Płacimy coraz więcej, czekamy coraz dłużej. Afera w Szpitalu Południowym obnaża system

Polski pacjent słyszy nieustannie, że pieniędzy wydawanych na jego zdrowie jest coraz więcej. I jest to o tyle prawda, że w 2016 r. publiczne wydatki na zdrowie wynosiły 84,6 mld zł, a w 2025 r. przekroczyły już 221 mld zł. 

Jednocześnie, gdy pacjent próbuje zapisać się do specjalisty, na rezonans albo kolonoskopię, trafia na rzeczywistość, która brzmi jak kpina z rządowych komunikatów: lista oczekujących jest bardzo długa, a terminy idą w miesiące. Alternatywą jest prywatna wizyta, w ramach której ten sam lekarz, niekiedy na tym samym sprzęcie i w tej samej przychodni, przyjmuje za kilka dni.

Awantura wokół Warszawskiego Szpitala Południowego ujawniła szereg patologii, ale jednocześnie spowodowała, że reforma systemu ochrony zdrowia stała się politycznie najłatwiejsza od lat. Niemal wszyscy obywatele dostrzegli, że indywidualne wypaczenia nie są przypadkowe i potrzebna jest gruntowna zmiana systemu.

Istotna część zmian wymagałaby dużego wzrostu nakładów; chwilowo je pomińmy. Skupmy się na tym, co można by zmienić bez dokładania do ochrony zdrowia kolejnych kilkudziesięciu miliardów złotych w skali roku.

W Polsce od lat trwa dyskusja o tym, czy mamy za mało lekarzy. Rząd PiS był właśnie takiego zdania i postanowił tę liczbę istotnie zwiększyć, tworząc nowe kierunki lekarskie w ramach istniejących uczelni. Nie miały one jednak istotnego doświadczenia w kształceniu kadr medycznych oraz – co być może istotniejsze – zaplecza infrastrukturalnego, które pozwoliłoby adeptom kształcić się nie tylko teoretycznie, lecz także praktycznie. Ostatecznie pomysł legł w gruzach już za rządów Donalda Tuska.

Pytanie o liczbę lekarzy w Polsce jest pytaniem tyleż istotnym, co uproszczonym.

Według Głównego Urzędu Statystycznego mamy 141,2 tys. praktykujących medyków (dane na koniec 2024 r.). Czyli niespełna czterech lekarzy na tysiąc mieszkańców, co oznacza, że jest ich w Polsce o ok. 9 proc. mniej niż wynosi średnia UE. Jednocześnie tę unijną średnią wciąż nadganiamy.

Samo pytanie: „czy lekarzy jest za mało?” warto zastąpić trzema innymi. Czy mamy ich dość w specjalizacjach, których potrzebuje starzejące się społeczeństwo? Czy pracują tam, gdzie jest największy niedobór usług medycznych? I czy ich czas pracy jest wykorzystywany do leczenia pacjentów, czy też do wypełniania dokumentów i wypisywania recept oraz skierowań?

Fakty są takie, że w Polsce lekarze koncentrują się w dużych miastach, wokół szpitali klinicznych, prywatnych centrów i silnych ośrodków akademickich. To zrozumiałe z perspektywy zawodowej: tam jest nowoczesny sprzęt, zespół, od którego można się uczyć, większa możliwość dorobienia w ramach indywidualnej praktyki, a także lepsze szkoły dla dzieci i co do zasady ciekawsze życie. 

Z perspektywy pacjenta z powiatu oznacza to jednak, że „średnia krajowa” staje się statystyką bez znaczenia. Jeżeli w jego okolicy nie ma endokrynologa, psychiatry dziecięcego, geriatry czy poradni leczenia bólu, to nie pomoże mu informacja, że w Warszawie, Krakowie albo Gdańsku wskaźnik ten wygląda lepiej.

Różnice widać także na poziomie województw. W Mazowieckiem pracuje 1,8 razy więcej lekarzy na 1000 mieszkańców niż w Lubuskiem czy Opolskiem. W „rekordowym” powiecie ropczycko-sędziszowskim na Podkarpaciu liczba lekarzy wynosi mniej niż jedną trzecią średniej krajowej.

Tymczasem polskie państwo nie stosuje żadnych mechanizmów zachęcających do pracy w mniejszych ośrodkach. W efekcie zarządzający placówkami w takich miejscach muszą słono przepłacać za kontrakty medyków. W ten zaś sposób dostajemy model coraz bardziej patologiczny: tam, gdzie kłopoty z dostępem do ochrony zdrowia są największe, tam najbardziej rosną wydatki na płace lekarzy.

Kolejny problem: nierówny popyt na specjalizacje. W Polsce już nie tyle brakuje lekarzy, co specjalistów w określonych dziedzinach. Nie jest to jednak efekt mitycznego blokowania dostępu do rynku przez środowisko lekarskie. Tak naprawdę to kwestia braku odpowiednich zachęt do kształcenia się w zakresie, którego potrzebuje państwo.

Dobrym przykładem jest hematologia. Już kilka lat temu alarmowano, że mimo ogłoszeń o dostępnych miejscach rezydenckich zgłasza się zbyt mało chętnych. Powód jest prosty: to specjalizacja trudna, obciążająca, słabiej monetyzowana w ramach usług prywatnych niż kardiologia, ortopedia czy dermatologia. Państwo teoretycznie wie, że takich specjalistów potrzebuje, ale nie stworzyło wystarczających zachęt, by młodzi lekarze wybierali właśnie tę ścieżkę kariery.

W 2022 r., choć ogłoszono zapotrzebowanie na 55 nowych hematologów, zgłosiło się tylko 7 osób. A w 10 spośród 16 województw nie zgłosił się nikt. Przyczyny ówczesnego zjawiska wyjaśnił mi (na łamach Wirtualnej Polski) prof. Grzegorz Basak, kierownik Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM. „Ja jako ordynator w szpitalu zarabiam 6050 zł na rękę. Młodzi lekarze mają mniej” – oświadczył.

Gdy zostaje się kardiologiem, neurologiem bądź ortopedą, po godzinach pracy w publicznym systemie ochrony zdrowia można dorobić w sektorze prywatnym. Do cenionych czy nawet tylko przyzwoitych specjalistów ustawiają się kolejki pacjentów, którzy nie chcą czekać na termin w państwowej przychodni. I których stać na prywatne wizyty.

Z hematologią jest inaczej. Rynkowe zapotrzebowanie istnieje na kilkudziesięciu najlepszych fachowców. A schorzenia, z którymi pojawiają się pacjenci, najczęściej i tak wymagają kosztownej diagnostyki i leczenia w publicznej placówce.

„Z pewnością hematologów jest za mało. W ogóle jest za mało specjalistów zajmujących się nowotworami. Są pootwierane specjalizacje przez ministerstwo, ale miejsca są niezapełnione. Młodzi nie chcą na nie iść, bo są to obciążające specjalizacje wykonywane w trudnych warunkach” – tłumaczyła mi w 2022 r. na łamach WP Agata Polińska, wiceprezeska Onkofundacji Alivia.

Ministerstwo Zdrowia obiecało, że przyjrzy się sprawie i postara zachęcić młodych lekarzy do wybierania tzw. trudnych specjalizacji, jak hematologia czy onkologia kliniczna. Efekt po czterech latach? W hematologii właściwie bez zmian, czyli wciąż źle. Poprawiło się natomiast w onkologii klinicznej.

Rezydenturę w 2025 r. rozpoczęło w ramach tej specjalizacji 97 osób. Z jednej strony to wzrost o 45 proc. w porównaniu z naborem z 2022 r. Z drugiej: to wciąż ledwie połowa tego, co niezbędne, by zabezpieczyć potrzeby Polaków w najbliższych latach. Co ciekawe, w naszej ochronie zdrowia zdarzają się również sytuacje odwrotne: na ortopedię, w której rynek publiczny już się nasycił, poszło dwa razy więcej osób niż potrzeba.

Jednym z największych problemów naszej niesprawnej ochrony zdrowia jest również to, że lekarze wciąż za dużo czasu poświęcają na rzeczy, którymi naprawdę mogliby się nie zajmować. Postulaty rozwoju zawodu asystentów medycznych, którzy mogliby wystawiać skierowania, recepty i zwolnienia z pracy oraz prowadzić dokumentację pacjentów – pojawiają się nieustannie od lat, ale niewiele się dzieje. 

Z danych opracowanych przez Komisję Europejską można wywnioskować, że wewnętrzna organizacja systemu w Polsce jest zła. Mamy np. bardzo niski udział lekarzy rodzinnych – to 6,7 proc. wszystkich naszych medyków, wobec średniej unijnej na poziomie 19,9 proc. W efekcie wiele spraw, którymi mogliby zajmować się specjaliści od leczenia „na pierwszym froncie”, załatwiają lekarze specjaliści z zakresu ortopedii czy chirurgii.

W skrócie: potrzebujemy publicznego systemu, który – po pierwsze – zachęci młodych lekarzy do wyboru specjalizacji potrzebnych społecznie, a nie tylko tych dających perspektywę dobrych zarobków. 

Po drugie, państwo musi zadbać o właściwe rozmieszczenie medyków (kwestią otwartą pozostaje, jak to zrobić, i ile powinno być w tym zachęty, a ile przymusu możliwego do narzucenia choćby na etapie odbywania studiów medycznych w publicznej uczelni). 

Po trzecie, czas przyjąć, że część zadań lekarzy mogliby wykonywać przedstawiciele innych zawodów, a niektóre zadania specjalistyczne – dobrze wykształceni lekarze rodzinni.

W tym momencie nieuchronnie dobijamy do kwestii najbardziej bulwersującej opinię publiczną – to zarobki lekarzy. Niemal wszyscy już wiemy, że niektórzy z nich zbijają fortuny. 28-letni medyk bez specjalizacji, w drugim roku pracy, potrafi zarobić 1,6 mln zł. Inny, 32-letni, już ze specjalizacją z ortopedii, blisko 3 mln zł w rok – łącząc praktykę medyczną z funkcją prezesa zarządu oraz dyrektora w dwóch szpitalach. Oba są zresztą zadłużone.

Ujawnione przypadki są bulwersujące, ale systemowo wydaje się istotniejsze to, że polskie państwo nie ma pojęcia, ile tak naprawdę zarabiają lekarze – nie ma nad tym żadnej kontroli. Jeszcze pół roku temu słyszeliśmy, że lekarzy zarabiających ponad 100 tys. zł netto miesięcznie jest ok. 560. Dwa tygodnie temu dowiedzieliśmy się, że jest ich ok. 5600 (różnica jednego zera!). Kilka dni temu, że najprawdopodobniej ok. 10 tysięcy.

Jeżeli ta ostatnia liczba jest prawdziwa, oznacza wydatki budżetowe na poziomie ok. 20 mld zł. Tym bardziej więc mamy prawo domagać się od państwa, by dysponowało wiedzą, ile wydajemy na kilka procent najlepiej zarabiających w publicznym systemie medyków. Nie wiemy ponadto, czy wydajemy te środki na fachowców, których kompetencji nie da się w żaden sposób zastąpić (są lekarze o tak unikalnej wiedzy i umiejętnościach, że mogą zarabiać podobne pieniądze w każdym miejscu na świecie), czy też płacimy młodym ludziom bez doświadczenia.

Ma to zmienić ustawa nazywana potocznie ustawą o jawności zarobków lekarzy. Przy czym jawność ta ma być ograniczona – informacja o wynagrodzeniach konkretnych osób nie będzie publiczna, lecz dostęp do niej będą mieli urzędnicy państwowi.

Środowisko lekarskie protestuje i zapowiada nawet pozwanie Polski przed międzynarodowe trybunały. Wydaje się jednak, że opinia publiczna będzie krytycznie patrzeć na podobne kroki. Skoro jako państwo wydajemy pieniądze obywateli na zdrowie, mamy prawo wiedzieć, na co konkretnie one idą.

Gorącym tematem jest również kwestia zamykania szpitali – na dłuższą metę obecny model wydaje się bowiem nie do utrzymania. Głęboka restrukturyzacja, powiązana faktycznie z zamknięciem części placówek, będzie musiała stać się elementem głębokiej reformy systemu. Wedle oficjalnych danych, w Polsce na przestrzeni ostatnich 20 lat liczba szpitali nieznacznie się zwiększyła. Mamy prawie 900 publicznych placówek tego typu, podczas gdy dwie dekady temu było ich niespełna 800. 

Na tle innych państw UE Polska w tej statystyce plasuje się wysoko. Mamy duże nasycenie państwa szpitalami, a liczba łóżek wynosi w nich ok. 130 proc. średniej unijnej. Tyle że – jak wiemy – niekoniecznie idzie za tym jakość usługi, a organizacja całej sieci pozostawia wiele do życzenia.

Na papierze reforma jest prosta do zaplanowania – eksperci widzą ją dość zgodnie jako system trzech poziomów opieki. Pierwszy to silna podstawowa opieka zdrowotna i ambulatoryjna diagnostyka blisko domu: badania laboratoryjne, USG, RTG, podstawowa opieka kardiologiczna, diabetologiczna, rehabilitacyjna i psychiatryczna. 

Drugi poziom to szpitale regionalne, które wykonują dobrze skonstruowany i sprawiedliwie wyceniony zakres procedur, mają stabilną kadrę i współpracują z poradniami. Trzeci to centra wysokospecjalistyczne dla chorób i zabiegów wymagających dużego doświadczenia oraz całodobowego zaplecza.

Nie każdy szpital powiatowy musi robić wszystko. Nie każda poradnia musi istnieć tylko dlatego, że działa od lat. Jest to finansowo nie do udźwignięcia dla państwa. Zarazem wcale nie zwiększa bezpieczeństwa pacjentów, bo jeden dobry oddział chirurgii na trzy powiaty może być lepszym rozwiązaniem niż trzy kiepskie oddziały, na których brakuje specjalistycznej obsady.

Jeśli jednak państwo ograniczyłoby zakres istotnych usług w jednym miejscu, musiałoby zorganizować transport, diagnostykę, telekonsultacje i szybką ścieżkę do ośrodka wyższego poziomu. Centralizacja bez zadbania o logistykę to przemoc wobec pacjentów z mniejszych miejscowości.

Niestety, rządzący sprawiają wrażenie zabierania się za temat w złej kolejności. Proponują zamykanie porodówek według klucza opracowanego w arkuszu kalkulacyjnym, nie sprawdzając czasu dojazdu na poród ani opcji dla ludzi nieposiadających własnych samochodów. Tymczasem, gdyby zorganizować dobrze system transportu oraz ratownictwa medycznego, opór przed ograniczaniem liczby oddziałów mógłby być znacznie mniejszy. 

Jednocześnie warto jednak pamiętać, że większość szpitali w Polsce to obecnie placówki powiatowe. Żaden starosta nie chciałby zamykać szpitala ani żadnych jego oddziałów u siebie – to ryzykowne wizerunkowo oraz trudne politycznie. Szpitale powiatowe w większości są bowiem największymi pracodawcami w powiecie. A niekiedy również politycznymi przechowalniami działaczy partii rządzącej na danym terenie, niekoniecznie kompetentnych.

Koalicja Obywatelska w ramach swoich obietnic przedwyborczych wskazała w drugim ze swoich 100 Konkretów: „Wprowadzimy łatwy w obsłudze i czytelny system rezerwacji wizyt (SMS-y, maile) na kształt funkcjonującego w systemie prywatnym. W ten sposób ograniczymy liczbę nieodbytych wizyt, a tym samym skrócimy kolejki”.

Obietnica z jesieni 2023 r. nie została do dziś zrealizowana i w najbliższym czasie to się nie wydarzy, bo prace nad kompleksowym ogólnopolskim systemem w ogóle się nie toczą. Tymczasem rola takiego systemu i oszczędności związane z jego wprowadzeniem byłyby nie do przecenienia.

Z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, że w ubiegłym roku pacjenci nie pojawili się na 6,74 proc. zaplanowanych wizyt lekarskich oraz umówionych badań. Oznacza to ponad 27 mln nieodwołanych wizyt (w samej ortopedii 3,7 mln), a także niestawienie się na ponad pół miliona zabiegów gastroskopii i niemal 600 tys. kolonoskopii.

Według badania przeprowadzonego przez Szkołę Główną Handlową, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Szpital Mazovia oraz UKSW – główną przyczyną niestawienia się (42 proc. wskazań respondentów) jest zapomnienie o wizycie. Na drugim miejscu wskazano utrudniony kontakt telefoniczny z placówką. Bywa bowiem tak, że nawet gdy ktoś chce odwołać wizytę, nie jest w stanie się dodzwonić na podany numer.

Wprowadzenie elektronicznego systemu rezerwacji wizyt oraz obowiązku kontaktu przed wizytą na linii placówka–pacjent pozwoliłoby istotnie zmniejszyć liczbę niewykorzystanych terminów. Dziś mamy bowiem liczne sytuacje, w których pacjent umawia się np. do poradni chirurgicznej na termin dopiero za 12 miesięcy i nikt mu nie przypomina o wizycie. Podobnie jest z badaniami.

Państwowy kompleksowy system (z informacjami o nadchodzących wizytach oraz możliwością odwoływania ich za pośrednictwem SMS-ów) musiałby oczywiście być bardziej zaawansowany od systemów, z których korzystają prywatne sieci medyczne. Nie jest on jednak żadną poważną barierą i doprawdy trudno zrozumieć, jak to możliwe, że państwo nie podołało jeszcze temu zadaniu, skoro przyniosłoby ono konkretne oszczędności w krótkiej perspektywie.

E-rejestracja zlikwidowałaby też zapewne półprywatne kolejki oczekujących na wizyty w ramach NFZ. Wciśnięcie się w nie dzięki uprzejmości lekarza byłoby nadal możliwe, ale stałoby się bardziej widoczne. Być może to tłumaczy, dlaczego systemu e-rejestracji wciąż nie ma?

W ostatnim tekście dla „Tygodnika Powszechnego” pisałem, że sprawa lekarzy milionerów pokazała, iż polski system ochrony zdrowia jest w jeszcze gorszej kondycji, niż wszystkim się wydawało. Zarazem warto spojrzeć na to optymistycznie: upadliśmy tak nisko, że nigdy nie było tak sprzyjających warunków do przeprowadzenia głębokiej reformy.

Z opublikowanych w marcu badań SW Research dla „Rynku Zdrowia” wynika, iż 85,4 proc. Polaków uważa, że system ochrony zdrowia wymaga gruntownych zmian. Jednocześnie oczywiste jest, że reformy te niekoniecznie wszystkim by się spodobały. Ograniczenie wpływu lekarzy na system wywołałoby ostry spór rządzących z samorządem lekarskim, a jak ostatnio zauważył prezes Naczelnej Izby Lekarskiej Łukasz Jankowski: „z lekarzami żaden rząd nie wygrał”.

Jak stałoby się tym razem, nie wiemy. Zarazem jedno widać wyraźnie: brak jakiegokolwiek działania czy próby reformy powoduje, że publiczny system ochrony zdrowia umiera na naszych oczach. I albo spróbujemy to zmienić, albo za kilka lat pozostanie nam jedynie silny sektor prywatny. Wielu z nas nie będzie na niego stać.