Rządzie, ulecz sam siebie

Wydawać się może, że po ogłoszeniu przez rząd, o ile miliardów wzrosną publiczne wydatki na zdrowie i o jaki procent zostaną podwyższone płace - zarówno od października, jak od nowego roku - protesty powinny się zakończyć. Tymczasem lekarze i pielęgniarki nadal strajkują, a w wielu szpitalach trwa procedura wchodzenia w spór zbiorowy, co w przypadku braku porozumienia z pracodawcą może zakończyć się rozszerzeniem protestów. Czego jeszcze się domagają, skoro zapowiedzi rządu, ogłaszane jako rewolucyjne, nie zaspokajają ich żądań?

Otóż medycy oczekują konkretnych i możliwych do wdrożenia projektów ustaw. Nie zależy im na założeniach-hasłach programu rządowego, ale rozwiązaniach możliwych do wprowadzenia, wynegocjowanych ze środowiskiem i przez ich przedstawicieli akceptowanych. Tego jednak wciąż brakuje, a przygotowany przez rząd projekt zmiany ustawy o finansowaniu świadczeń zdrowotnych i nowej ustawy o trybie przekazania dodatkowych środków, dzięki któremu rzekomo miałyby wzrosnąć wynagrodzenia, jest nie do przyjęcia przez większość środowiska medycznego.

Jak godziwie

wynagradzać?

Spełnienie oczekiwań strajkujących jest trudne. I to nie dlatego, że możliwości szybkiego zwiększenia puli środków publicznych na opiekę zdrowotną są ograniczone. Trudność bierze się przede wszystkim stąd, że zasady finansowania szpitali i przychodni, tworzenia planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia, ogłaszania konkursów ofert i podpisywania umów na zapewnianie świadczeń dla ubezpieczonych, utrudniają wprowadzanie do systemu dodatkowych środków w taki sposób, by mogły być one przeznaczone na wynagrodzenia. Praca świadczona jest przecież w różnych formach, tymczasem mechanizmy podziału środków między województwa i zasady ustalania należności w umowach nie pozwalają wydzielić odrębnej kupki na koszty pracy; więcej, postarać się o gwarancję państwa, że takie sumy znajdą się na pewno i będą miały odpowiednią wielkość.

Podstawowym dylematem nie jest więc ustalenie źródła dodatkowych środków publicznych, ale stworzenie warunków pozwalających godziwie wynagradzać pracowników opieki zdrowotnej. Jakim sposobem przesuwać dodatkowe środki tak, by można je było przeznaczyć na płace? Kontrakty są już przecież podpisane, nowe na następne lata muszą być podpisywane w oparciu o wyniki konkursów ofert (tylko opieka podstawowa jest z nich wyłączona). W momencie ogłaszania konkursu musi być ustalona przez NFZ maksymalna stawka za punkt (wszystkie usługi są wyrażane w punktach, a zależnie od decyzji w planie finansowym NFZ rzeczywista wartość punktu może być różna w kolejnych latach i w różnych regionach). Co też ważne, prawo dopuszcza różne formy wykonywania zawodów medycznych.

Rząd proponuje więc rozwiązanie absurdalne. Jest ono dość proste, ale bezzasadne, biorąc pod uwagę, że wynagrodzenia zostaną podwyższone tylko niektórym, i niebezpieczne z powodu skutków proponowanych zmian dla systemu opieki zdrowotnej.

Podwyżki tylko

dla niektórych

Na podstawie szacunków NFZ ustalono, że przez zmianę planu finansowego Funduszu, od października można byłoby przeznaczyć 900 mln zł na wzrost wynagrodzeń za pracę. Znając z wieloletnich doświadczeń eksperckich tryb różnych prac nad tego typu rozwiązaniami, podejrzewam, że zaczęto "od pieca": ustalono, ile środków, zachowując równowagę przychodów i wydatków Funduszu, można byłoby przesunąć z innych pozycji planu na zwiększenie wydatków związanych z kosztami pracy; potem szukano takiej grupy wykonującej zawody w opiece zdrowotnej, której, w powiązaniu z zapewnianiem świadczeń dla uprawnionych, można by podwyższyć wynagrodzenia o oczekiwane w środowisku 30 proc. W wyniku takiej kalkulacji i znając koszt pracy osób zatrudnionych według umów o pracę w publicznych zakładach opieki zdrowotnej ustalono, że wygospodarowane środki (na razie na papierze, bo planu finansowego NFZ jeszcze nie zmieniono) wystarczą na podwyżkę płac wyłącznie osób zatrudnionych według reguł kodeksu pracy w publicznych szpitalach i przychodniach. Następnie dobudowano do tego filozofię, o której można przeczytać w uzasadnieniu projektu ustawy (na początku czerwca ma go przyjąć rząd i skierować do Sejmu).

Powołując się na troskę rządu o jakość świadczeń zdrowotnych i zapewnienie dostępu do świadczeń oraz różne postanowienia Trybunału Konstytucyjnego zaplanowano, że dodatkowe środki na wynagrodzenia miałyby być przekazywane trybem określonym specjalną ustawą wyłącznie do zakładów o statusie samodzielnych zakładów publicznych (tworzone są przez akademie medyczne, niektóre resorty i samorządy terytorialne) oraz do szpitali i przychodni prowadzonych przez instytuty badawczo-rozwojowe. W ostatnim kwartale tego roku i w roku przyszłym, dyrektorzy tych zakładów musieliby przeznaczyć wyodrębnione środki na wzrost wynagrodzeń osób zatrudnionych na etatach, według reguł kodeksu pracy.

Oznacza to, że jeśli w szpitalu publicznym, podlegającym np. powiatowi, świadczenia dla osób ubezpieczonych wykonują lekarze czy pielęgniarki zatrudnieni na podstawie kodeksu pracy i według umów cywilnych (od lat prawem dopuszczanych i w wielu miejscach powszechnie stosowanych) - podwyżkę otrzymają tylko ci pierwsi. A jeśli szpital lub przychodnia nie są samodzielnym zakładem publicznym, ale prowadzi go spółka utworzona przez powiat i majątek ma wyłącznie komunalny, żadnych środków na wzrost wynagrodzeń nie dostanie - ani w tym roku, ani w przyszłym. Podobnie lekarz, pielęgniarka czy położna, którzy prowadzą praktykę prywatną, jednak ich główny, a czasem jedyny dochód pochodzi z tytułu umowy z NFZ.

Projekt przewiduje, że o tym, co się będzie działo za dwa lata - czy i skąd zostaną wzięte środki na utrzymanie tych powiększonych płac - rozstrzygnie inna ustawa, która ma dopiero powstać. Wiadomo tylko, że dodatkowe środki nie mogą zmienić ustalonych już w umowach na ten rok cen za świadczenia i liczby ustalonych w umowach świadczeń. Dzięki takim zapisom próbuje się uniknąć zarzutów, że w ciągu roku, już po rozstrzygnięciu konkursów ofert, zmienia się stawki. Te ostatnie pozostać mają takie same, środki na wzrost wynagrodzeń pracowników etatowych zatrudnionych w zakładach publicznych mają być przekazywane przez aneksy do umów, ale rzekomo nie mają to być pieniądze na świadczenia (tak, jakby pieniądz na płace nie był pieniądzem na opłacenie kosztów świadczeń), a w przyszłości mają nie wpływać na podział środków między oddziałami NFZ.

Wprowadzenie takiego rozwiązania doprowadziłoby do horrendalnych kłopotów w opracowywaniu planu finansowego NFZ na kolejne lata, w tym planów poszczególnych oddziałów Funduszu. Nie dziwi więc, że prezes NFZ, dobrze znający realia ekonomiczne, zaproponował sensowniejsze rozwiązanie: podwyższenie wszystkim podmiotom, które mają umowę, wartości punktu w kontraktach. Niestety, rząd nie zamierza zmieniać projektu. Nadzieja w tym, że, mimo wszystko, jednak zmieni zdanie i znajdzie to odbicie w pracach Sejmu. Ale i tak szkoda, że prac nad innym rozwiązaniem nie rozpoczęto wcześniej, tym bardziej że już od dwóch miesięcy znane były negatywne opinie o ministerialnych pomysłach.

Czytając projekt rządowy, odnosi się wrażenie, jakby komuś zależało na takim zagmatwaniu mechanizmów podziału środków - między województwa, ze względu na rodzaje własności czy formy opieki zdrowotnej - aby nie później jak za dwa lata system finansowy NFZ kompletnie się rozpadł. Procedura tworzenia planu finansowego Funduszu byłaby tak skomplikowana, że w trybie pilnym należałoby zlikwidować obecne mechanizmy i tworzyć nowe, zapewniające finansową stabilność systemu. Właśnie to zagrożenie uważam za największą wadę proponowanego przez rząd rozwiązania.

Protesty

wybuchną znowu

Trudno się dziwić, że ten dość ułomny projekt podoba się liderom "Solidarności" w służbie zdrowia - wszak to właśnie dzięki takiemu rozwiązaniu członkowie tego związku, zatrudnieni w oparciu o umowy o pracę w zakładach publicznych, mają szansę na wzrost wynagrodzeń. Gdyby planowane 900 mln zł rząd chciał w tym roku przeznaczyć na wzrost kosztów pracy wszystkim wykonującym świadczenia dla ubezpieczonych, związkowcy dostaliby znacznie mniej. Nie mogliby też mówić, że popierają rozwiązania rządu, bo mu ufają, zaś ich postawa pozwoliła podnieść płace. To dlatego, dając wyraz typowej związkokracji "Solidarność" zagroziła strajkiem (teraz jej członkowie nie uczestniczą już w protestach), gdyby rząd pod presją innych środowisk wycofał się z tego projektu. Tym bardziej że te inne środowiska, także związki zawodowe, rozumieją już wiele z zakresu ekonomiki zdrowia i nie godzą się na takie rozwiązania.

Medycy i wszyscy, którzy zapewniają świadczenia dla osób ubezpieczonych, chcą być godziwie wynagradzani. To jest dążenie zarówno pracowników z umowami o pracę, podpisanymi z publicznym pracodawcą, jak umów cywilnych, pracujących w zakładach prywatnych, które podpisały umowy z NFZ. Strajki ogłoszono tylko w zakładach publicznych, ponieważ jedynie tam, korzystając z zapisów ustawy o związkach zawodowych, można wchodzić w spór zbiorowy z pracodawcą (w prywatnych też można, ale tam prawie nie ma związków zawodowych, więc nie ma komu wchodzić na tę ścieżkę sporów o płace).

Uzasadniając projekt ustawy, już zaakceptowanej w negocjacjach międzyresortowych, powiada się, że pracownicy zakładów prywatnych lub gabinetów indywidualnych mogą sprzedawać usługi zarówno NFZ, jak na rynku usług prywatnych. I lepiej zarabiać aniżeli pracownicy placówek publicznych, którzy dochodów ze sprzedaży usług osobom indywidualnym objętym ubezpieczeniem mieć nie mogą. Taka argumentacja przeraża nie tylko dlatego, że przypomina dawne opinie o tym, że lekarze nie muszą mieć wysokich pensji, bo sobie dorobią gdzie indziej. Okazuje się, że po 15 latach od wprowadzenia w Polsce możliwości zapewniania świadczeń przez podmioty o różnej formie własności, po latach dobrych doświadczeń z tytułu legalnej pracy licznych osób według umów cywilnych, rząd zamierza "wynagrodzić" dodatkowymi środkami publicznymi na pokrycie kosztów pracy tylko zakłady publiczne i tylko tych, którzy mają kodeksowe umowy o pracę. Oczekiwanie, że medycy zgodzą się na takie rozwiązania, jest wyrazem skrajnego niedoceniania ich oczekiwań i wiedzy o złych skutkach ekonomiczno-społecznych tego typu rozwiązań.

Mimo krytyki, rząd ograniczył się do przekonywania, jak wspaniałe jest to rozwiązanie, będące ponoć przejawem troski państwa o konkurencję (czytaj: aby publicznym było lepiej, dostaną wszak ekstra środki, niż prywatnym dorabiającym na innych rynkach). To obłudne myślenie, bo tam, gdzie wielu lekarzy i wiele pielęgniarek ma kontrakt, środków z tytułu tej ustawy nie przybędzie. Równie obłudne jest uzasadnianie, że dzięki wzrostowi płac w zakładach publicznych, podniesie się w nich jakość opieki. A za pomocą jakich wskaźników planuje się mierzyć wyższą jakość usługi w szpitalu publicznym, który ma wielu pracowników "kodeksowych", a mało "kontraktowych", by udowodnić, że tylko ci pierwsi, otrzymawszy wyższe płace, pracują lepiej?

Po zaostrzeniu strajków i protestów, a może tylko po tym, jak rząd pójdzie po rozum do głowy, projekt zostanie odrzucony. A inne rozwiązanie będzie przewidywać: podniesienie jeszcze w tym roku wartości punktu we wszystkich umowach z NFZ podpisanych na podstawie konkursów ofert, na łączną sumę środków jednak nieco wyższą aniżeli obecnie rozważana (ewentualna pożyczka z budżetu); wprowadzenie współpłacenia pacjentów za niektóre rodzaje świadczeń, by ograniczyć korzystanie z niektórych świadczeń w sytuacjach niezasadnych (ograniczenie popytu na te usługi pozwoli ograniczyć w przyszłym roku wydatki publiczne i spłacić pożyczkę); przygotowanie warunków do kupna u odpowiednio zorganizowanych świadczeniodawców dużych zakresów usług, czyli rozwój tzw. koordynowanej opieki zdrowotnej.

Dr KATARZYNA TYMOWSKA jest ekspertem ds. ekonomiki zdrowia.