiedy śmiertelność sięga 50-60 proc.
Leczenie odbywa się dwutorowo: po pierwsze, stabilizujemy układ krążenia, podajemy płyny i leki podtrzymujące pracę serca. Po drugie, diagnozujemy źródło infekcji, pobieramy posiewy z krwi, z dróg oddechowych albo z rany, jeśli pacjent jest np. po wypadku. Gdu pacjent ma wkłucie centralne albo inne kaniule założone w szpitalu, usuwamy je, bo one też mogą być źródłem zakażenia. Nie czekając na wyniki, bo każda godzina jest cenna, włączamy antybiotyki o szerokim spektrum i inne leki przeciwdrobnoustrojowe: to daje jakąś szansę, że trafimy w patogen od razu. Ale dopóki posiewy nie przyniosą odpowiedzi, musimy zgadywać. Ważne jest też to, z jakiego oddziału czy szpitala pacjent do nas trafił, jakim zabiegom był poddawany, czy wcześniej się na coś leczył. Kiedy spłyną wyniki testów diagnostycznych, modyfikujemy stosowane antybiotyki, wybierając te bardziej „celowane”.
Szanse na wyjście z niej są tym większe, im szybciej trafimy z leczeniem. Im więcej narządów stało się niewydolnych, tym trudniejsze jest zatrzymanie tej samonapędzającej się maszyny. Łatwiej zlikwidować bodziec, który do tego wszystkiego doprowadził, czyli np. bakterię, niż powstrzymać układ immunologiczny przed dalszą destrukcją organizmu. Staramy się to robić za pomocą leków przeciwzapalnych i modyfikujących odpowiedź immunologiczną. Ważnymi lekami stosowanymi w sepsie, ale nie w każdym jej rodzaju, są kortykosteroidy, popularnie zwane sterydami.
Absolutnie tak. Ale znowu: im szybsza będzie diagnostyka i wdrożenie leczenia, tym mniejsze ryzyko, że dojdzie do nieodwracalnego uszkodzenia nerek czy płuc, co mogłoby prowadzić do niepełnosprawności.
To zależy od rodzaju patogenu i sprawności funkcjonowania układu immunologicznego. Dla przykładu ciężkie zakażenie meningokokowe lub paciorkowcowe, o których wspomnieliśmy na wstępie, są w stanie doprowadzić do śmierci w ciągu 12-24 godzin od wystąpienia objawów.
Dlatego tak ważna jest w sepsie wczesna diagnostyka – na którą w tym roku zbierała Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy. Z tych funduszy zakupiono maszyny do bardzo nowoczesnej diagnostyki w oparciu o identyfikację materiału genetycznego patogenu. Nie trzeba wtedy z wdrożeniem odpowiedniego leczenia czekać na posiew i zyskujemy bezcenne godziny. Taki zastrzyk sprzętowy jest potrzebny zwłaszcza mniejszym placówkom.
Prof. Kübler jest chyba pierwszą osobą, która zwróciła uwagę polskiej opinii publicznej na problem sepsy. Przez długi czas prowadził lokalny rejestr przypadków sepsy, który dostarczył wielu informacji o jej przypadkach w województwie dolnośląskim. Był to jednak rejestr nieobowiązkowy, a więc obarczony pewnym ryzykiem błędu, a po pewnym czasie przestał funkcjonować.
Trudno się walczy z czymś, o czym niewiele wiadomo. A brak ogólnopolskiego rejestru przypadków sepsy, który zawierałby informacje o objawach, podjętym leczeniu i wynikach, sprawia, że nie mamy wglądu w sytuację epidemiologiczną w Polsce. Żeby mieć wyobrażenie o jej skali, musimy np. ekstrapolować dane brytyjskie. Brak rejestru utrudnia też postępowanie z konkretnym pacjentem: jeśli zostaje on przeniesiony na intensywną terapię z któregoś z innych oddziałów mojego szpitala, to wiem, w kierunku jakich patogenów go przebadać, bo znam rozkład częstości zakażeń występujących w naszej placówce. Ale jeśli przyjedzie z innego szpitala – będziemy poruszać się po omacku. Dzięki rejestrowi znałbym sytuację epidemiologiczną w skali każdego szpitala, miasta i województwa. A tak, to nie wiemy nawet, ile osób w Polsce umiera rocznie z powodu sepsy. Podawana często liczba 50 tys. opiera się na szacunkach.
Nie, bo dobrze zaprojektowany algorytm potrafiłby ściągać i porządkować dane z systemów informatycznych szpitali. Danych nie brakuje, bo każda placówka szczegółowo raportuje świadczenia do NFZ. Trzeba wydzielić zakres potrzebnych informacji, przetestować system w kilku placówkach, a potem wdrożyć go w skali Polski. Ale tak się nie dzieje. Od lat brakuje woli politycznej – bez względu na to, kto jest u władzy. Rządzący mają najwyraźniej opór przed tworzeniem systemu, który pokazywałby czarno na białym, jak poważne jest zagrożenie ze strony sepsy.
Pierwsze zespoły wczesnego reagowania wprowadzaliśmy wraz z prof. Romanem Jaeschke z Kanady i z grupą entuzjastów przed kilku laty na wzór zachodni. Obecnie funkcjonują w wielu szpitalach w Polsce. Są to wielospecjalistyczne zespoły złożone z osób doświadczonych w leczeniu stanów nagłych, których głównym zadaniem jest identyfikacja oraz pomoc pacjentom szpitalnym, których stan gwałtownie się pogarsza – najczęstszym wezwaniem jest właśnie sepsa. Nie jest to wcale proste, przecież bardzo wielu pacjentów leczonych w szpitalu ma gorączkę, szybszą akcję serca albo problemy z oddychaniem, a trzeba zidentyfikować tych, u których faktycznie postępuje niekontrolowany stan zapalny i rozwija się sepsa. Wtedy liczy się każda minuta i szybsza interwencja niejednokrotnie ratuje życie chorych.
Zdecydowanie tak, najwięcej wezwań pochodzi właśnie od pielęgniarek, które zauważyły coś niepokojącego, np. że kontakt z chorym się pogorszył, wystąpiły drgawki, utrata przytomności, spowolnienie albo przyspieszenie akcji serca, które nie reaguje na leczenie, itp. Jeśli personel oddziału nie jest w stanie odpowiednio zareagować – bo np. pacjent leży na neurologii, a doszło do niewydolności oddechowej, z którą personel nie ma na co dzień do czynienia – wtedy do akcji wchodzi zespół wczesnego reagowania.
Tak. Są to zakażenia szczególnie niebezpieczne dla zdrowia, z kilku względów. Po pierwsze, stosowanie w szpitalu antybiotyków sprzyja mutowaniu bakterii w kierunku odporności na nie. W efekcie powstają szczepy niewrażliwe na jakiekolwiek znane nam leczenie. Po drugie, na oddziałach nie leżą ludzie zdrowi, tylko z różnych powodów osłabieni; ich układ odpornościowy nie funkcjonuje optymalnie. Infekcja takimi patogenami może być dla nich bardzo niebezpieczna.
Głównym powodem powstawania tych tzw. lekoopornych szczepów bakterii jest nadużywanie antybiotyków. Na przykład wielu pacjentom chorym na covid lekarze POZ aplikowali antybiotyki, mimo że to była choroba wirusowa; to samo zdarza się w przypadku grypy czy zapalenia gardła. Antybiotyki są też często błędnie stosowane w szpitalach: np. nieadekwatnie do schorzenia włącza się antybiotyki „z najwyższej półki”, takie do stosowania w szczególnych przypadkach. Gdy dochodzi do zakażenia „wyhodowanymi” w ten sposób bakteriami, jesteśmy w zasadzie bezbronni. Oczywiście nie poddajemy się, staramy się ustabilizować stan chorego i nieraz udaje się w końcu zwalczyć infekcję.
Tutaj chodzi o oddziały wzmożonego nadzoru, coś pośredniego między interną a intensywną terapią. Nie powiedziałbym jednak, że z nich zrezygnowaliśmy: one tak naprawdę nigdy w naszym systemie nie funkcjonowały. W niektórych szpitalach część łóżek oddziałów internistycznych czy chirurgicznych jest wyposażona w sprzęt potrzebny do wzmożonego nadzoru: pacjent jest dokładniej monitorowany, jest do niego przypisana większa liczba lekarzy i pielęgniarek. Liczba takich miejsc jest jednak zdecydowanie za mała.
Mamy ich nieco mniej, niż wynoszą standardy, czyli 2 proc. łóżek w szpitalu. Ale nie upatruję w tym problemu, pandemia pokazała, że w razie potrzeby jesteśmy w stanie dosyć sprawnie zwiększyć ich liczbę. Myślę, podobnie jak prof. Kübler, że brakuje nam nie tyle miejsc intensywnej terapii, co właśnie dobrze monitorowanych miejsc na innych oddziałach.
To drażliwy temat, który mocno podzielił środowisko. W niektórych krajach europejskich istnieje możliwość szkolenia się w intensywnej terapii po specjalizacjach innych niż anestezjologia. W Polsce też powstała taka możliwość, choć w zasadzie tylko teoretycznie, bo nigdy nie sprecyzowano programu, a miejsc szkoleniowych jest niewiele.
Poza tym sepsa nie jest schorzeniem przypisanym do specjalistów intensywnej terapii. Potrzebny zasób umiejętności do diagnozy i leczenia mają interniści czy chirurdzy. A tak naprawdę to w dzisiejszych czasach każdy pracownik szpitala powinien orientować się w tematyce sepsy.
Na pewno da się zauważyć „czerwone flagi”, które wskazują, że infekcja staje się potencjalnie groźna dla życia bliskiej nam osoby. Powinno nas zaniepokoić, jeśli występuje bardzo wysoka i nieustępująca gorączka, problemy z oddychaniem – przyśpieszony, ciężki oddech (więcej niż 22 na minutę), przyspieszona akcja serca (więcej niż 100 uderzeń na minutę, słabo wyczuwalny puls) czy zaburzenia świadomości. Obrazowo rzecz ujmując, chory „leci nam przez ręce”, nie ma na nic siły. W takiej sytuacji należy wezwać pomoc medyczną. Jeśli układ odpornościowy chorego jest osłabiony ze względu na zażywane leki albo upośledzony z powodu np. choroby nowotworowej, nasze wyczulenie na niepokojące objawy powinno być tym bardziej nasilone. W takim przypadku być może warto skorzystać z porady lekarza od razu po pierwszych objawach infekcji.
Chcę też powtórzyć coś, co podkreślałem podczas pandemii: kluczowy dla naszego zdrowia, a także dla przebiegu zakażań, jest styl życia. Sport, dobre odżywianie, wysypianie się, ograniczanie stresu, porzucenie palenia, zminimalizowanie ilości spożywanego alkoholu – to są czynniki, które wpływają na skuteczność działania układu immunologicznego, a więc i ograniczają możliwość wystąpienia sepsy. Ogromne znaczenie ma po prostu codzienne dbanie o siebie.
Sepsa jest stara jak świat, ale faktycznie przypadków sepsy w ostatnich latach zdecydowanie przybywa, co można powiązać ze starzejącym się społeczeństwem w wielu krajach zachodnich, jak również ze słabszą odpornością. Pandemia i związane z przejściem covidu powikłania dodatkowo pogorszyły sytuację.
Wątpię w wynalezienie jeszcze lepszych antybiotyków. Na tym froncie od wielu lat nic się spektakularnego nie dzieje. Liczę natomiast na postępy w opanowywaniu nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej i hamowaniu postępów sepsy. Druga rzecz to kwestia coraz szybszego wykrywania sepsy – na tym polu osiągnięcia w ostatnich latach są spore. Być może wkrótce większość testów będzie można przeprowadzić przy łóżku chorego, np. z nakłucia palca. Kluczowa jest też świadomość, jakim zagrożeniem jest sepsa, i myślę tu zarówno o opinii publicznej, jak i o wszystkich medykach.©℗
PROF. WOJCIECH SZCZEKLIK jest kierownikiem Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii w 5. Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w Krakowie. Ma specjalizacje z chorób wewnętrznych, anestezjologii i intensywnej terapii oraz immunologii klinicznej.
Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →
Masz konto? Zaloguj się
365 zł 95 zł taniej (od oferty "10/10" na rok)
