Sprzątanie w dżungli

ANNA MATEJA: - Jak jest: nie mamy pieniędzy na zorganizowanie służby zdrowia, czy też fundusze są, ale nie potrafimy nimi zarządzać?

STANISŁAWA GOLINOWSKA: - Pieniędzy jest mało i mimo to są marnotrawione. A kiedy brakuje środków i nie ma efektywnych mechanizmów zarządzania nimi, zaczyna się wolna amerykanka: komu uda się więcej wyrwać. Dorzucanie pieniędzy do systemu przed jego uporządkowaniem nie zmieni złych nawyków.

Od lat na ochronę zdrowia wydajemy ok. 4,2 proc. PKB - najmniej w Europie. Niektórzy mówią: “Meksyk wydaje tyle samo w stosunku do dochodu narodowego". Tylko co zyskamy na takim porównaniu? Żyjemy w Europie, jesteśmy lepiej wykształceni, mamy wyższe aspiracje. Chcemy się leczyć tymi samymi lekami, co np. Niemcy. Czy mamy spuścić “żelazną kurtynę" na nowe technologie medyczne? Pieniędzy jest mało, więc tym bardziej musimy określić, co nam finansuje składka zdrowotna, a na co należy szukać innych sposobów finansowania.

- Na razie jesteśmy na etapie pisania przez niezależnych ekspertów kolejnego raportu: diagnozy stanu finansowego służby zdrowia, tzw. Zielonej Księgi. Po co kolejny dokument, czy nikt nie śledził na bieżąco, jak wydaje pieniądze służba zdrowia?

- System ochrony zdrowia jest skomplikowany, a w Polsce, po wprowadzeniu przeczących sobie reform i spontanicznych dostosowań, powstała dżungla. Zajmując się wydatkami społecznymi badałam wiele dziedzin polityki społecznej - rynek pracy, ubezpieczenia emerytalno-rentowe, pomoc społeczną - i nie spotkałam się z takim bałaganem instytucjonalnym i finansowym, jak w sektorze zdrowotnym. Dyskusja parlamentarna nad ustawą zdrowotną pokazała, że nie ma powszechnej zgody nawet co do diagnozy sytuacji! Nie mamy czasu, żeby nadal dyskutować o faktach (trzeba je znać), dlatego minister zdrowia Marek Balicki powołał zespół do prac nad Zieloną Księgą.

- W sporze chodziło o różnicę wyobrażeń czy brak kompetencji?

- O jedno i drugie, i jeszcze o interesy. W sektorze brakuje zaplecza informacyjno-analitycznego, systematycznie przygotowującego opracowania o sytuacji i projekcje. Bez tego ocenę dyktuje indywidualne lub grupowe doświadczenie, różne w szpitalach zadłużonych i niezadłużonych, w środowisku lekarskim i administracji. Informacji o systemie z reguły albo się nie zbiera, albo nie przetwarza i nie analizuje, a powinniśmy to robić pod kątem regionów, rodzajów usług, chorób (droższych i tańszych w leczeniu), wieku populacji itd. Nie znamy popytu na usługi zdrowotne: w szpitalach, u specjalisty, w placówkach rehabilitacji. Musimy też ocenić, ile środków gospodarka może przeznaczyć na ochronę zdrowia. Jeśli podwyższymy koszty pracy czy podatki, odbędzie się to kosztem konkurencyjności firm i w konsekwencji zaowocuje ograniczeniem wzrostu gospodarczego.

Zestawiając te trzy bloki wskażemy, gdzie znajduje się podstawowe źródło nierównowagi finansowej ochrony zdrowia i jaka jest jej skala. Chcemy też zrobić projekcję: pokazać wysokość kosztów za parę lat, uwzględniając ich dotychczasową dynamikę. Bez tego nadal będziemy się poruszać w sferze wyobrażeń, sugerując, że mamy wysokie koszty, bo np. ludziom podniósł się standard życia i zaczęli bardziej dbać o zdrowie.

- Jakie są najsłabsze miejsca polskiego systemu ochrony zdrowia?

- Pierwsza sprawa to środki na inwestycje. Za bieżące finansowanie odpowiada NFZ, za inwestycje - samorządy. NFZ może ograniczać koszty (temu służy kontrakt), więc to pierwsze jest jakoś regulowane. Samorządy, przy skromnych środkach, muszą wybierać: drogi, szkoły albo sprzęt dla szpitala. Jeżeli aparatura umożliwia prowadzenie badań naukowych, jego zakup finansuje KBN. Zdarza się jednak, że kupno drogiego sprzętu jest podyktowane jedynie ambicją ordynatora. Nie ma nad nim kogoś, kto oceniałby, na ile zakup jest konieczny i czy samorząd stać na taki wydatek (może oszczędniej byłoby kupić badania w innej placówce). Do tego dochodzi perswazja firm oferujących sprzęt, które przekonują, że same wyegzekwują od samorządu pokrycie rachunku. Długi rosną i tworzy się jedna z poważniejszych luk w finansowaniu.

Potrzebna jest sieć szpitali i centralna polityka rozmieszczania sprzętu. Raczej nie powinien się tym zajmować samorząd, ale ktoś, kto w oparciu o racjonalne kryteria zdecyduje, gdzie jest potrzebny tomograf, a gdzie co innego. To zadanie dla instytucji z funkcjami koordynacyjnymi, może wręcz NFZ? Jeśli opłaca amortyzację sprzętu, może powinien mieć wpływ na jego zakup.

- Skoro to taki problem, odbierzmy samorządom możliwość zakupu takiego sprzętu.

- Tak byłoby najprościej, ale samorządy odpowiadają za stan zdrowia populacji. Jak się wywiążą z tego zadania, jeśli odbierzemy im narzędzia? Samorządy kierują się jednak często motywami prestiżowymi i politycznymi. Szpital to przecież miejsce pracy dla wielu mieszkańców, a część lekarzy pracuje w samorządzie i trudno oczekiwać, by podejmowali decyzje przeciw sobie.

Kolejny słaby punkt naszego systemu to leki. Od 1996 r. ich ceny rosły, zaś nakłady, czyli składki i dopłaty budżetowe - nie. Żeby zachować ten sam poziom refundacji i ochronić pacjenta przed podwyżkami, trzeba było ciągle dopłacać, więc brakowało pieniędzy na wszystko inne. Kontrola cen leków to delikatna sprawa, bo przecież wszyscy byśmy chcieli korzystać z najnowszych: nie tylko skutecznych, ale i podtrzymujących nadzieję w ciężkich chorobach. Czy jednak państwo powinno dopłacać do leku, którego dowiedziona skuteczność medyczna wynosi np. 30 proc.? Uznaje się, że ze środków publicznych należy dopłacać do leków wyłącznie wysoce skutecznych, a skoro tak, potrzebujemy kryteriów, które umożliwią taką ocenę.

- To zabrzmi okrutnie, ale chodzi o uniknięcie sytuacji, kiedy państwo dopłaca do podtrzymania czyjejś nadziei?

- Może dlatego debata o skuteczności nowych technologii medycznych oraz leków przebija się u nas z takim trudem. W Europie jej apogeum przypadło na połowę lat 90. Np. we Włoszech z trudem przyjmowano argumenty o badaniach skuteczności leku. Aż doszło do ewidentnie błędnej decyzji: 86-letni prof. Luigi Di Bella stosował somatostatin jako skuteczny lek na nowotwory i ciężkie choroby wieku podeszłego. Organizacja pacjentów, wykorzystując media, wymogła na publicznych instytucjach ochrony zdrowia pokrycie kosztów terapii. Gdy wzrósł popyt, parlament, wbrew opiniom onkologów i ministerstwa zdrowia, zdecydował o podwyższeniu wydatków na produkcję leku. Po pewnym czasie ukazały się wyniki badań świadczące o jego wątpliwej skuteczności, ale koszty już poniesiono. Równocześnie naukowcy pracujący nad etiologią i leczeniem nowotworów nie mogli uzyskać dla projektów ani centa.

Zasadniczą częścią dopiero co przyjętej ustawy zdrowotnej miała być agencja, która rozpoczęłaby badania nad skutecznością medyczną, co pozwoliłoby ukierunkować dopłaty ze środków publicznych. Zawsze oczywiście pozostaną drogie procedury, skuteczne w skali np. 40-60 proc. a nawet 30 proc., które jednak dają nadzieję. Dlatego w założeniach do ustawy, opracowanych na początku roku przez zespół prof. Cezarego Włodarczyka, sformułowano tzw. świadczenia rekomendowane, finansowane częściowo ze środków publicznych. Niestety w przyjętej ustawie pominięto w ogóle problem oceny skuteczności.

- Czyli najważniejszy element ustawy jest poza nią?

- Niestety. Parlamentarzyści skupili wysiłki na poruszeniu wątków bardziej medialnych, ale pobocznych: składki zdrowotne dla duchownych czy dopłaty do środków antykoncepcyjnych. A sprawę, z powodu której orzeczono niezgodność ustawy z Konstytucją: określenie koszyka świadczeń gwarantowanych, załatwiono tzw. sposobem. Ustawa określiła jedynie tzw. koszyk negatywny, określając, co finansowane ze środków publicznych nie będzie. Tymczasem podstawą definiowania odpowiedzialności państwa powinien być koszyk pozytywny. Ale jak go stworzyć, gdy boimy się oceniania skuteczności?

Politycy boją się ujawnienia koszyka usług gwarantowanych, bo to by oznaczało, że muszą powiedzieć wyborcom, koszty jakiego leku czy badania ponoszą oni sami. W USA, w stanie Oregon, zmarł kiedyś chłopiec, ponieważ procedura, która mogła uratować mu życie, nie mieściła się w zdefiniowanym wcześniej koszyku świadczeń publicznego ubezpieczenia Medicaid, a rodzina i organizacje pozarządowe nie zdążyły zebrać odpowiedniej sumy. Stąd wspomniana koncepcja świadczeń rekomendowanych; dla ich sfinansowania mógłby powstać fundusz społeczny, który gromadziłby środki odciążając np. rodziców chorego dziecka od kwestowania na jego operację. W przypadku wielu ulicznych apeli o pomoc nie potrafimy ocenić, czy są one wiarygodne.

Badania medyczne są z reguły narzucane przez autorytety i prowadzone zgodnie z ich zainteresowaniami. W Polsce pomija się np. choroby ruchu (w tym reumatologiczne), przyczynę największej liczby rent. Lekceważy się choroby psychiczne. Dominują badania nad chorobami serca (oczywiście ważne, a dzięki dużym nakładom mamy osiągnięcia w tej dziedzinie), ale priorytety trzeba jednak odnosić do sytuacji epidemiologicznej czy tendencji nasilania się pewnych schorzeń.

- Wracając do funduszu, który zbierałby pieniądze na świadczenia rekomendowane: mogłaby to być organizacja pożytku publicznego, na którą wpłacalibyśmy część podatku?

- Oczywiście. Państwo nie może się od tego odciąć i powinno taki fundusz wspomagać, np. pozwalając na odprowadzanie więcej niż 1 proc. podatku lub wspierając budżetowo.

- A co w sytuacji, gdy agencja ds. badania klinicznej skuteczności leków będzie obsadzana z klucza partyjnego i podatna na wpływ lobby farmaceutycznego?

- Ależ już pojawiły się sugestie, kto powinien być prezesem. Ta instytucja musi być jak najbardziej niezależna, a ekspertyzy wiarygodne. Co niepokojące, zmian boją się też lekarze, obawiając się ograniczenia swobody w terapii.

Pracując nad Zieloną Księgą, zauważyliśmy, że podejmujący decyzje finansowe nie przejmują się rzeczywistością. Ustanawiają groszowe stawki za jakieś usługi medyczne czy minimalne płace dla pielęgniarek albo lekarzy-anestezjologów. Potem dochodzi do strajków, jak po wydaniu “ustawy 2003" o podwyżkach dla pielęgniarek. I to wszystko dzieje się w sytuacji, gdy pielęgniarek mamy mało (nie osiągamy nawet połowy standardu europejskiego) i czekają na nie lepsze warunki zagranicą. Na dodatek w połowie lat 90., zamiast dostosować kształcenie pielęgniarek do wymogów UE, gdzie pielęgniarka przejmuje wiele zadań od lekarza, zaczęto zamykać licea medyczne i ograniczać przyjęcia na studia. W Wielkiej Brytanii podjęto podobnie nierozsądne decyzje i dzisiaj pielęgniarkami są tam Pakistanki nie znające angielskiego.

- A jak można ocenić zarządzanie służbą zdrowia czy jakość usług medycznych? W Polsce dość łatwo otworzyć prywatny gabinet lekarski czy przychodnię. O tym, że nie wszystkie powinny leczyć, przekonują się pracownicy placówek publicznych, gdy wysyła się do nich pacjentów ciężej chorych lub z powikłaniami po nieudanym leczeniu.

- Jakość usług ma dwie strony: medyczną i menedżersko-organizacyjną. Zachowywania podstawowych standardów brakuje w obu, a wystarczyłoby, jeśli chodzi o zarządzanie, by wyniki z sondażu satysfakcji pacjenta były elementem oceny pracownika. Oczywiście, musi być on wówczas odpowiednio wynagradzany czy premiowany. Wystarczy zresztą pójść do prywatnej przychodni, a potem publicznej - widać różnicę w standardzie obsługi, traktowaniu pacjenta, zarządzaniu finansami, organizacji pracy. Reformatorzy nie chcą jednak o tym dyskutować, bo to “taka mała rzecz". Ale ma kolosalny wpływ na ocenę przez pacjentów służby zdrowia!

Pilnowanie jakości usług medycznych jest trudniejsze. Pacjent nie oceni przecież jakości leczenia, poza tym jego relacja opiera się na zaufaniu. Co lekarz robi i jakie błędy popełnia, wiemy dopiero po przykrych doświadczeniach. Tymczasem lekarze najczęściej do błędów się nie przyznają. Konieczny jest monitoring jakości ich pracy, który już w Polsce rozpoczęto.

Wyliczając grzechy polskiego systemu ochrony zdrowia, nie można zapomnieć o nadzwyczajnej postawie wielu lekarzy. Wynika to z indywidualnego systemu wartości i wysokich kompetencji medycznych. Mamy po prostu wielu dobrych lekarzy, mimo braku pieniędzy i bałaganu. To oni podtrzymują naszą służbę zdrowia na poziomie, który pozwala mieć do niej zaufanie. Z drugiej strony nie brakuje zachowań świadczących o niekompetencji, aroganckich, komercyjnych oraz nierzadko korupcyjnych.

- Kiedy rozpoczną się prace nad tzw. Białą Księgą, gdzie mają być opracowane drogi wyjścia z obecnego kryzysu?

- Nie wiem, to będzie zależało od ministra zdrowia.

- Czy jest możliwy krach w ochronie zdrowia?

- Tak, i wtedy będziemy płacić za wszystkie usługi medyczne, a placówki będą je wyceniać w oparciu o własne stawki. Krach z punktu widzenia pacjenta oznacza samodzielne ponoszenie kosztów i brak poczucia bezpieczeństwa. Już dziś, kiedy zaczyna się poważna choroba, wymagająca badań, konsultacji i szybkiej interwencji, za wiele usług trzeba zapłacić z własnej kieszeni. Udział indywidualnych wydatków na usługi medyczne należy u nas do najwyższych w Europie.

Podwyższanie składki, bez koniecznych porządków, to droga donikąd. A my nie lubimy planowania i koordynacji: inwestycji, zakupów wyposażenia i leków, nie znosimy kontroli. Tymczasem w tej dziedzinie kontroluje się nawet zyski firm, które chcą otrzymać refundację (można dopłacać przy pięcioprocentowym zysku, ale przy pięćdziesięcioprocentowym?). W wielu krajach tak się dzieje i zapewniam, że takie porządki są możliwe, choć trudne.

Prof. STANISŁAWA GOLINOWSKA jest ekonomistką, dyrektorem Instytutu Zdrowia Publicznego w Wydziale Ochrony Zdrowia Collegium Medicum UJ.