Hierarchie cierpienia

Maria Libura, ekspertka do spraw systemów zdrowotnych: Psychiatria nie budzi sympatii społecznej, dlatego przegrywa w rywalizacji o krótką kołdrę budżetową.

09.08.2021

Czyta się kilka minut

Pikieta pod Ministerstwem Zdrowia  w imię solidarności z osobami  doświadczającymi kryzysu psychicznego.  Warszawa, 21 czerwca 2021 r. / KRZYSZTOF ŻUCZKOWSKI / FORUM
Pikieta pod Ministerstwem Zdrowia w imię solidarności z osobami doświadczającymi kryzysu psychicznego. Warszawa, 21 czerwca 2021 r. / KRZYSZTOF ŻUCZKOWSKI / FORUM

ANNA KIEDRZYNEK: Kogo należy winić za stan polskiej psychiatrii?

MARIA LIBURA: Jeśli pyta pani o odpowiedzialność polityków, to każda ekipa, która zwleka ze zmianami, bierze na siebie ciężar tej winy. Doszliśmy już do punktu, który bez przesady można nazwać zapaścią. Jest to jednak „cicha katastrofa”, bo zainteresowanie opinii publicznej pozostaje relatywnie niskie, mimo dramatycznych doniesień w mediach.

Na Kongresie Zdrowia Psychicznego mówiła Pani o specyficznej pozycji zaburzeń psychicznych w rankingu „prestiżu cierpienia”. Co to oznacza?

W latach 40. w socjologii medycyny pojawiła się koncepcja chorób mniej i bardziej prestiżowych. Możemy udawać, że takie zjawisko nie istnieje, bo przecież z założenia wszyscy chorzy są równi, ale w praktyce istnieją nieformalne hierarchie, które mają wyraźny wpływ na to, w jaki sposób finansowane są poszczególne dziedziny systemów ochrony zdrowia. Dlaczego tak jest – próbowali odpowiedzieć m.in. badacze norwescy. Z ich ustaleń wynika, że o prestiżu danej dziedziny – a w konsekwencji także o poziomie jej finansowania – decydują czynniki takie jak: płeć pacjentów, prestiż naukowy związany z wyborem danej specjalizacji czy też postrzeganie danej choroby jako „zawinionej” (lub nie) przez pacjenta. Dobrym przykładem gałęzi medycyny o wysokim prestiżu jest kardiologia, która nawet w Polsce nieźle funkcjonuje. Bo kto najczęściej choruje na serce?

Mężczyźni w sile wieku.

Choroby mężczyzn cieszą się generalnie większym prestiżem niż schorzenia kobiet, a w przypadku chorób kardiologicznych istotne jest to, że dotykają one również przedstawicieli elit u szczytu kariery – grupy zdolnej skutecznie wywierać naciski na tych, którzy rozdzielają środki w ochronie zdrowia. Do tego choroby serca są postrzegane przez społeczeństwo jako warte leczenia, bo spotykają ciężko pracujących ludzi, których serce „nie wytrzymało”. Kontrastuje to z postrzeganiem zaburzeń zdrowia psychicznego.

Co spycha pacjentów psychiatrycznych na dół tej hierarchii?

Podstawowy problem to ich stygmatyzacja, wynikająca z zawiłej i trudnej historii psychiatrii. Stereotypy są tak silne, że utrudniają pacjentom głośne domaganie się swoich praw. Przykładowo, wstyd odczuwany przez chorych powstrzymuje ich przed zakładaniem organizacji pacjenckich. Do tego dochodzi kwestia uwarunkowań społeczno-ekonomicznych. Mniejsza siła przebicia tych pacjentów wynika także z braku zasobów społecznych i kulturowych – raport unijny „Mental Health at a Glance” sprzed trzech lat zwraca uwagę na to, że w krajach Unii osoby o najniższych dochodach skarżą się na chroniczną depresję ponad dwukrotnie częściej niż osoby zarabiające najwięcej.

Im słabszy pacjent, tym mniejsze ma szanse na przebicie się do decydentów. A to z kolei osłabia jego pozycję jeszcze bardziej. To błędne koło.

Właśnie dlatego tak potrzebna jest aktywna polityka publiczna zwalczająca nierówności w zdrowiu. Ze stygmatyzacją można sobie poradzić. Znamy przecież przypadki chorób, które z czasem awansowały w tym nieformalnym rankingu. Dobrym przykładem jest AIDS, które pomimo bardzo silnej stygmatyzacji ostatecznie doczekało się zainteresowania polityków oraz ogromnych nakładów na badania i leczenie. Dlaczego? Bo wśród pacjentów znalazły się osoby o wysokim statusie społecznym, między innymi artyści z pierwszych stron gazet. Z kolei z naukowego punktu widzenia było to interesujące wyzwanie.

Kolejny przykład to nowotwory. Dziś już pacjenci onkologiczni są w zupełnie innej sytuacji niż jeszcze 30 lat temu, kiedy dominowało potoczne przekonanie, że diagnoza choroby nowotworowej oznacza śmierć. Zawdzięczamy to nie tylko ogromnym postępom w medycynie, ale też ruchom pacjentów. Szczególnym tabu objęte były np. nowotwory narządów płciowych, a w przypadku kobiet także rak piersi, dotykający kulturowego „atrybutu kobiecości”. Pokonanie wstydu związanego z mastektomią dokonało się w dużej mierze dzięki emancypacji pacjentek, gotowych te stereotypy zakwestionować.

Jeśli chodzi o zaburzenia psychiczne, to na awans w rankingu cierpienia może chyba liczyć tylko depresja. Dziś już nikt nie śmiałby się z wyznania Marii Peszek o chorowaniu na dalekich zagranicznych wakacjach w hamaku.

Depresja stała się chorobą osób wykształconych z dużych miast, zaczęto ją też kojarzyć z przepracowaniem. To wszystko sprawia, że powoli znika przekonanie o „winie” pacjenta. Przebiło się przekonanie, że depresja nie jest lenistwem, a jej przyczyny są skomplikowane. Inaczej też podchodzimy do emocji, jakich doświadczamy w obliczu trudności w życiu osobistym – model „zagryzania zębów” przestaje obowiązywać. Swoiste „coming outy” osób znanych i rozpoznawalnych, które mówią o swoich kryzysach, też na pewno mają na to wpływ. Powolutku kruszeje też tabu wokół choroby afektywnej dwubiegunowej, choć tu, podobnie jak w przypadku schizofrenii, jest wiele do zrobienia.

„Walka o reformę psychiatrii nie jest walką o samą psychiatrię, ale o przywrócenie elementarnych zasad sprawiedliwości w systemie ochrony zdrowia” – mówiła Pani na kongresie. Co to oznacza?

Wizja, która przyświecała tworzonym po wojnie systemom ochrony zdrowia w Europie, zawierała dążenie do ich powszechności i eliminacji wykluczenia. Realizacja tego ideału wymaga jednak aktywnej polityki władz publicznych. W Polsce, gdzie nakłady na zdrowie pozostają na niskim poziomie, dominuje model reaktywny, a psychiatria jest niejako jego ofiarą. Przegrywa rywalizację o krótką kołdrę. Dlatego gdyby rząd Zjednoczonej Prawicy poszedł za ciosem i przekształcił pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego w całościową reformę systemu opieki, byłby to swoisty powrót do korzeni, czyli takiej organizacji opieki zdrowotnej, która obejmuje wszystkich w potrzebie. O to walczyły pierwsze organizacje pacjentów od początku XX wieku i to pomimo upływu czasu pozostaje najważniejszym zadaniem polityki zdrowotnej.

Przecież to się nie opłaca. Trzeba ścinać koszty, optymalizować, oszczędzać.

Czy na pewno się nie opłaca? Wedle różnych wyliczeń koszty pośrednie zaburzeń zdrowia psychicznego w Polsce liczone są w miliardach złotych. To są renty przyznawane osobom, które nie są w stanie wrócić do pracy po hospitalizacji; koszty zwolnień lekarskich, nie tylko zresztą osób chorych, ale też ich bliskich, którzy wypalają się jako opiekunowie; to są ekonomiczne i społeczne koszty samobójstw, bo przecież każda taka tragiczna śmierć pośrednio lub bezpośrednio dotyka osób z otoczenia samobójcy. Dodajmy koszty wynikające z uzależnień od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Gdyby opieka psychiatry i terapeuty była dostępna dla pacjentów także z mniejszych miejscowości, ludzie nie wypadaliby z obiegu zawodowego i rodzinnego. Cieszyliby się wyższą jakością życia, a z ekonomicznego punktu widzenia: dalej pracowali, konsumowali, generowali PKB. Trzymanie się kurczowo starego systemu powoduje wyciekanie z budżetu ogromnych sum.

Skoro to takie oczywiste, to dlaczego resort zdrowia wciąż zwleka z reformą?

Reformy zawsze oznaczają ryzyko polityczne. A w przypadku zaniedbanych dziedzin, takich jak psychiatria, na przeszkodzie stoi też powszechne niezrozumienie tego, że nierówności w ochronie zdrowia szkodzą nie tylko najsłabszym. W obszarze zdrowia solidarność opłaca się znakomitej większości ludzi, także tym zamożniejszym. Chociażby dlatego, że systemy zapewniające równy dostęp do ochrony zdrowia ograniczają zjawisko inflacji kosztów medycznych. Im więcej nierówności, tym jest drożej – co pokazuje choćby przykład USA, gdzie poszczególne usługi medyczne kosztują średnio więcej niż w Europie. W Polsce prawie w ogóle się o tym nie mówi. Zamiast tego od czasu transformacji utrzymuje się moda na swoisty darwinizm społeczny.

To może być jedna z głównych przyczyn. A inne?

Przekształcenie modelu opartego na szpitalach w model opieki środowiskowej będzie ogromnym wyzwaniem organizacyjnym. Pilotaż jedynie sygnalizuje skalę tego wyzwania, bo na razie zdecydowana większość Centrów Zdrowia Psychicznego jest prowadzona przez pasjonatów, ludzi oddanych swojej misji. Upowszechnienie tego modelu będzie wymagało nie tylko odpowiednich środków, ale także współpracy międzysektorowej – a to w polskich warunkach jest szczególnie trudne. System usług publicznych jest zbudowany tak, że zniechęca do współpracy różne jego podmioty. Dr Michał Zabdyr-Jamróz nazywa to „strukturalnym egoizmem”. Tymczasem reforma psychiatrii nie może się powieść bez zaangażowania jednostek podległych resortowi oświaty (w przypadku psychiatrii dzieci i młodzieży) oraz placówek pomocy społecznej.

Czyli psychiatria nie poradzi sobie sama.

Jest to mało prawdopodobne. Jeżeli np. dziecko przeżywa problemy w środowisku szkolnym, to bez ich rozwiązania wysiłki terapeutów są skazane na ograniczoną skuteczność. Potrzebne są systemowe zachęty do współpracy i jasny sygnał ze strony rządzących, że celem tej reformy nie jest – ukochana w Polsce – optymalizacja rozumiana jako cięcie kosztów, tylko rzeczywista zmiana zasad funkcjonowania systemu. Inaczej znowu pojawi się podejrzenie, że chodzi tylko o to, żeby na czymś zaoszczędzić, pojawią się konflikty kompetencyjne czy konkurowanie o lekarzy, terapeutów i środki finansowe. Jeśli na tym się skończy, to cały dotychczasowy wysiłek włożony w pilotaż pójdzie na marne. A przecież na tym etapie jest już jasne, że dobrze zaprojektowana opieka środowiskowa działa. ©

MARIA LIBURA jest kierowniczką Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko- -Mazurskiego w Olsztynie, wiceprezeską Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej. Ekspertka Klubu Jagiellońskiego ds. zdrowia.

Dziękujemy, że nas czytasz!

Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →

Dostęp 10/10

  • 10 dni dostępu - poznaj nas
  • Natychmiastowy dostęp
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
10,00 zł

Dostęp kwartalny

Kwartalny dostęp do TygodnikPowszechny.pl
  • Natychmiastowy dostęp
  • 92 dni dostępu = aż 13 numerów Tygodnika
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
79,90 zł
© Wszelkie prawa w tym prawa autorów i wydawcy zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów i innych części czasopisma bez zgody wydawcy zabronione [nota wydawnicza]. Jeśli na końcu artykułu znajduje się znak ℗, wówczas istnieje możliwość przedruku po zakupieniu licencji od Wydawcy [kontakt z Wydawcą]

Artykuł pochodzi z numeru Nr 33/2021