Dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne – mity i bariery

Coraz częściej lekarze zgłaszają postulaty, aby "wprowadzić prywatne dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne". W przyjętej przez rząd informacji, która w czerwcu ma być przedmiotem debaty w Sejmie, powiada się, że rząd będzie wspierał "wprowadzenie takich ubezpieczeń". Trudno zrozumieć, dlaczego mówi się o "wprowadzeniu". Ubezpieczenia takie od wielu lat funkcjonują na polskim rynku. Prawną podstawą ich działania jest tzw. ogólna ustawa ubezpieczeniowa z początku lat 90. Kilka towarzystw ubezpieczeniowych oferuje wśród swoich produktów polisy dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. Wypłata odszkodowania z tytułu wystąpienia ryzyka ponoszenia kosztów choroby ma albo charakter wypłaty sumy gwarantowanej w polisie ubezpieczeniowej, albo jest to zwrot poniesionych przez ubezpieczonego wydatków (do sumy powiązanej z wartością polisy), albo jest to pokrycie przez ubezpieczyciela z góry określonego rodzaju kosztów. Rynek dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych jest w Polsce marginalny i istnieje wiele przyczyn braku dużego popytu na takie polisy.

Firmy ubezpieczeniowe oczekiwały wzrostu popytu po zmianie przepisów o opodatkowaniu osób prawnych. Mogą one obecnie koszty zakupu grupowego ubezpieczenia dla pracowników wliczyć w koszty uzyskania przychodu, ale w szpitalach czy w przychodniach daremnie byłoby szukać pacjentów, koszty leczenia których byłyby pokrywane za pośrednictwem tych polis. Możliwe, że postulat "wprowadzenia" ma oznaczać oczekiwanie od rządu, aby coś zrobił, aby takich pacjentów było wielu, aby wzrósł popyt na takie polisy i aby środki z tych polis były znaczącym źródłem przychodów świadczeniodawców. Zarówno premier jak i minister zdrowia obiecują, że coś zrobią, aby "wprowadzić" dobrowolne ubezpieczenia. Jeszcze nie wiadomo co, ale żeby nie wycofali się z tych deklaracji, upowszechniane są przez firmy ubezpieczeniowe różne mity o zbawiennym, powszechnym i szybkim pozytywnym wpływie takich ubezpieczeń na los i pracowników, i pacjentów, i szpitali czy przychodni.

Oczekiwania

Lekarze oczekują, że - gdy rozwinie się rynek dobrowolnych ubezpieczeń - zwiększy się całkowita suma nakładów na opiekę zdrowotną, a dzięki temu poprawią się warunki pracy i leczenia oraz wzrosną wynagrodzenia. Podobne, moim zdaniem mityczne oczekiwania zgłaszano wtedy, gdy trwały prace nad ustawą o kasach chorych. Słowo "ubezpieczenia" silnie kojarzy się w środowisku medycznym z automatycznym wzrostem nakładów.

Niektórzy uważają, że dodatkowe środki pozyskane poprzez polisy ubezpieczeniowe od gospodarstw domowych czy pracodawców zmniejszą finansowe obciążenia Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), a tym samym więcej środków zostanie dla tych podmiotów, które będą miały umowy z Funduszem. Takie oczekiwanie nie jest zasadne. Istnieje wiele czynników generujących popyt na usługi medyczne i generujących wzrost kosztów tej opieki. Nawet jeśli kolejne grupy Polaków niektóre koszty leczenia pokryją poza systemem finansowanym przez NFZ, nie oznacza to, że automatycznie poprawi się kondycja finansowa tych zakładów, które środki będą miały głównie z tytułu umów z NFZ.

Firmy ubezpieczeniowe oczekują zysków - taki jest cel ich działania. Prywatny sektor usług medycznych oraz te publiczne zakłady, które dla niektórych usług mają pozycję monopolistyczną, a z powodu dobrej jakości mają dobrą reputację - oczekują zwiększenia przychodów i zysków. Moim zdaniem nie ma żadnej pewności odnośnie spełnienia się wymienionych oczekiwań w sposób automatyczny. Barier w rozwoju dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych jest tak wiele, że nieuzasadnione są nadzieje na szybkie i wielkie zyski firm ubezpieczeniowych czy na nadzwyczajne zyski zakładów leczących pacjentów mających takie polisy.

Są jeszcze inne oczekiwania wobec dobrowolnych ubezpieczeń: mają one być "motorem napędowym rozwoju placówek opieki zdrowotnej" oraz "czynnikiem wymuszającym i wprowadzającym konkurencję w publicznej służbie zdrowia" (określenia z programu konferencji organizowanej przez Akademię Medyczną w Warszawie). Widać, że zwolennicy takich opinii uważają, iż popyt na polisy dobrowolnych ubezpieczeń po owym ich "wprowadzeniu" przez rząd będzie na tyle duży, że od firm ubezpieczeniowych wpłynie moc środków, dzięki którym przychodnie i szpitale nabiorą wiatru w żagle i będą się dynamicznie rozwijały. Jest to kolejny przykład mitycznego oczekiwania manny z nieba. Konkurencja, której jakoby sprzyjałyby te dobrowolne ubezpieczenia, ma prawdopodobnie oznaczać, że zakłady, które ją wygrają, będą miały wyższe przychody aniżeli inne i dzięki temu będą miały się lepiej, niezależnie od tego, co będzie się działo w systemie finansowanym przez NFZ. Często jest tak, że zwolennicy owej konkurencji, zaraz po zgłoszeniu postulatu konkurencji, zgłaszają pod adresem tych, którzy mają wprowadzać te dobrowolne ubezpieczenia (w domyśle - pod adresem rządu i władzy legislacyjnej) postulat wdrożenia zasady równości gospodarczej podmiotów publicznych i niepublicznych. Istnieją obawy, że ową konkurencję mogą wygrać tylko podmioty prywatne, więc oczekuje się od władzy, aby jakoś chroniła i publiczne, w imię owej równości. Chodzi też o wycofanie zapisów utrudniających publicznym zakładom sprzedawanie osobom objętym powszechnym ubezpieczeniem świadczeń, które są przedmiotem umowy z publicznym płatnikiem. Obecnie, gdy płaci nie pacjent, lecz firma ubezpieczeniowa, publiczny zakład może w ten sposób powiększać swoje przychody, ale barierą dla prywatnej sprzedaży jest interpretacja przepisów o przyjmowaniu pacjentów w publicznych zakładach wg kolejki oczekujących. Ważny jest też interes takich firm ubezpieczeniowych, które zamierzają wprowadzić zasadę, zgodnie z którą płaciłby pacjent, a usługi objęte dobrowolnym ubezpieczeniem byłyby zbliżone do objętych ubezpieczeniem powszechnym, tyle że ów pacjent uzyskiwałby je bez zwłoki, a firma zwracałaby mu całość lub część kosztów. Obecne przepisy nie pozwalają publicznym zakładom na taką sprzedaż.

Dla kreowania wyłącznie dobrych skojarzeń związanych z prywatnymi dobrowolnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi, zgłaszane są obietnice, że gdy zostaną już one "wprowadzone", to przybędzie środków w systemie, pacjenci będą silniej odpowiadali finansowo za swoje zdrowie, placówki będą świetnie się rozwijały, konkurencja wynagrodzi te lepsze, wzrosną płace pracowników, a niekiedy podaje się nawet, że zostanie jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki ograniczona szara strefa. Rozwijanie takich oczekiwań odnośnie dobrowolnych prywatnych ubezpieczeń jest bardzo niepokojące. Takie oczekiwania nie mogą być automatycznie spełnione, a niespełnienie mitów jak zawsze zrodzi frustrację i zniechęcenie. Wydaje się, że rozwojowi takich mitów sprzyjają firmy komercyjnych ubezpieczeń. Szukają one sojuszników dla zmniejszenia barier w rozwoju tych ubezpieczeń, szczególnie takich barier, które można ograniczyć poprzez silne zmniejszenie gwarantowanego przez państwo koszyka usług. Dla poparcia swoich działań lobbystycznych rozbudzają w środowiskach medycznych owe mityczne oczekiwania. Niektóre z tych firm mają też inny interes: oczekują, że kiedyś będzie polityczna zgoda na to, aby zarządzanie przychodami ze składek powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego było połączone ze sprzedażą polis ubezpieczenia dobrowolnego. Dla niektórych firm takie rozwiązanie może być bardzo korzystne z uwagi na możliwość ukrytego spijania śmietanki z rynku i negatywnej selekcji ubezpieczonych.

Niska skłonność do ubezpieczania się

Mimo społecznego niezadowolenia z opieki zdrowotnej opłacanej ze środków publicznych ryzyko poniesienia wydatków opłacanych z dochodów gospodarstw domowych jest ciągle niskie. Gospodarstwa domowe nie mają więc dostatecznie silnych motywacji do asekurowania się przed ryzykiem ponoszenia kosztów leczenia poprzez zakup polis ubezpieczeń dobrowolnych. Z moich badań przeprowadzonych w ramach "Diagnozy społecznej 2003" oraz "2005" wynika, że znaczny odsetek gospodarstw (odpowiednio 38 proc. i 42 proc.) w ogóle nie jest zainteresowany zakupieniem dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. 47 proc. (poprzednio - 44 proc.) gospodarstw odpowiedziało, że ich na to nie stać, a 12 proc. (dwa lata temu - 14 proc.) kupiłoby taką polisę w celu pokrywania kosztów leczenia, ale wtedy, gdyby kosztowała do 100 zł miesięcznie. W grupie pracujących na własny rachunek polisę o takiej wartości kupiłoby więcej, bo 21 proc. gospodarstw. Zainteresowanie droższymi polisami jest marginalne. Badanie "Diagnoza społeczna" zostało przeprowadzone na bardzo dużej próbie gospodarstw domowych i osób powyżej 16 roku życia przez zespół pod kierunkiem Janusza Czapińskiego i Tomasza Panka. Autorka tego tekstu była odpowiedzialna za część tych badań związanych z ochroną zdrowia.

Pytaliśmy respondentów o skłonność do wykupienia polisy pokrywającej koszty leczenia członków gospodarstwa, bez precyzowania rodzaju tych kosztów. Obecnie na rynku usług opłacanych w ramach tzw. abonamentów (ryczałtowych opłat z góry za określony zakres usług) istnieją zróżnicowane cenowo oferty dla osób indywidualnych. Popyt na abonamenty nie jest zbyt duży, choć dla opieki ambulatoryjnej ich cena jest mniejsza od 100 zł miesięcznie. Osoby, które w badaniu odpowiedziały, że wykupiłyby polisę dobrowolnych ubezpieczeń, gdyby kosztowała do 100 zł miesięcznie, oczekują prawdopodobnie, że byłoby to pokrycie znacznie większego zakresu usług aniżeli oferowany w ramach abonamentów dla osób indywidualnych. Gdyby było inaczej, rynek abonamentów dla osób indywidualnych, bez udziału pracodawców, nie byłby tak słabo rozwinięty, jak ma to miejsce obecnie.

Blisko 40 proc. gospodarstw podało, że korzystało w ciągu ostatnich trzech miesięcy (badanie było w marcu 2005 r.) z opieki finansowanej z własnych środków, a prawie 5 proc. korzystało z opieki finansowanej w ramach abonamentów kupionych przez pracodawców. Obciążenie gospodarstw domowych wydatkami na leczenie jest obecnie i dwa lata temu znacznie silniejsze z tytułu zakupu usług na oficjalnie działającym rynku i z tytułu zakupu leków aniżeli z tytułu płacenia w szarej strefie. A i liczebność gospodarstw domowych, które ponoszą nieformalne opłaty i sama wysokość tych opłat w świetle naszych badań wcale nie jest tak duża, jak się potocznie sądzi. Ale jest oczywiste, że możliwość zapewniania sobie szybszego dostępu do usług czy dostępu do lepszej jakości usług poprzez szarą strefę nie sprzyja rozwojowi prywatnych ubezpieczeń, dzięki którym dostęp jest ciągle droższy niż poprzez owe nieformalne płatności.

Niskie ceny usług kupowanych prywatnie

Popyt na polisy dobrowolnych ubezpieczeń mógłby być wyższy, gdyby wzrosło ryzyko ponoszenia kosztów leczenia opłacanych z własnych dochodów. Stać by się tak mogło wtedy, gdyby silnie wzrosły ceny za usługi kupowane prywatnie. Te z kolei wzrosną dopiero wówczas, gdy wzrośnie konkurencja jakością (podnoszenie jakości, w tym i skuteczności usług medycznych wymaga dużych nakładów) i gdy zostanie ograniczona możliwość przerzucania kosztów leczenia rozpoczynanego prywatnie na sektor finansowany ze środków publicznych.

W Polsce zjawisko przerzucania kosztów z jednego sektora do drugiego jest duże. Znaczna część społeczeństwa (40 proc. gospodarstw domowych), gdy napotyka na bariery dostępu do opieki finansowanej ze źródeł publicznych lub gdy nie akceptuje jakości zapewnianych tu usług, korzysta z opieki opłacanej prywatnie. Ale sektor prywatnie opłacany nie ponosi obciążeń finansowych za pełny proces leczenia, a tym samym ceny i koszty zapewnianych tu usług nie są bardzo wysokie. Osoby, dla których ryzyko kosztów prywatnego leczenia jest za wysokie, kierowane są w celu kontynuacji leczenia do sektora opłacanego ze źródeł publicznych. Prywatyzacja szpitali i kosztownych ośrodków diagnostycznych może ograniczyć przerzucanie kosztów, ale nadal będzie ono miało miejsce. Prywatyzacja nie rozwiąże bowiem problemu deficytu wielu usług, prywatne firmy zapewniające drogie usługi nie utrzymają się na rynku bez umów z dysponentem środków publicznych. Prywatyzacja może natomiast ograniczyć drugi obieg oraz zwiększyć opłaty ponoszone w drugim obiegu za nieformalne przyspieszanie dostępu do usług medycznych czy zapewnianie usług lepszej jakości. Im wyższe będą ceny na oficjalnych i nieoficjalnych rynkach usług prywatnie opłacanych, tym większa może być skłonność do dodatkowego ubezpieczania się.

Brak jawnego zarządzania deficytem usług

Innym warunkiem wzrostu popytu na polisy dobrowolnych ubezpieczeń jest określenie czytelnych i jawnych zasad zarządzania deficytem usług finansowanych ze źródeł publicznych. Chodzi głównie o zarządzanie kolejkami oczekujących i ustalenie standardów postępowania w konkretnych jednostkach chorobowych, tak aby ustalić medyczną zasadność udzielenia porady, hospitalizacji czy też podać przyczyny odmowy. Obecnie zarządzanie deficytem usług odbywa się już z pomocą jawnego ustalania kolejki osób oczekujących na usługę, kolejki, w której miejsce określone jest z uwzględnieniem medycznej pilności i ewentualnych skutków odsunięcia momentu zapewnienia pomocy medycznej. Ale "przeskakiwanie" miejsc w kolejce dokonuje się zarówno z udziałem argumentacji medycznej, trudnej do zweryfikowania z uwagi na brak standardów postępowania medycznego, jak i z udziałem nieformalnego przyśpieszania procedury.

Deficyt usług medycznych nie jest czymś tymczasowym, stąd zarządzanie nim będzie jeszcze długo wyzwaniem dla menadżerów firm medycznych. Przy dotychczasowych zasadach finansowania szpitale i przychodnie miały ukryte w kontraktach z kasami i z Funduszem Zdrowia motywacje do przekraczania ustalonych w umowach limitów. W systemie kas chorych znaczna część kosztów tych ponadlimitowych usług była refundowana. Obecnie nie jest to już tak łatwe, konieczne jest udokumentowanie, że świadczenia były nieodzowne dla ratowania życia czy dla ochrony przed pogorszeniem stanu zdrowia. Złe zarządzanie deficytem usług wiele zakładów doprowadziło do ogromnego zadłużenia. Brak ujawnienia skali deficytu powoduje, że jest miejsce dla różnych, realnie dostępnych sposobów "przeskakiwania" kolejki, a to nie zachęca do ubezpieczania się od ryzyka czy kosztów tego "przeskakiwania" lub od ryzyka negatywnych skutków długiego oczekiwania.

Wprowadzono ostatnio obowiązek tworzenia list oczekujących, ale wydaje się, że większość społeczeństwa wcale nie chce ujawniania kolejki i czytelności zasad oczekiwania: istnieje presja na szybkie przyjęcie do lekarza czy na badanie diagnostyczne, odmowy spotykają się z bardzo negatywnymi ocenami medialnymi. Umiejętności załatwiania sobie szybszego dostępu istnieją w społeczeństwie od wielu, wielu lat. Niekiedy legalnie proponuje się pacjentom, którzy nie chcą czekać w kolejce, i to w stanach nie zagrażających zdrowiu czy życiu, aby w sytuacji wyczerpania limitu usług prywatnie zapłacili za usługę (przy cenach konkurencyjnych). Prawnie publiczny zakład nie może sprzedawać w ten sposób indywidualnemu ubezpieczonemu pacjentowi usług objętych umową z NFZ (prywatne zakłady mogą to czynić). Istnieje silny sprzeciw społeczny i medialny wobec prób odejścia od tego przepisu, są bowiem obawy, że stracą na tym pacjenci, którzy za przyśpieszenie wizyty zapłacić nie będą mogli. Ale jednocześnie jest społeczne przyzwolenie na nieformalne zapewnianie sobie dostępu do opieki zdrowotnej finansowanej ze źródeł publicznych i jest przyzwolenie na kupowanie usług z własnych środków w instytucjach, które umowy z Funduszem nie mają lub mają, ale są zakładem prywatnym.

Ograniczenia po stronie podaży usług

Barierą rozwoju prywatnych ubezpieczeń, uzupełniających prawa do opieki z tytułu ubezpieczenia powszechnego, jest brak odpowiedniej wielkości zasobów po stronie podaży usług. Prywatnie ubezpieczony oczekuje przyjęcia przez lekarza bez istotnej zwłoki i oczekuje zapewnienia usług o odpowiednio wysokiej jakości. To nie jest jedynie problem rozmieszczenia zakładów o takiej jakości na terenie całego kraju, tak aby mogły one przyjmować pacjentów prywatnie ubezpieczonych. To jest również problem posiadania przez zakłady takich nadwyżek finansowych, dzięki którym mogą one sfinansować utrzymywanie części swoich zasobów w stanie gotowości do przyjęcia prywatnie ubezpieczonego pacjenta. Obecnie jedynie niewielka liczba publicznych zakładów ma nadwyżki odpowiednie dla sfinansowania tej gotowości. W zakładach o prywatnej własności te nadwyżki są większe, ale rola prywatnej własności w wysoko specjalistycznej opiece jest marginalna. Tymczasem pacjent będzie ubezpieczał się prywatnie głównie od wysokich kosztów, bo taka jest natura ubezpieczeń jako instytucji rynku finansowego. Po stronie podaży usług muszą więc istnieć warunki dla leczenia ubezpieczonego z takimi oczekiwaniami, tymczasem obecnie jeszcze ich nie ma. Sektor prywatny, rozwijając sieć swoich zakładów lub tworząc sieć z innymi prywatnymi, próbuje stworzyć takie warunki po stronie podaży. Ale ryzyko jest tu duże, bowiem może się okazać, że inne bariery są na tyle istotne, iż nawet przy istnieniu wolnych zasobów nadal nie będą kupowane polisy w takiej skali, aby poniesione na tę sieć nakłady zwróciły się.

Małe ryzyko prywatnych wydatków

W różny sposób można zwiększyć ryzyko obciążenia dochodów gospodarstw domowych wydatkami na leczenie (im większe byłoby takie ryzyko, tym większe zainteresowanie asekuracją przed nimi poprzez polisy prywatnych ubezpieczeń). Pierwszy sposób - to ograniczenie zakresu usług gwarantowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia, czyli ograniczenie tzw. koszyka usług. Drugi - to zdefiniowanie w sposób czytelny standardów postępowania dla gwarantowanych usług (wszystko, co byłoby ponad standard, mogłoby być wykupywane poprzez polisy dobrowolnych ubezpieczeń). Trzeci sposób - to wprowadzenie współpłacenia za szeroki zakres usług zapewnianych w ramach powszechnego ubezpieczenia. Musiałby to być na tyle szeroki zakres albo na tyle wysokie współpłacenie, aby motywowało do asekuracji przed ryzykiem dużych wydatków poprzez wykupienie polisy dobrowolnego ubezpieczenia.

Pierwszy i trzeci sposób powiększania ryzyka jest bardzo trudny do wprowadzenia w Polsce ze względów politycznych, ale presja firm ubezpieczeniowych na ograniczenie koszyka gwarantowanych usług jest bardzo silna. Drugi sposób wymaga ogromnej, stałej i instytucjonalnie zorganizowanej pracy profesjonalistów medycznych ustalających takie standardy. Tym też są silnie zainteresowane te firmy, zwłaszcza że prace nad tymi standardami są opłacane ze środków budżetowych i są już rozpoczęte w agencji ds. technologii medycznych.

Współpłacenie miałoby tu pełnić funkcje takiego zwiększania ryzyka wydatków, aby kupowanie polis dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego było opłacalne. Właśnie takim współpłaceniem zainteresowane są prywatne towarzystwa ubezpieczeniowe. Wpływanie na zachowania pacjenta poprzez pobieranie niewielkich opłat w momencie korzystania z usług finansowanych ze środków publicznych nie jest przedmiotem szczególnego zainteresowania tych firm.

Rynek abonamentów

Należy zwrócić uwagę na jeszcze jeden warunek rozwoju prywatnych dobrowolnych ubezpieczeń. Obecnie, jak wynika z "Diagnozy społecznej", 5 proc. gospodarstw domowych spośród korzystających z nich miało opiekę zdrowotną opłacaną przez pracodawcę w ramach tzw. abonamentów. W dużych aglomeracjach ten odsetek jest większy, szczególnie w grupach osób z wyższym wykształceniem i z wyższymi zarobkami. Tylko część abonamentowych zakupów obejmuje usługi wyłącznie z zakresu medycyny pracy, do finansowania których pracodawca jest prawnie zobowiązany. Zakres usług medycyny pracy można jednak dość subiektywnie określać, a tym samym zakres kosztów wliczonych do kosztów uzyskania przychodów nie jest łatwy do nadzorowania. Większość abonamentów to zakupy usług z zakresu medycyny pracy łącznie z usługami z zakresu specjalistycznej opieki zdrowotnej i diagnostyki. Mimo zmiany przepisów o kosztach uzyskania przychodów, koszty abonamentów są bardzo często w znacznej części wliczane przez pracodawców w koszty uzyskania przychodów. Dla pracowników abonamenty mają charakter nieopodatkowanych benefitów i "złotych kajdanków" (traci się korzyści w momencie zmiany pracodawcy). Przy obecnych przepisach i przy obecnym rynku pracy pracodawcom nie opłaca się zamienić abonamentów na polisy dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. Ale popyt na abonamenty już nie rośnie tak jak dawniej, więc duże prywatne firmy medyczne są zainteresowane funkcjonowaniem innych wydajnych płatników, stąd ich poparcie dla "wprowadzania" prywatnych dobrowolnych ubezpieczeń, w tym i dla takich, które funkcje prywatnego ubezpieczyciela połączyłyby z funkcją zarządzania przychodami ze składek ubezpieczenia powszechnego obowiązkowego.

Towarzystwa proponują wprowadzenie ulg podatkowych dla tych pracodawców, którzy współfinansowaliby takie dobrowolne ubezpieczenia. Poprzez ulgi obniżono by cenę polis, co mogłoby obniżyć bariery w zakupach takich ubezpieczeń; ale jednocześnie wiadomo, jakie negatywne skutki dla budżetu mają wszelkie ulgi i jak niewielu pracodawców byłoby stać na wykupienie takich polis i skorzystanie z ulg. Istnieje ulga ukryta, bowiem wartość polis wykupionych przez pracodawcę w ramach ubezpieczeń grupowych można już wliczyć do kosztów uzyskania przychodów. Ale na to mogą sobie pozwolić jedynie bardzo zamożne firmy, takie, które mogą podnosić koszty bez obaw o pogorszenie pozycji na rynku.

Katarzyna Tymowska jest ekspertem ds. ekonomiki zdrowia.