Szanowny Użytkowniku,

25 maja 2018 roku zaczyna obowiązywać Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (określane jako „RODO”, „ORODO”, „GDPR” lub „Ogólne Rozporządzenie o Ochronie Danych”). W związku z tym informujemy, że wprowadziliśmy zmiany w Regulaminie Serwisu i Polityce Prywatności. Prosimy o poświęcenie kilku minut, aby się z nimi zapoznać. Możliwe jest to tutaj.

Rozumiem

Reklama

Cienie świadomości

Cienie świadomości

23.04.2018
Czyta się kilka minut
Jak potwierdzić własną obecność, skoro nawet powieki nieposłuszne są mięśniom; gdy ciało zostało oderwane od umysłu, odbierając przywilej wyrażania myśli?
THUY HA BICH / PIXABAY
Z

Zwyczajne przeziębienie przemieniło się w ostre zapalenie mózgu, a umysł Kate pogrążył w letargu. Lekarze podejrzewali, że utraciła świadomość – poczucie istnienia w świecie i doświadczenie samej siebie, a zatem także możliwość doświadczania bólu. Wbrew przewidywaniom lekarzy Kate nie była całkiem pozbawiona świadomości. Obudziła się z nieświadomego snu do koszmaru – fluktuacji doświadczeń, nastrojów i myśli w organizmie, który uniemożliwiał komunikację z otoczeniem.

Po miesiącach ciągłego balansowania na granicy świadomości przeskanowano jej mózg, a ten zareagował na pokazywane znajome obrazy podobnie jak mózgi zdrowych osób. Tym samym potwierdziła własną obecność.

Minęło kilka lat. Kate czuje, jakby postać sprzed wystąpienia infekcji umarła. Nierzadko jej mózg samodzielnie podejmuje decyzje, ignorując jej intencje. Coś przepadło w szarej strefie, ale wydostała się z niej osoba, która jest zdolna samodzielnie przekazywać myśli. Niedawno napisała w liście do neurologa, który poddał ją badaniu w skanerze: „Proszę użyć mojego przykładu do pokazania ludziom, jak ważne są skany. One zadziałały jak magia – odnalazły mnie”.

Podtrzymanie

Jeszcze na początku ubiegłego wieku sprawy miały się bardzo prosto – osoby z urazami mózgu po zapadnięciu w śpiączkę albo umierały, albo powracały do zdrowia, z tylko niewielkimi deficytami. Dzięki wynalezieniu respiratora i rozwojowi intensywnej terapii obecnie czynność serca i oddech pacjenta można podtrzymywać dowolnie długo.

W tym kontekście pojawiło się pytanie, czy podtrzymywanie życia wiąże się z utrzymaniem jakiejś formy świadomości. Czy zostaje zachowana świadomość smaku pokarmu, odgłosu kroków, znajomego zapachu wypełniającego szpitalną przestrzeń, a także świadomość, że się tego wszystkiego doświadcza?

Rozwój technologii podtrzymywania życia wymusił zmianę w pojmowaniu śmierci. Sprowadzono ją do diagnozy śmierci mózgu, czyli nieodwracalnej śpiączki, charakteryzującej się brakiem tzw. odruchów pniowych. Z końcem lat 70. powstał opis kryteriów diagnostycznych stanu wegetatywnego (obecnie nazywanego stanem niereaktywnej przytomności). Jego wystąpienie stwierdzano u osób, które wybudziły się ze śpiączki, jednocześnie nie przejawiając śladów tego, co potocznie nazywamy świadomością.

Rzeczywistość kliniczna okazała się jednak bardziej skomplikowana. U niektórych z tych pacjentów zaobserwowano oznaki celowego zachowania przy braku zdolności skomunikowania się z otoczeniem. Tę nową jednostkę kliniczną określono stanem minimalnej świadomości. Aktualnie termin „zaburzenia świadomości” (w zawężonym znaczeniu) obejmuje: śpiączkę, stan niereaktywnej przytomności oraz stan minimalnej świadomości. Dwa ostatnie nierzadko są mylone z zespołem zamknięcia.

Półistnienie

Współczesna neuropsychologia wyróżnia w zjawisku świadomości dwie składowe: przytomność, rozumianą jako poziom aktywacji układu siatkowatego pnia mózgu, oraz świadomość treści – świadomość „czegoś”, wiążącą się z percepcją otoczenia i samego siebie. Przytomność można stopniować (senność, półśpiączka, śpiączka), podobnie jak poziom świadomości treści. Obydwa komponenty są ze sobą ściśle powiązane (choć istnieją odstępstwa, np. doświadczenia senne przy niskim poziomie przytomności).

Przyczyną śpiączki jest zakłócenie funkcjonowania grupy komórek nerwowych pnia mózgu. Osoba przebywająca w śpiączce nie wykazuje oznak przytomności, nie otwiera oczu, nie reaguje na bodźce bólowe (np. ucisk palca lub delikatne ukłucie), jej reakcje ruchowe są bezcelowe. Choć organizm może samodzielnie podtrzymywać podstawowe funkcje życiowe (oddychanie, spontaniczną akcję serca, termoregulację), uważa się, że osoba w śpiączce nie jest świadoma siebie ani otaczającego ją świata. Stan ten najczęściej trwa krócej niż miesiąc i jeśli pacjent nie odzyskuje świadomości w pełni, to na ogół dochodzi do przejścia w stan niereaktywnej przytomności lub minimalnej świadomości.

Osoba znajdująca się w stanie niereaktywnej przytomności może mrugać powiekami w odpowiedzi na zagrożenie lub odwracać głowę w kierunku docierającego dźwięku, lecz nie komunikuje się z otoczeniem. Dominują u niej reakcje automatyczne, pojawiają się grymasy, śmiech, płacz, które nie wydają się zaplanowane. Obecne są oznaki przytomności – przynajmniej częściowy powrót rytmu snu i czuwania, objawiający się spontanicznym otwieraniem oczu. Uważa się, że pacjent pozostaje nieświadomy siebie i otoczenia, nawet w trakcie czuwania. Ów stan może trwać latami, spędzanymi pod opieką najbliższych lub w specjalistycznych klinikach (w Polsce jedną z nich jest Budzik, w której murach zostało wybudzonych ponad 40 dzieci).

W stanie minimalnej świadomości, poza wysokim poziomem pobudzenia organizmu, pacjenci wykazują oznaki świadomości treści. Pojawiają się przejawy powracającej świadomości i próby świadomego kontaktu z otoczeniem w postaci minimalnych sygnałów – drobnych gestów, zmian wyrazu twarzy, prostej formy kontaktu słownego. Reakcje emocjonalne i intencjonalne zachowania zachodzą adekwatnie do kontekstu sytuacji. Pacjent skupia wzrok na przyciągającym uwagę przedmiocie, wodzi za nim oczami, a może nawet chwyta go i używa zgodnie z przeznaczeniem. Blisko jedna trzecia osób w tym stanie odzyskuje pełną świadomość w ciągu kilkunastu tygodni, a po roku funkcjonuje już samodzielnie.

Zespół zamknięcia dotyczy pacjentów, którzy przejawiają pełną świadomość, lecz nie są w stanie wykonywać żadnych lub prawie żadnych ruchów, co ­uniemożliwia komunikację z otoczeniem. W ich organizmach zostały uszkodzone struktury odpowiedzialne za przesyłanie informacji z mózgu do rdzenia kręgowego. Klasyczny stan zamknięcia ogranicza możliwości ruchowe wyłącznie do ruchów oczu i powiek. Pozwalają one jednak na nawiązanie kontaktu ze światem, a nawet napisanie książki (jak Jean-Dominique Bauby, którego książka, dzięki 200 tysiącom mrugnięć, ukazała się pod tytułem „Uwięzieni we wnętrzu – Motyl i skafander”). Całkowity zespół zamknięcia pozbawia pacjenta wszelkiej możliwości aktywności ruchowej oraz komunikacji.

Mózg w maszynie

Poza próbującymi wzniecić zamęt filozofami trudno spotkać człowieka odmawiającego świadomości innym, aktywnie komunikującym się ludziom. Naturalnie wnioskujemy o świadomości z zachowania. Bezpośrednią metodą umożliwiającą wgląd w inne umysły nie dysponujemy.

Personel medyczny oraz naukowcy starają się docierać do umysłu pacjentów za pośrednictwem wszystkich zmysłów, próbując wywołać odpowiedź na dostarczane bodźce. Coraz częściej stosuje się opublikowaną dekadę temu poprawioną Skalę Wychodzenia ze Śpiączki (Coma Recovery Scale-Revised), która niedawno doczekała się polskiej wersji językowej (przygotowanej przez zespół doktora Marka Bindera z Instytutu Psychologii Uniwersytetu Jagiellońskiego). Sprawdza ona zdolności słuchowe, wzrokowe, językowe, sprawność ruchową, reakcje bólowe, a także ogólny poziom pobudzenia.

Brak reakcji pacjenta może wynikać z ciągłych zmian poziomu przytomności typowych dla stanu minimalnej świadomości, albo z zaburzeń zdolności ruchowych lub językowych. Gdy ani ruch, ani język nie pozwalają nawiązać kontaktu, jak rozróżnić, czy dana osoba jest zdolna do myślenia i udzielenia odpowiedzi?

Aby zmniejszyć ryzyko postawienia błędnej diagnozy poprzez obserwację samego zachowania, zaproponowano wykorzystanie metod neuroobrazowania. Dokonuje się obrazowania aktywności mózgu pacjenta – w spoczynku lub wywołanej wykonywaniem przez niego różnorodnych zadań. Mogą one dotyczyć pasywnej percepcji bądź wymagać zaangażowania w wykonanie czynności, o której wiemy, że zazwyczaj towarzyszy jej świadomość (np. interpretacji mowy). Następnie porównuje się rezultaty pomiaru aktywności mózgu pacjenta z aktywacją obserwowaną w mózgach zdrowych osób.

Obrazowanie pracy mózgu wywarło niemały wpływ na pojmowanie stanu pacjentów, równocześnie ujawniając złożoność problemu oszacowania stanu ich świadomości. Ale czy wykorzystanie neuroobrazowania może prowadzić do adekwatnej oceny stanu świadomości? W końcu jakie procesy mózgowe świadczą o świadomości jednostki? Założenie, że wyższe procesy poznawcze (np. myślenie, podejmowanie decyzji) nie mogą zachodzić nieświadomie, ma charakter intuicyjny. Potwierdzają tę intuicję liczne sytuacje dnia codziennego. Każdego dnia wykonujemy jednak wiele skomplikowanych, lecz automatycznych czynności, takich jak jazda na rowerze albo pisanie. Osoby z zaburzeniami świadomości nierzadko wykazują oznaki uczenia się prostych czynności ruchowych, ale tego typu uczenie może przebiegać w sposób nieuświadomiony. Dowodem na rzecz świadomości nie może być również reakcja ruchowa, gdyż nieuświadamiane bodźce mogą wywoływać również automatyczne odpowiedzi ruchowe. Wykryta aktywacja mózgu pod wpływem percepcji słów nie oznacza jeszcze ich rozumienia, które wydaje się być warunkiem niekoniecznym, ale wystarczającym, aby określić kogoś świadomym. Podobnie nie odmawia się świadomości osobom, które utraciły zdolność formowania nowych wspomnień, tak samo jak brak pamięci marzenia sennego na jawie nie oznacza, że go nie było.

Analogicznie jest z bólem. Mechanizmy percepcji bodźców bólowych mogą przetrwać nawet poważne uszkodzenia mózgu, podczas których uległy zaburzeniu wyższe procesy umysłowe, takie jak pamięć robocza czy uwaga. Choć punktem odniesienia badań świadomości pacjentów są doświadczenia dostępne zdrowym osobom, należy również uwzględnić możliwość, że percepcja pacjentów przebiega w odmienny sposób. Posiadanie pojęcia „ja” wydaje się stanowić warunek świadomego doświadczenia. Można zatem teoretyzować, że niektórzy pacjenci doświadczają bólu, ale nie cierpienia. Podobnie jak świadomość, samoświadomość nie musi być jednak postrzegana w sposób binarny. Nie każde doświadczenie uwzględnia taki sam stopień samoodniesienia. Nawet jeśli pacjenci nie są w pełni samoświadomi, mogą przejawiać uproszczoną formę ­samoświadomości, która spaja treść ich umysłów. Stąd doświadczenia pacjentów mogą wymykać się klasyfikacjom tworzonym na podstawie funkcjonowania zdrowego człowieka. A z samego faktu, że określona aktywność mózgowa jest skorelowana z pojawieniem się świadomego doświadczenia u grupy zdrowych osób, nie wynika, że podobna aktywność powinna towarzyszyć świadomemu doświadczeniu osób, które doznały urazu mózgu. Czasami jednak są one porównywalne.

Odyseja w głąb umysłu

W 2006 r. zespół brytyjskiego neuronaukowca, Adriana Owena, zaproponował spektakularną metodę umożliwiającą osobom w minimalnym stanie świadomości komunikację za pośrednictwem wyobrażeń. Wykorzystano w niej wiedzę na temat umiejscowienia rejonów odpowiedzialnych za wyobrażanie określonych treści, uzyskaną w badaniach na zdrowych osobach. W metodzie tej pacjentowi zadaje się pytania i prosi go, aby wyobrażał sobie np. grę w tenisa, gdy chce odpowiedzieć „tak”, a przechadzkę po własnym domu, gdy chce zaprzeczyć. Ponieważ podczas wyobrażania gry w tenisa dochodzi do aktywacji odmiennych obszarów mózgowych niż w trakcie wyobrażania przemieszczania się po domu, sygnały docierające z mózgu ujawniają, czy osoba jest świadomie zaangażowana w udzielanie odpowiedzi. Odpowiedni dobór zadawanych pytań pozwala zweryfikować, czy pacjent zachowuje wspomnienia, odczuwa ból, przejawia wolę życia.

Każdy pacjent charakteryzuje się specyficznym uszkodzeniem mózgu i może wymagać zastosowania odmiennych metod komunikacji niż inni. Metoda Owena może też nie być wystarczająco dokładna, aby wykryć obecność prostszych świadomych doświadczeń. Możliwe, że współczesna nauka nie dysponuje jeszcze odpowiednią metodą, umożliwiającą nawiązanie kontaktu z otoczeniem pozostałym pacjentom z diagnozą stanu niereaktywnej przytomności.

Pomiędzy życiem a śmiercią, umysłem a mózgiem, osobą a ciałem, rozciąga się szara strefa. Być może najbardziej adekwatną i prawdopodobnie też jedyną właściwą postawą wobec osób z zaburzeniami świadomości jest traktowanie ich, jak gdyby nie utraciły umiejętności rozumowania. Zastosowanie metody Owena pozwoliło wykryć ślady świadomości u 15-20 proc. pacjentów, przy których diagnozie tradycyjne metody obserwacji zachowania wskazywały na jej nieobecność.

To właśnie Owen był lekarzem, który otrzymał list od Kate. Eksplorację szarej strefy oraz proces stawania się najsłynniejszym specjalistą w zakresie zaburzeń świadomości opisał on w niedawno wydanej książce „Mózg. Granica życia i śmierci”.

Fizykalizm w twardej oprawie

Pisana na styku zagadnień nauki, prawa, filozofii, medycyny, etyki i religii książka Owena to amalgamat sytuacji i przemyśleń zaczerpniętych z prywatnego życia autora oraz jego pacjentów. Owen analizuje lata spędzone na podejmowaniu prób dotarcia do cudzych umysłów. Poświęca liczne strony opisom tego, jak to jest być pacjentem, jego bliskim oraz obserwatorem, który zmaga się z problemem bezrefleksyjnej interpretacji braku kontaktu ze strony pacjenta. Satysfakcja z przypadków odszukania w bezwładnych ciałach ich właścicieli miesza się z frustracją, wywołaną obserwacją losu zdecydowanej większości pacjentów, którzy nigdy nie powrócili do zdrowia. Zwraca też uwagę, że spomiędzy głosów przedstawicieli ruchów domagających się prawa do życia i przedstawicieli ruchów domagających się prawa do umierania, warto próbować usłyszeć opinię pacjenta.

Doświadczasz tego, na co pozwala szaro-biały kłąb komórek, otoczony czaszką. Sprawność jego funkcjonowania warunkuje, jak szybko formułujesz myśli, reagujesz na swoje imię, doświadczasz własnego istnienia.

To on codziennie daje i odbiera ci doświadczenie, zna każdą z twoich myśli, stwarza obraz świata i ciebie. Możemy zastąpić każdy inny narząd, pozostając sobą, ale bez mózgu jesteśmy tylko wspomnieniem zakodowanym w komórkach pozostałych mózgów. Wykorzystanie metod neuroobrazowania pozwala uzyskać dostęp do odległego, subiektywnego świata drugiej osoby.

Ich rozwój może zapewnić środowisku naukowo-medycznemu udoskonalone metody diagnozy i prognozy, a rodzinom pacjentów – bardziej adekwatny wgląd w stan bliskich. Przede wszystkim zaś metody te mogą zwrócić pacjentom podmiotowość poprzez uświadomienie im, że zostali usłyszani. Wagę tego oddają słowa wypowiedziane po powrocie do zdrowia przez jedną z pacjentek: „W tym momencie przestałam być ciałem, a na nowo stałam się osobą”.

Trudno wyobrazić sobie bardziej niszczącą formę izolacji społecznej niż niemożność zakomunikowania, że jest się świadomym. Powrót z szarej strefy do barwnego świata może częściowo zachodzić poprzez zmianę postawy wobec osób z zaburzeniami świadomości. Właściwa diagnoza bezpośrednio nie przekształca tkanki mózgowej, zmienia natomiast podejście do pacjenta, co niezaprzeczalnie oddziałuje na jego samopoczucie. Uraz pozbawia kontroli nad życiem. Może wrzucić człowieka w świat, w którym każda czynność jest wykonywana przez kogoś innego. Oddanie owej kontroli właścicielom ciał Owen uważa za swój naukowy cel. Aktualnie skłania go to do wspomagania rozwoju badań nad interfejsami mózg–komputer, które umożliwiają komunikację wykorzystującą połączenie między mózgiem a zewnętrznym urządzeniem.

Bez zbędnego angażowania wyższego porządku Owen opisuje ciągi zdarzeń wpływających na kształtowanie się indywidualnych życiowych dziejów, a wraz z nimi istotnej części historii empirycznych badań nad świadomością. Często odnosi się do własnych doświadczeń i przemyśleń. W końcu, gdyby nie wypadek, którego doznała jego była narzeczona, świadomość najprawdopodobniej nie stałaby się centralnym zagadnieniem jego pracy naukowej. Nie przypominałby nam, jakim przywilejem jest płynny ruch, niezaburzony oddech, wypowiadanie słów, ostre postrzeganie.

Zaburzenia świadomości nie są zjawiskiem z cudzego, subiektywnego świata, są obecne tu i teraz, przez co wymagają naszej słownej i czynnej reakcji. Być może świadomość osób, które uniknęły urazów mózgu, pozwoli poprawić komfort życia tych, których los potraktował mniej łaskawie. ©

JUSTYNA HOBOT jest neurobiologiem, doktorantką w Instytucie Psychologii UJ, pracuje w Laboratorium Badań Świadomości.

DR HAB. MICHAŁ WIERZCHOŃ jest psychologiem poznawczym, dyrektorem Instytutu Psychologii UJ i kierownikiem Laboratorium Badań Świadomości (www.c-lab.pl). Autor monografii „Granice świadomości. W poszukiwaniu poznawczego modelu subiektywności” (2013).

Czytasz ten tekst bezpłatnie, bo Fundacja Tygodnika Powszechnego troszczy się o promowanie czytelnictwa i niezależnych mediów. Wspierając ją, pomagasz zapewnić "Tygodnikowi" suwerenność, warunek rzetelnego i niezależnego dziennikarstwa. Przekaż swój datek:

Dodaj komentarz

Usługodawca nie ponosi odpowiedzialności za treści zamieszczane przez Użytkowników w ramach komentarzy do Materiałów udostępnianych przez Usługodawcę.

Zapoznaj się z Regułami forum
Jeśli widzisz komentarz naruszający prawo lub dobre obyczaje, zgłoś go klikając w link "Zgłoś naruszenie" pod komentarzem.

Zaloguj się albo zarejestruj aby dodać komentarz

© Wszelkie prawa w tym prawa autorów i wydawcy zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów i innych części czasopisma bez zgody wydawcy zabronione [nota wydawnicza]. Jeśli na końcu artykułu znajduje się znak ℗, wówczas istnieje możliwość przedruku po zakupieniu licencji od Wydawcy [kontakt z Wydawcą]