Przychodzi kowboj do lekarza

Czy Obamie uda się spełnić jedną z największych obietnic wyborczych i zapewnić dostęp do opieki medycznej blisko 40 milionom Amerykanów, którzy w tej chwili nie posiadają ubezpieczenia zdrowotnego? Tocząca się w Kongresie debata, dotycząca dwóch projektów przygotowanych przez wyższą i niższą izbę parlamentu, wzbudza ogromne kontrowersje. Ale - po raz pierwszy od kilkudziesięciu lat - sukces wydaje się możliwy.

Rachunek za wyrostek

Cholesterol - $28,80. Hemoglobina - $69,30. Tajemnicze 25OH - $215. I tak dalej... Łącznie rachunek za analizy krwi, do przeprowadzenia których zostałam zmobilizowana w ramach obowiązkowego przeglądu rocznego, opiewa na $590.

Nie spędza mi to snu z oczu, bo jestem szczęśliwą posiadaczką ubezpieczenia medycznego, które teoretycznie pokrywa koszty badań profilaktycznych. Składkę za naszą trzyosobową rodzinę ($980 miesięcznie) w połowie finansuje pracodawca męża. Polisa jak na amerykańskie warunki jest atrakcyjna, bo wolno nam np. korzystać z usług placówek nienależących do preferowanej przez ubezpieczyciela sieci (pokrywamy wówczas jednak ponad 50 proc. kosztów). Tym razem jednak, choć byłam w sieci, ubezpieczenie uznało, że analizy były za drogie. Dlatego prócz opłaty podstawowej ($25, uiszczane na dzień dobry, ilekroć korzystam z jakichkolwiek usług medycznych) chcą, abym pokryła różnicę. Na szczęście chodzi tylko o $15.

Mniej szczęścia miał mąż, który ostatnio złamał kość dłoni. Był weekend, ręka spuchła, udał się na ostry dyżur. Za wykonanie dwóch prześwietleń i poradę, by następnego dnia skonsultować się z ortopedą, szpital wystawił rachunek na sumę $1979. Wizyta u rzeczonego ortopedy kosztowała $500, plus $165 za rejestrację nowego pacjenta. Za opatrunek (zamiast gipsu zastosowano materiał przypominający gumę) dalsze $120. Do tego dwa kolejne zdjęcia rentgenowskie za $85. Dwa tygodnie później wizyta kontrolna: $95 i kolejny rentgen $85. W sumie cała przygoda kosztowała $3029.

Dowiedziawszy się, że ubezpieczenie poczuwa się tylko do $2854, mąż zaczął narzekać. Przestał, gdy znajomy z Bostonu, który stracił właśnie pracę, a wraz z nią ubezpieczenie, doniósł mu o rachunku za usunięcie wyrostka robaczkowego, który musi zapłacić sam: $42 000.

 Co szósty bez ubezpieczenia

W 2007 r. statystyczny Amerykanin na wydatki medyczne przeznaczył $7290. Po uwzględnieniu różnic w sile nabywczej pieniądza, to ponad dwukrotnie więcej niż w przypadku mieszkańców pozostałych krajów rozwiniętych. W całych Stanach nakłady na opiekę zdrowotną wynoszą dziś $2,4 biliona i pochłaniają 16 proc. PKB. Ale mimo że ten odsetek jest najwyższy na świecie, aż 15 proc. mieszkańców kraju - czyli 46 mln osób (30 mln, jeśli pominąć nielegalnych imigrantów) nie posiada ubezpieczenia.

Jedną z takich osób jest pochodząca z Niemiec Johanna, która nostryfikowała dyplom i pracuje w USA jako pediatra (na jej prośbę imię zmieniono). Jest matką dwóch małych dziewczynek, którymi na co dzień opiekuje się pracujący dorywczo mąż, doktor literatury niemieckiej. Pracodawca Johanny nie oferuje jej świadczeń medycznych. Oczywiście, gdy zachoruje któreś z dzieci, sama może je zbadać. Gorzej jest z receptami: buteleczka zwykłej amoxycykliny potrafi kosztować ponad $200.

Z receptami ma też problem zbliżający się do emerytury profesor uniwersytecki, u którego 10 lat temu wykryto chorobę Parkinsona. Jego firma ubezpieczeniowa odmawia refundacji leku zalecanego przez neurologa, bo istnieje tańszy odpowiednik. To, że wywołuje poważne skutki uboczne, nie ma znaczenia. - Od 30 lat płacę wysokie składki, od kilku jestem poważnie chory. Ale nie było jeszcze miesiąca, w którym ubezpieczenie wydałoby na mnie choć o centa więcej niż wynosi składka - żali się profesor, który także prosił o anonimowość. Do ustawowego wieku 67 lat, gdy będzie mógł korzystać z państwowego ubezpieczenia dla emerytów, brakuje mu trzech lat. Jeśli wcześniej postępująca choroba zmusi go do przerwania pracy, zostanie na lodzie.

Papierowy fartuch

Pod wieloma względami opieka zdrowotna w Stanach swą jakością przewyższa usługi oferowane gdziekolwiek na świecie. Moja klinika przypomina mi, niemal zmusza, by zgłosić się na coroczny przegląd, podczas którego lekarz potrafi zainteresować się nawet niewielkim pieprzykiem ("Ten na ramieniu nie jest groźny, ale ten na biodrze może być rakotwórczy"), szczegółowo wypytuje, czy uprawiam sporty i jak się odżywiam ("Mniej czerwonego mięsa, więcej ryb; proszę nie zapominać o jogurcie i pić dużo wody"). Przeprowadzenie raz w roku badań profilaktycznych - prócz wspomnianych wyżej analiz krwi i moczu, także cytologii, EKG, oraz w przypadku kobiet po czterdziestce mamografu - jest świętym obowiązkiem. Stany mają jedne z najbardziej imponujących na świecie statystyk, jeśli chodzi o wykrywalność i leczenie wielu poważnych chorób, jak rak czy skomplikowane wady serca.

Szpitale czy przychodnie, w których zdarzyło mi się bywać, są doskonale wyposażone. Jeśli w badaniach kontrolnych pojawi się coś niepokojącego, natychmiast jestem kierowana na różne testy i konsultacje. Pierwsza wizyta w specjalistycznej klinice zajmującej się migrenami (towarzyszą mi od dzieciństwa) trwała ponad 3 godziny. Wcześniej zapewniono mnie, że pracownicy nie używają perfum (jedna z licznych teorii głosi, że migrenę może wywołać intensywny zapach). Po sesji z pielęgniarką, która przez 40 minut wypytywała (i wprowadzała do bazy danych) o najdrobniejsze szczegóły dotyczące trybu życia, przeszłam serię testów psychiatrycznych. Moja firma ubezpieczeniowa nie chciała sfinansować tych ostatnich ($300), ale refunduje koszty lekarstw, dzięki którym po raz pierwszy w życiu jestem w stanie jako-tako funkcjonować nawet podczas ostrego ataku migreny (jedna dawka magicznego specyfiku kosztuje $40).

W przychodni rodzinnej przed wejściem do gabinetu lekarza - nawet na okoliczność bólu gardła - pacjenci proszeni są o przebranie się w papierowy szlafrok jednorazowego użytku. Pozwala to uniknąć krępującej dla niektórych sytuacji rozbierania się w obecności lekarza i ułatwia badanie: odpowiednie fragmenty szlafroka można podrzeć bez eksponowania całego ciała.

Ale aż 80 mln Amerykanów nie może liczyć ani na papierowy szlafrok, ani nawet na antybiotyk przy okazji zapalenia oskrzeli. To ci, którzy albo ubezpieczenia nie posiadają wcale, albo korzystają z polis pokrywających jedynie część kosztów w sytuacjach zagrożenia życia, niegwarantujących jednak podstawowej opieki medycznej.

 Na co cię stać?

Mark Perason, który kieruje pracami departamentu zdrowia w OECD, ma mieszane uczucia, jeśli chodzi o funkcjonowanie służby zdrowia w Stanach. "To, w czym są dobrzy, działa absolutnie doskonale. Ale to, co działa kiepsko, jest naprawdę fatalne" - mówił w niedawnym wywiadzie dla dziennika "Washington Post".

Podobnie uważa Robert Shesser, szef wydziału medycyny urazowej przy Uniwersytecie George’a Washingtona, który także na łamach "Posta" zwracał uwagę na ogromne marnotrawstwo. Ktoś, kto nie ma ubezpieczenia, zamiast zgłosić się do internisty, który mógłby mu pomóc małym nakładem kosztów, woli zwlekać. Gdy nie ma już innego wyjścia, idzie na ostry dyżur (amerykańskie szpitale muszą wtedy przyjąć nawet tych, którzy nie mają ubezpieczenia). Takie interwencje są najczęściej mniej skuteczne i znacznie droższe. Koszty ponoszą pacjenci, a gdy nie stać ich na uregulowanie rachunku (niespodziewane wydatki medyczne są najczęstszą przyczyną bankructw całkiem dobrze sytuowanych Amerykanów), płacą za nich pośrednio wszyscy podatnicy i ubezpieczeni, których składki z roku na rok rosną.

W rezultacie, mimo ogromnych nakładów na opiekę medyczną, statystyki umieralności na cukrzycę, epilepsję, miażdżycę, wrzody żołądka, grypę czy zapalenie płuc są w Stanach gorsze niż w innych krajach rozwiniętych. Shesser twierdzi, że właśnie takie choroby - a nie skomplikowane wypadki czy sytuacje awaryjne - najbardziej przyczyniają się do podrożenia opieki medycznej: "Nasz wariacki system sprawia, że niektórzy bankrutują i nie mają dostępu do niezbędnej opieki medycznej, gdy inni mają do niej zbyt łatwy dostęp i jej nadużywają".

Arthur Kellerman, prodziekan akademii medycznej przy Uniwersytecie Emory w Atlancie, jest podobnego zdania. W rozmowie z "Washington Post" mówi, że pacjenci, którzy pojawiają się w jego szpitalu z bólem głowy, często życzą sobie, by przeprowadzić tomografię komputerową. Badanie ułatwia diagnozowanie nowotworów, ale jest kosztowne i szkodliwe. Mimo to wielu lekarzy nie odradza im tego, m.in. ze względu na ryzyko procesu. Kellerman: "W Stanach to, z jakich usług medycznych korzystasz, zależy od tego, na co cię stać, bez względu na to, czego rzeczywiście potrzebujesz. Powinno być na odwrót: zapewniamy ci taką opiekę, jaka jest ci potrzebna, bez względu na to, czy cię na nią stać, czy nie".

Wyzwanie stulecia

Reforma systemu zdrowia to wyzwanie, z którym w ten czy inny sposób próbował się zmierzyć niemal każdy prezydent w ostatnim stuleciu. Ale począwszy od Teodora Roosevelta, który w 1912 r. wprowadzenie powszechnego ubezpieczenia uczynił najważniejszym elementem kampanii wyborczej (drugim było przyznanie praw wyborczych kobietom), po Billa Clintona, który podobną próbę podjął na początku lat 90. - jeden po drugim ponosili porażki. Chlubnym wyjątkiem był Lyndon B. Johnson, któremu w 1964 r. udało się stworzyć działające do dziś i finansowane przez państwo programy Medicaid (ubezpieczenia dla najuboższych) i Medicare (świadczenia dla emerytów).

Obama, który podczas kampanii wyborczej zapowiadał, że reforma zdrowotna będzie dlań priorytetem, liczył na poparcie choć części opozycji. Ale szybko okazało się, że to płonne nadzieje. Latem Republikanie, zaniepokojeni rosnącą rolą państwa (wraz z którą niebotycznie rozrósł się deficyt budżetu), przystąpili do ataków. Media donosiły o burdach podczas organizowanych lokalnie debat. Przeciwnicy zarzucali prezydentowi, że szykuje się do tworzenia "szwadronów śmierci", które będą "przykręcać kurek", czyli pozbawiać opieki medycznej bezbronnych staruszków. Podczas przemówienia Obamy w Kongresie jeden z Republikanów zakłócił wystąpienie transmitowane przez telewizję, nazywając prezydenta kłamcą.

Ale mimo emocji i poważnych różnic zdań, co do jednego zdaje się panować zgoda: koszty opieki medycznej w USA są za wysokie, zaś dostęp do niej zbyt ograniczony. Ale jak zmienić ten stan rzeczy? Tu o konsens znacznie trudniej.

Trudne rachunki

Przyjęty na początku listopada przez niższą izbę Kongresu i liczący 1990 stron projekt przewiduje objęcie opieką zdrowotną

36 mln Amerykanów niemających dziś ubezpieczenia. Stałoby się to możliwe m.in. dzięki stworzeniu tzw. opcji publicznej: państwowej ubezpieczalni, funkcjonującej jak organizacja non-profit, ale nie subsydiowanej z budżetu państwa (subsydia otrzymywałyby za to osoby indywidualne o niskich zarobkach).

Zwolennicy kontrowersyjnego rozwiązania - należy do nich prezydent Obama - przekonują, że zmusi ono firmy prywatne do oferowania tańszych usług medycznych. Projekt przewiduje też, że firmy ubezpieczeniowe nie będą mogły odmawiać ubezpieczania osób przewlekle chorych ani wprowadzać często stosowanych obecnie limitów, powyżej których przestają finansować opiekę. Amerykanie, którzy z powodu choroby stracą pracę (co oznacza dziś najczęściej utratę ubezpieczenia), będą mieć zapewniony dostęp do świadczeń.

Według szacunków komisji Kongresu, wprowadzenie tego planu w życie w ciągu najbliższej dekady kosztować ma od 900 miliardów do 1,1 biliona dolarów. Obama, który zapowiedział, że nie podpisze jakiegokolwiek projektu, który choćby o centa zwiększał deficyt budżetowy, podkreśla, że to mniej niż Amerykanie przeznaczyli na wojnę w Iraku i Afganistanie lub na ulgi podatkowe, wprowadzone przez administrację Busha dla najbogatszych. Jego zdaniem proponowane zmiany nie tylko nie zwiększą deficytu, ale w dłuższej perspektywie mają przyczynić się do jego ograniczenia (m.in dzięki zmniejszeniu nakładów na Medicare).

Nie wszystkim trafia to do przekonania. W listopadowym sondażu "Washington Post" i telewizji ABC 52 proc. badanych obawiało się, że jeśli ustawa wejdzie w życie, ich wydatki medyczne się zwiększą, a 56 proc. przewidywało, że wzrosną koszty usług medycznych.

 Zamach na wolność?

Podczas dramatycznego głosowania w Izbie Reprezentantów projekt przeszedł większością ledwie pięciu głosów ("za" głosował tylko jeden Republikanin, a 39 Demokratów było "przeciw"). Równie podzielone jest społeczeństwo: w sondażu "Washington Post" i telewizji ABC 48 proc. poparło reformę, a 49 proc. było przeciw.

Teraz projekt jest przedmiotem zażartych sporów w izbie wyższej, Senacie, który też przygotował swoją wersję ustawy. Przewiduje ona m.in. wprowadzenie "podatku od cadillaców" (tj. luksusowych polis ubezpieczeniowych, których koszt od osoby przekracza $21 tys. rocznie, i których posiadacze korzystają często z drogich, acz nie zawsze koniecznych zabiegów, jak tomografia przy okazji bólu głowy) i utworzenia komisji ekspertów, którzy mieliby oceniać, czy ceny poszczególnych usług medycznych są rozsądne.

Z kolei Izba Reprezentantów chce finansować zmiany m.in. przez zwiększenie opodatkowania najbogatszych (tj. tych, których zarobki przekraczają pół miliona dolarów rocznie). Chce też zobowiązać pracodawców do wykupywania polis dla pracowników lub do płacenia "zdrowotnego" podatku w wysokości 8 proc. dochodów. Projekt przewiduje, że posiadanie jakiejś formy ubezpieczenia medycznego byłoby w Stanach obowiązkowe.

"To największy zamach na wolność, jaki miałem okazję zaobserwować podczas swej 19-letniej kariery w Waszyngtonie" - oświadczył po głosowaniu przywódca republikańskiej mniejszości John Boehner. Wtórowali mu partyjni koledzy: oskarżali rząd o próbę "przejęcia" służby zdrowia, zapowiadając walkę na śmierć i życie w Senacie.

 Między możliwym a idealnym

Wielu projekt Obamy nazywa rewolucyjnym. Bez wątpienia to jedna z najtrudniejszych i największych reform w USA w ostatnich dziesięcioleciach. Także dlatego, że debata ma w dużej mierze charakter ideologiczny: dotyczy fundamentalnych zasad, na podstawie których funkcjonuje amerykańskie społeczeństwo.

"To jedna z wyjątkowych i najwspanialszych cech Ameryki - dążenie, aby zawsze polegać na sobie, nasz indywidualizm, nasza bezkompromisowa obrona wolności, nasz zdrowy sceptycyzm w stosunku do państwa. To, jak duże powinno być państwo i jaką rolę ma odgrywać, zawsze było przedmiotem ostrych, a czasem wręcz pełnych złości sporów" - mówił Obama w Kongresie. Wspomniał zmarłego niedawno na raka mózgu senatora Teda Kennedy’ego, "człowieka wielkiego serca", który wprowadzenie powszechnej opieki medycznej traktował jako swe najważniejsze zadanie. "To wielkie serce: troska o innych nie jest uczuciem demokratycznym czy republikańskim - przekonywał Obama. - To część naszego amerykańskiego charakteru: zdolność, aby wczuwać się w sytuację innych; gotowość, by wyciągnąć pomocną dłoń, gdy komuś coś złego się przytrafia; wiara, że w naszym kraju ciężką pracę i odpowiedzialność nagradzamy jakąś dozą bezpieczeństwa i sprawiedliwości".

Czy zapewnienia trafią do wszystkich amerykańskich serc? Nie ma wątpliwości, że nie. Projekt reformy krytykują nie tylko Republikanie, ale też wielu zwolenników prezydenta, rozczarowanych, że zmiany nie idą wystarczająco daleko.

Idealistyczny prezydent i jego współpracownicy podchodzą do sprawy pragmatycznie. "Nie oszukujmy się. Naszym celem nie jest uzyskanie aprobaty szacownej rady Brookings Institution - żartował szef prezydenckiej kancelarii Rahm Emanuel. - Przeprowadzamy tę ustawę przez Kongres. To sztuka godzenia tego, co możliwe, z tym, co idealne".