Recepta na psychotropy i marihuanę? Wystarczy formularz

Minister zdrowia idzie na wojnę z e-receptami, by chronić bezpieczeństwo pacjenta. Cel szczytny, ale wzniosłe hasła nie przysłonią rzeczywistości: resort chce walczyć z patologią, której powstaniu winne są niedopracowane rozwiązania legislacyjne i kilkuletnia bezczynność urzędników.

Tzw. receptomaty to specjalne serwisy internetowe, poprzez które lekarze przyjmują pacjentów zdalnie (kontaktując się niemal wyłącznie przez formularze, maile lub czaty), a finalnym produktem tych „konsultacji” jest recepta, zwolnienie lub skierowanie. Wszystko odbywa się w formie cyfrowej, a Polska stała się jednym z europejskich liderów tego zjawiska.

Szalupa na czas pandemii

Jesień 2019 roku. Co dopiero opadł kurz po ciężkich walkach między Zakładem Ubezpieczeń Społecznych, ministerstwami zdrowia i pracy z jednej strony a lekarzami z drugiej – o obowiązek wystawiania zaświadczeń o niezdolności do pracy w formie elektronicznej, a już szykuje się nowa rewolucja, czyli e-recepty. Aby nie psuć lekarzom bożonarodzeniowego świętowania, odpowiedzialny w resorcie zdrowia za cyfryzację wiceminister Janusz Cieszyński ustawia „godzinę zero” na 8 stycznia 2020 r. Od tego dnia e-recepty mają wypierać tradycyjne, papierowe druki. Ani resort zdrowia, ani eksperci nie mają pojęcia, że wprowadzane właśnie rozwiązanie za kilka tygodni okaże się szalupą ratunkową dla systemu ochrony zdrowia. Usłyszymy wielokrotnie, że wprowadzenie e-recept okazało się by-passem, który podczas pandemii pozwolił utrzymać ciągłość terapii pacjentów chorujących przewlekle, bez konieczności odwiedzania gabinetów.

Ratunkiem dla systemu były też teleporady. Wprowadzono je jeszcze przed pandemią, ale sami lekarze podchodzili do nich jak pies do jeża i bynajmniej nie palili się do technicznych nowinek, mających zastąpić fizykalne badanie pacjenta. W dobie covidu teleporady stały się jednak „lekiem na całe zło”, a na pewno kolejnym kołem ratunkowym. Nieczęsto się zdarza, by Polska w rankingach międzynarodowych w obszarze ochrony zdrowia miała się czym poszczycić, więc warto przywołać „Health at a Glance: Europe 2022” (publikowany przez OECD), w którym pokazaliśmy, że niemożliwe nie istnieje. Gdy praktycznie w całej UE liczba porad lekarskich na głowę mieszkańca w pierwszym roku pandemii spadła w stosunku do roku poprzedniego, Polska – obok Danii i Hiszpanii – zanotowała wzrost.

W 2019 r. wskaźnik wynosił 7,7. W 2020 r. – 8,7, właśnie dzięki teleporadom. Lekarzom i pacjentom tak się „spodobały”, że po kilku miesiącach pandemii rzecznik praw pacjenta, Narodowy Fundusz Zdrowia i minister zdrowia osobiście zaczęli naciskać na ich radykalne ograniczenie, by nie zastąpiły bezpośredniej, pełnej diagnostyki w gabinetach.

Ale wtedy uderzyła jesienna fala COVID-19, która omal nie zmiotła całego systemu. Teleporady znów go uratowały.

Trudno zrozumieć dzisiejszą awanturę wokół tzw. receptomatów bez pandemicznego kontekstu. Bez konstatacji, że zarówno ci, którzy te rozwiązania wprowadzali, jak i ci, którzy z nich korzystali, zachłysnęli się ich możliwościami. Zapominając o zagrożeniach.

Jak to się robi

– Korzystacie z receptomatów? – pytam znajomych na portalu społecznościowym. Gwarantuję anonimowość, odpowiedzi jest jednak zaskakująco niewiele. X próbowała uzyskać receptę na bardzo silny lek przeciwbólowy z powodu nieustępującego, dojmującego bólu szyi. Zapłaciła 60 zł, jednak wskazanego przez nią leku lekarka nie wypisała, domagając się dostarczenia wyników badań. Receptę wypisała na inny, bezpieczniejszy lek. Y deklaruje, że dwa razy skorzystała z receptomatu, gdy na wyjeździe potrzebowała pilnie leku, który brała. – Uznałam, że tak będzie szybciej, niż dobijać się gdzieś do lekarza.

Z, dziennikarka z branży medycznej, korzysta z receptomatu dwa, trzy razy w roku. – Uważam, że to dobre rozwiązanie w sytuacji, gdy system publiczny jest niewydolny, a i prywatna opieka medyczna szwankuje lub ceny za wizytę, na której otrzymuje się tylko receptę, są zaporowe, rzędu 300 złotych – tłumaczy. Jak podkreśla, w każdej z kilku firm, w których aplikowała o recepty, musiała wypełnić ankietę, często na maila otrzymywała dodatkowe pytania. – Dwa razy leku mi nie wydano, bo nie chciałam skłamać – wyznaje.

Zanim przystąpię do pisania tekstu, spróbuję i ja dostać „e-receptę w 5 minut”, jak kusi jedna z reklam. Inne obiecują, że uwiną się w kwadrans (choć we wszystkich drobnym drukiem dopisano, że czas realizacji może potrwać znacznie dłużej). Płacąc 35 zł (wygodnie, blikiem), proszę o lek na „wiosenną alergię”. Nie ma żadnej ankiety, nie ma nawet sugestii, że powinnam podać objawy. Tylko PESEL jest pewną wskazówką, że lekarz powinien – być może – zadać kilka pytań, zanim wystawi receptę.

Pięć minut traktuję umownie, jednak gdy po dwóch godzinach wciąż nie dostaję SMS-a z kodem recepty, zaczynam rozważać, czy nie ­padłam ofiarą e-oszustwa i z taką myślą idę spać. Rano jednak znajduję pytania na czacie: czy „wiosenna alergia” objawia się wysypką, wodnistym katarem, łzawieniem? Czy mam te objawy po raz pierwszy, czy może wcześniej diagnozowałam alergię i przyjmowałam leki? Odpowiadam zgodnie ze stanem faktycznym. Mijają kolejne godziny, ale w końcu moja recepta się pojawia, a w ślad za nią lekarska porada na czacie – oprócz ­tabletek ordynuje krople donosowe oraz radzi, by udać się do alergologa.

Wspólny mianownik leków wypisywanych w receptomatach? Są dla pacjenta, bez względu na źródło recepty, płatne w 100 procentach. To praktycznie do minimum ogranicza korzystanie z tego rozwiązania przez pacjentów leczących się przewlekle lekami objętymi refundacją. Ci zresztą są pod stałą opieką lekarzy prowadzących. Nawet w awaryjnej sytuacji (przeterminowanie recepty, chociażby) łatwiej im uzyskać nową z opiekującej się nimi poradni.

Z receptomatów pochodzą więc najczęściej recepty na silniejsze leki przeciwbólowe, psychotropowe, środki antykoncepcyjne – również tzw. ­antykoncepcję awaryjną, czyli tabletki „dzień po”, które niemal od początku rządów PiS są (ponownie) dostępne wyłącznie na receptę. Nic dziwnego, że gdy minister zdrowia zaczął mówić o konieczności ukrócenia działalności takich placówek, pierwsze protesty pojawiły się się ze strony organizacji broniących praw kobiet, które nie kryły obaw, że pod płaszczykiem dbania o bezpieczeństwo pacjentów władza chce pójść o krok dalej w ograniczaniu prawa do antykoncepcji, zwłaszcza awaryjnej.

Sto recept dziennie

Luty 2020 roku. Od wprowadzenia e-recept mija pięć, sześć tygodni. Świat już drży przed wirusem z Wuhan, choć jeszcze do końca nie wie, z czym przyjdzie się mu zmierzyć. W Polsce wiceminister zdrowia Janusz Cieszyński prezentuje mediom dane. Najstarszy lekarz, który wystawił e-receptę, ma 98 lat (to ma stanowić dowód, że wiek nie jest przeszkodą w stosowaniu nowych technologii), zaś najstarszy pacjent, któremu taką receptę wystawiono – 112. Dziennikarze mogą też usłyszeć, że najwięcej e-recept wystawia się w poniedziałkowe przedpołudnia, a średni czas realizacji to mniej niż trzy dni. Jedną z korzyści z przejścia z recept papierowych na cyfrowe jest, jak cierpliwie tłumaczy wiceszef resortu zdrowia, możliwość przetwarzania danych w czasie rzeczywistym, wyciągania wniosków i szybkiej reakcji, gdy dochodzi do nieprawidłowości.

Nieprawidłowości, a w każdym razie potencjał ich powstania, wykrywa jednak nie system, a dziennikarze. Michał Janczura z TOK FM wpada na trop procederu handlowania e-receptami w internecie. Alarmuje, że są lekarze, którzy oferują wystawienie recepty na środki antykoncepcyjne, w tym antykoncepcję awaryjną, za „jedyne” 89 złotych. – W sieci widnieją strony internetowe, za pośrednictwem których można wykupić usługi nazywane „konsultacjami lekarskimi online z możliwością wystawienia e-recepty”. Adresami „wirtualnych przychodni” dzielą się na forach pacjentki, które chcą uniknąć oczekiwania na wizytę u ginekologa. W praktyce oznacza to sprzedawanie recept, które – zgodnie z zapewnieniami osób oferujących takie usługi – przyjmie i zrealizuje każda apteka. Sprawa nie ma dalszego ciągu. Jest pandemia.

Receptomaty w następnych miesiącach i latach rosną w siłę wprost proporcjonalnie do skali paraliżu placówek publicznych i prywatnych, nieniepokojone przez nikogo, a już bynajmniej przez resort zdrowia. Odpowiedzialny za politykę lekową wiceminister Maciej Miłkowski w maju 2020 r., odpowiadając na interpelację poselską w sprawie ewentualnych nieprawidłowości związanych z masowym wystawianiem e-recept, pisał: „System informatyczny pozwala Ministerstwu Zdrowia na wykrycie przypadków, kiedy lekarz wystawia niepokojąco dużą liczbę podobnych recept i przekazanie stosownych informacji izbom lekarskim, gdyż (...) to samorząd lekarski jest właściwy do rozstrzygania spraw z zakresu odpowiedzialności zawodowej”.

Sęk w tym, że takich zawiadomień resort zdrowia nie jest, a raczej nie był w stanie wskazać. Jednak w połowie kwietnia do Naczelnej Izby Lekarskiej trafiła lista z nazwiskami lekarzy, którzy w ciągu miesiąca wystawili minimum trzy tysiące recept. W prostym przeliczeniu – sto dziennie, i to licząc dni kalendarzowe. Resort zdrowia okłada samorząd lekarski tą informacją niczym pałką, grzmiąc na Twitterze, że do tej pory – minął miesiąc – nie ma żadnej reakcji. Reakcja, oczywiście, jest.

– Przekazaliśmy informacje do rzeczników odpowiedzialności zawodowej na poziomie okręgowych rad lekarskich – mówił mi jeszcze w kwietniu prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Łukasz Jankowski. Stanowisko w sprawie wydała też Komisja Etyki Lekarskiej, przypominając o obowiązku dochowania staranności przez lekarza, który zakłada zbadanie pacjenta, zebranie adekwatnego wywiadu lekarskiego i wyważenie, czy ma się wystarczający zasób wiedzy do przepisywania pacjentowi określonego leku.

Rzecznicy odpowiedzialności zawodowej (pełniący zadania „prokuratorów”, badających zgodność postępowania lekarzy z przepisami regulującymi wykonywanie zawodu), jak podkreślają ­przedstawiciele samorządu lekarskiego, prowadzą ­postępowania, ale to z konieczności musi potrwać. Zwłaszcza że samorząd lekarski nie ma nawet ułamka narzędzi, jakimi dysponują organy państwa, jeśli chodzi o możliwość dogłębnej kontroli. Nie może na przykład wykazać ponad wszelką wątpliwość, że lekarz udostępnił swój numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) firmie i dzięki temu recepty taśmowo wystawiają inne osoby – a takie sugestie formułowane są przez ministra zdrowia. Taki proceder mogłyby natomiast przynajmniej uprawdopodobnić krzyżowe kontrole świadczeniodawców, przeprowadzone przez uprawnione instytucje, w tym NFZ. Jeśli więc ktoś ponosi odpowiedzialność, to raczej nie instytucje samorządu zawodowego, tylko ministerstwo, które przez wiele miesięcy zbywało tych, którzy próbowali zwrócić uwagę na szkodliwe aspekty działania firm oferujących łatwy dostęp do recept.

Łatwość dostępu to z jednej strony wygoda, z drugiej – potencjalne zagrożenie. Bo choć zgodnie z przepisami wystawienie recepty przez lekarza w każdym przypadku powinno być poprzedzone badaniem pacjenta, a co najmniej zebraniem wywiadu, są pewne kategorie leków, w których ta staranność – i ostrożność w ordynacji – wymagane są w dwójnasób. To, między innymi, leki psychotropowe, czy też szerzej – leki stosowane w różnego typu problemach ze zdrowiem psychicznym. A także medyczna marihuana, przepisywana w receptomatach np. na depresję. Ich nadużywanie, podobnie jak nadmierne, pozostające poza kontrolą, stosowanie silnych środków przeciwbólowych, może łatwo prowadzić do uzależnienia lub w inny sposób zaszkodzić zdrowiu pacjenta. Eksperci podkreślają, że nadużywanie czy stosowanie niezgodnie ze wskazaniami praktycznie każdego leku stanowi niebezpieczeństwo, ale są też takie, które stosować trzeba z jeszcze większą starannością.

Fala internetowej depresji

Luty 2023. Media informują, że w 2022 r. liczba sprzedanych leków antydepresyjnych była o ponad jedną trzecią wyższa niż pięć lat wcześniej i przekroczyła 30 mln sztuk. To dane firmy analitycznej PEX PharmaSequence, niebudzące wątpliwości. Eksperci przywołują je w kontekście potężnego kryzysu zdrowia psychicznego, który przetacza się przez świat i Polskę. Również w kontekście kryzysu opieki psychiatrycznej i psychologicznej zarówno nad dorosłymi, jak i dziećmi. Pojawiają się pytania – czy ten wzrost konsumpcji antydepresantów jest wynikiem tylko załamania się zdrowia psychicznego na skutek pandemii, wojny w Ukrainie, poczucia niepewności ekonomicznej w czasach inflacji? A może jest też efektem ekspansji firm farmaceutycznych, ale przede wszystkim ułatwień w dostępie do takich środków, również dzięki receptomatom?

– Leki, które zawierają substancje psychotropowe, będą mogły być przepisywane tylko w czasie osobistej wizyty u lekarza – zapowiedział w połowie kwietnia minister zdrowia Adam Niedzielski, podkreślając, że gdy ma wybierać między „wygodą lekarza” a „bezpieczeństwem pacjenta”, zawsze wybierze to drugie. Jednak projekt rozporządzenia, który resort kieruje do konsultacji publicznych w środku majowego weekendu, jest w ocenie ekspertów wadliwy i może uderzyć rykoszetem w pacjentów, którzy takich leków będą pilnie potrzebować i starać się o nie bynajmniej nie w receptomatach, ale choćby w trakcie teleporady wideo u specjalisty w dziedzinie psychiatrii.

W dodatku – jak się wydaje – proceder taśmowego wystawiania recept na leki psychotropowe (antydepresanty stanowią tylko część tej grupy leków) przynajmniej w tej chwili nie dotyczy wcale firm reklamujących jawnie swoje usługi w internecie. Przeciwnie, wiele z nich z góry wyklucza możliwość uzyskania recepty na takie leki. Można przypuszczać, że zmiany to efekt ostatnich tygodni, gdy sprawa stała się głośna, szczególnie po interwencji rzecznika praw pacjenta, który skierował zawiadomienie do prokuratury po zgonach dwóch osób, zażywających leki psychotropowe przepisane bez szczegółowego wywiadu o stanie zdrowia.

Zbadanie tych przypadków jest oczywiście konieczne. Ustalenia nie zmienią jednak faktów: to urzędnicy mają dostęp do szczegółowych danych dotyczących przepisywania leków, z możliwością ich dowolnej analizy i wyciągania wniosków. A ten generalny wniosek jest banalny: w ciągu trzech lat nie podjęli żadnych działań.©