Bo pójdziesz w pasy. Przymus na oddziałach psychiatrycznych

ANNA KIEDRZYNEK: Zastanawiał się Pan kiedyś, co czuje człowiek przywiązany pasami do łóżka?

BŁAŻEJ KMIECIAK: Wielokrotnie. Przez osiem lat byłem rzecznikiem praw pacjenta szpitala psychiatrycznego. Rozmawiałem z ludźmi, którzy doświadczyli przymusu, rozpatrywałem też ich skargi. Obserwowałem unieruchomione osoby w kryzysie psychicznym i pracę pielęgniarek, których obowiązkiem jest doglądanie chorych w takiej sytuacji. Mogę się tylko domyślać, jak wiele emocji buzuje w osobie pozbawionej możliwości decydowania o sobie, jak ogromny musi czuć lęk.

Wiem natomiast bardzo dobrze, co czuje człowiek, który jest po drugiej stronie. Ten, który bierze udział w unieruchomieniu drugiej osoby.

Pan jako rzecznik brał udział w obezwładnianiu pacjentów?

Brzmi to jak paradoks, prawda? Człowiek, którego zadaniem jest kontrola przestrzegania praw pacjenta, nagle sam staje się częścią „opresyjnego systemu” – tak przynajmniej wiele osób mogłoby pomyśleć. Tylko że sytuacje wymagające zastosowania przymusu w psychiatrii, zwłaszcza te nagłe, są najczęściej zero-­jedynkowe. Czyli personel albo rzuci się do obezwładniania człowieka, albo pozwoli mu zrobić sobie lub komuś krzywdę czy zdewastować oddział. Sytuacja, w której brałem udział, wymagała unieruchomienia mężczyzny zamierzającego skoczyć z okna na drugim piętrze. Byli tam również lekarze, a ja po prostu im pomogłem i chwyciłem tego pacjenta za nogę. Trzymaliśmy go, dopóki nie dostał leków. Potem rozmawiałem z innymi pacjentami z oddziału, którzy pytali mnie: „po czyjej jest pan stronie?”. Jestem zawsze po stronie pacjenta, ale jeśli ten w mojej obecności z rozpędem rzuca się w stronę okna, to ja próbuję go powstrzymać. Nawet jeśli oznacza to użycie siły.

Psychiatria się cywilizuje, remontuje, odnawia. Zyskuje ludzką twarz. Jednak przymus pozostaje ciągle jej nieodłączną częścią. Osobom z zewnątrz, które nigdy w szpitalu nie były, trudno to pojąć.

Na terenie szpitala psychiatrycznego dochodzi do zachowań agresywnych i auto­agresywnych – tak było, jest i będzie. Niestety. Przyczyny takich zachowań są zróżnicowane. Może to być silny lęk w epizodzie psychotycznym, nagły atak paniki, atak agresji wynikający z zaburzeń rozwojowych, wpływ alkoholu lub narkotyków na organizm... Bywają też pacjenci, którzy całkiem świadomie i z rozmysłem atakują personel lub innych chorych. Gdy byłem rzecznikiem i rozmawiałem z chorymi, oni raczej rzadko skarżyli się na stosowanie przymusu przez personel, bo albo w ogóle tego nie pamiętali, albo zyskiwali wgląd w chorobę i mieli świadomość, że ich zdrowie lub życie było w tamtym momencie zagrożone. To jednak nie znaczy, że w sytuacjach nagłych nie ma pola do nadużyć.

Skąd te nadużycia się biorą i na czym polegają?

Ich źródłem jest moim zdaniem brak wyszkolenia personelu medycznego.

Ale przecież pacjentów zabezpieczają przeszkoleni sanitariusze?

Tak powinno być. Ale praktyka pokazuje co innego. Gdy w 2013 r. przestałem być rzecznikiem, sanitariusze byli rzadkością. Tymczasem bezpieczne obezwładnienie człowieka wymaga umiejętności i uprawnień. Nabywa się ich na specjalnych szkoleniach dla pracowników ochrony.

W szpitalach psychiatrycznych w Polsce pracują dziś zazwyczaj dwie grupy ochroniarzy. Pierwsza to, mówiąc potocznie, panowie portierzy, których zadaniem jest pilnowanie, czy nikt niepowołany nie wchodzi na teren placówki. Oni najczęściej nie mają uprawnień do zabezpieczania pacjentów. Mogą to robić wyłącznie członkowie tzw. grup interwencyjnych w agencjach ochrony, z którymi szpital podpisuje umowę o współpracy. Takie grupy działają na telefon, co oznacza, że w sytuacjach kryzysowych są wzywane na teren szpitala i muszą do niego jak najszybciej dojechać. Jeśli szpital znajduje się w mieście, zazwyczaj nie ma z tym dużego problemu. Jednak na terenie Polski wiele szpitali znajduje się na obrzeżach miast albo poza ich granicami. Czas dojazdu takiej grupy się wydłuża.

Dlatego w praktyce pacjentów najczęściej unieruchamiają pielęgniarki. Czasem towarzyszy im lekarz oraz portier bądź po prostu inni pacjenci, co jest oczywistym pogwałceniem praw osoby zabezpieczanej. Przecież oni temu agresywnemu choremu mogą zrobić krzywdę.

Rozmawiałam kiedyś z człowiekiem, któremu pracownicy ochrony szpitala złamali rękę podczas obezwładniania. Nie miał pretensji, podszedł do tego ze zrozumieniem. Tłumaczył mi, że wcale nie zrobili tego specjalnie, a on był w tak silnej manii, że miał ochotę roznieść cały korytarz. Przez kolejne tygodnie był leczony psychiatrycznie na tym samym oddziale i jednocześnie wożony w tę i z powrotem na oddział ortopedii. Spytałam, czy planował pozwać szpital. „Nie, niby dlaczego?” – zdziwił się. A oni prawie zrobili z niego inwalidę, bo było to bardzo skomplikowane złamanie.

To właśnie mam na myśli, kiedy mówię o nadużyciach. Nie był nim sam fakt zabezpieczenia pani rozmówcy, on sam zresztą przyznał, że było to konieczne. Jednak założę się, że ludzie, którzy go wtedy złapali, nie byli odpowiednio przeszkoleni.

Nawiasem mówiąc, bywają sytuacje tak trudne, że nawet grupy interwencyjne ledwo dają sobie radę – co uzmysławia, z jakimi zagrożeniami mierzy się personel na niektórych oddziałach. Widziałem raz coś takiego. Na oddział młodzieżowy przywieziono kilku chłopców z ośrodka resocjalizacji, którzy mówili o swoich zamiarach samobójczych. Po przyjeździe do szpitala położyli się na korytarzu i obwieścili, że się stamtąd nie ruszą. Wykrzykiwali wulgarne słowa, obrażali personel i innych chorych. ­Lekarze ich nie ruszali, bo bezpieczne podniesienie człowieka z podłogi nie jest czymś, co powinna robić osoba bez przeszkolenia. W końcu przyjechali ­ochroniarze, wywiązała się z tego regularna bójka. ­Ledwo opanowali tych chłopców.

W niedawno wydanej książce „Przymus bezpośredni w psychiatrii” rekomenduje Pan szkolenia w zakresie technik przymusu dla personelu medycznego, a nawet szerzej – dla studentów kierunków medycznych. Ma to służyć bezpieczeństwu pacjentów czy przyszłych lekarzy?

Jednych i drugich! Próbowałem zainteresować tym tematem rektorów uczelni medycznych, ale nie było odzewu. Stosowanie przymusu spychane jest na firmy zewnętrzne, lecz i tak wielu psychiatrów ma za sobą doświadczenie obezwładniania pacjenta. Chyba lepiej byłoby, gdyby otrzymali wcześniej jakieś wskazówki, jak to robić, żeby nie ­skrzywdzić siebie albo chorego. Do niedawna w rozporządzeniu dotyczącym stosowania przymusu był punkt mówiący o ­obowiązkowych szkoleniach dla personelu ­placówki medycznej w zakresie stosowania jego technik. W ostatnich latach ten przepis wyparował. To oznacza, że każdy oddział ma swoją własną praktykę: jeden dyrektor zatrudni i wyszkoli sanitariuszy i jednocześnie podpisze umowę z zewnętrzną agencją ochrony, inny będzie polegał tylko na agencji, a w jeszcze innym pacjenta obezwładni pielęgniarka.

Jedyne, co łączy wszystkie oddziały psychiatryczne, to fakt, że lekarze i lekarki nie mają w tym zakresie żadnego przeszkolenia technicznego. Gdy coś dzieje się nagle, działają intuicyjnie.

Nie ma Pan wrażenia, że polska psychiatria pozostaje w temacie przymusu daleko w tyle za krajami Zachodu? My teraz dyskutujemy o zasadności szkolenia personelu, gdy w tym samym czasie psychiatrzy na zagranicznych kongresach zastanawiają się, czym przymus bezpośredni zastąpić. To jest przepaść w myśleniu o przemocy psychiatrycznej.

Nie zgodzę się z panią do końca. Przymus bezpośredni w krajach zachodnich też jest stosowany, i to nie tylko w psychiatrii. Takie sytuacje po prostu się w medycynie zdarzają. Przymus to zresztą szeroka kategoria – dentysta, który przytrzyma za ręce szarpiącego się pacjenta na fotelu, też stosuje przymus. Można się zastanawiać, czy to zasadne, ale jeśli ma do wyboru puścić spanikowanego człowieka z rozwalonym dziąsłem albo go przytrzymać, aż ten się uspokoi, i zszyć mu ranę, to tak, pewnie wybierze działanie siłowe – ale przecież jest ono uzasadnione stanem wyższej konieczności. Panika, dekompensacja, agresja i autoagresja, chęć ucieczki – z tymi zjawiskami medycy będą się spotykać u pacjentów bez względu na wybraną wcześniej ­specjalizację lekarską. Przymus nie zniknie, ale tym bardziej powinniśmy dyskutować o metodach jego stosowania i gradacji środków.

Nawet ci pacjenci, którzy uznają zasadność stosowania przymusu w ich przypadku, skarżą się często na sposób, w jaki personel ich potraktował. Można człowiekowi uratować życie i jednocześnie go upokorzyć. To w polskiej psychiatrii niestety częste.

Jako rzecznik interweniowałem w wielu takich sprawach. Przykład pierwszy z brzegu: zapinanie pacjenta w pasy na wieloosobowej sali. Każdy może wtedy do niego podejść, mówić do niego, wyśmiewać go, przeszkadzać. Przykład kolejny, bardziej skrajny: unieruchomienie w pasach nagiego człowieka. Raz też interweniowałem w sprawie chłopaka, który na oddziale dla młodzieży został zapięty w pasy i pozostawiony na łóżku daleko od dyżurki pielęgniarek. Nie był doglądany, więc inny pacjent podszedł do niego i uderzył go tak mocno, że wybił mu przedni ząb. Niedopuszczalne jest zostawianie zabezpieczonego pacjenta samemu sobie. Mniej drastyczną, ale również nieakceptowalną formą nadużywania przymusu jest grożenie nim. Sformułowanie „bo pójdziesz w pasy” jest uzasadnione tylko wtedy, jeśli pacjent faktycznie grozi zrobieniem krzywdy sobie lub komuś innemu. A nie wtedy, gdy przeklina, jest niegrzeczny, niespokojny albo odmawia zjedzenia posiłku.

Przymus sam w sobie nie jest ani dobry, ani zły. Powinien jednak być stosowany zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego, a do tego w sposób jak najmniej uciążliwy, możliwie jak najkrócej i pod ścisłym nadzorem lekarza. Pamiętajmy też o tym, że polska psychiatria jest stosunkowo mało opresyjna.

Mówią o tym sami pacjenci. „Szpital uratował mi życie” – to zdanie, które słyszę od nich najczęściej. Jednocześnie niektóre media budują obraz szpitala psychiatrycznego jako miejsca z horroru, a głośne przypadki pojedynczych patologii zastępują szerszy, bardziej zniuansowany obraz.

Profesor Jacek Bomba z Krakowa już w 1993 r. mówił o samoregulacyjnej funkcji polskiej psychiatrii. W PRL-u nie było przepisów o stosowaniu przymusu, wprowadziła je dopiero ustawa z 1994 r., o której uchwalenie walczyli sami psychiatrzy – a nie np. politycy oburzeni opresyjnymi działaniami lekarzy. To środowisko medyków dążyło do uregulowania własnych praktyk. Mówimy przecież o pokoleniu uczniów i kontynuatorów wielkiej tradycji psychiatrii humanistycznej, ewenementu na skalę europejską, a nawet światową – bo myśl psychiatryczną w Polsce kształtowali po wojnie lekarze, którzy na własnej skórze doświadczyli, czym jest okrucieństwo i dehumanizacja Innego. Nie chcieli tego dla swoich pacjentów. Od początku widzieli w nich ludzi. Może jestem idealistą, ale widzę w polskiej tradycji psychiatrycznej pewną ciągłość. W ciągu ośmiu lat pełnienia funkcji rzecznika praw pacjenta tylko raz zetknąłem się z ­ewidentnym sadyzmem ze strony członka personelu. Był to sanitariusz, który faktycznie odnajdywał przyjemność w biciu pacjentów. Odpowiedział za to przed sądem. Był to jednak na szczęście jedyny taki skrajny przypadek w mojej praktyce. Oczywiście nadużycia „miękkie”, czyli choćby nadmierny paternalizm wobec chorego, też są problemem. To jednak dotyczy całej medycyny, nie tylko psychiatrii.

Wróćmy do przymusu. Z Pańskich ustaleń wynika, że największy problem z przemocą wobec pacjenta zaczyna się, kiedy wyjdziemy poza obszar psychiatrii.

Dziś zgodnie z ustawą przymus bezpośredni może być stosowany także poza oddziałem psychiatrycznym. W praktyce pewnie było tak od zawsze. Teraz jednak teoretycznie doszły pewne obostrzenia, np. konieczność zatwierdzenia przymusu przez psychiatrę. Byłoby to realne, gdyby ten specjalista faktycznie był dostępny; tak oczywiście nie jest, więc znam przypadki, w których lekarz dojeżdża do szpitala powiatowego raz w tygodniu i za jednym zamachem podpisuje wszystkie „przymusy” z ostatnich siedmiu dni.

Białą plamą są też DPS-y. O tym, że przymus bywa tam nadużywany, wszyscy wiedzą. Od czasu do czasu wybucha afera taka jak w Jordanowie. Jednak za chwilę znowu o tym zapominamy – aż do wybuchu kolejnej.

Kiedy zaczynałem pracę rzecznika praw pacjenta w 2006 r., prof. Jolanta Rabe-Jabłońska, ówczesna łódzka konsultant wojewódzka w dziedzinie psychiatrii, powiedziała mi: „Po czasie uświadomi pan sobie, że prawa pacjenta nie są wcale najczęściej łamane w psychiatrii”. Miała dużo racji i widzimy to po latach. W psychiatrii rzecznik może w każdej chwili wejść do szpitala i porozmawiać z pacjentami. Do tego działa normalnie w trybie skargowym, podobnym do ombudsmana. Prawa pacjenta są określone w ustawie.

A jak wygląda sytuacja w DPS-ach? Z jednej strony możliwe jest w Polsce umieszczenie człowieka w DPS-ie bez zgody i stosowanie technik przymusu bezpośredniego. Jednocześnie nie ma czegoś takiego jak karta praw mieszkańca DPS. To są ośrodki poza realną kontrolą, bo raz na pół roku przyjeżdża do nich sędzia i sprawdza, czy dokumenty się zgadzają. Liczba personelu jest ograniczona, lekarze zaglądają tam tylko w sytuacjach wymagających pilnej konsultacji. Dlatego nie będzie przesadą stwierdzenie, że pomimo złego PR-u oddziały psychiatryczne powinny służyć za wzór dla tych placówek, gdzie przymus jest, ale w praktyce pozostaje poza kontrolą. Zdarzają się przypadki łamania praw pacjenta w szpitalach, jednak na poziomie systemowym jest wola, aby im zapobiegać. Co do DPS-ów – dotąd nie było dużej, ogólnokrajowej debaty dotyczącej praw ich mieszkańców. Tymczasem kolejne nieprawidłowości wskazywane przez media pokazują, że jest taka konieczność.©

BŁAŻEJ KMIECIAK jest profesorem uczelni w Zakładzie Prawa Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Członek państwowej komisji ds. pedofilii, były rzecznik praw pacjenta szpitala psychiatrycznego.