Czas na przeżywanie

To było katharsis: 1 listopada 2011 r., półtora roku po katastrofie smoleńskiej, w której 96 osób zginęło wskutek niechlujstwa i lekceważenia procedur, w Warszawie kapitan Tadeusz Wrona wylądował awaryjnie boeingiem 767 bez podwozia. Największej w historii polskiego lotnictwa katastrofie zapobiegły nie tylko umiejętności załogi. „Lider, organizacja i planowanie tego lądowania były tak samo istotne jak umiejętności pilotażu” – tymi słowami komplementował personel LOT-u i Lotniska Chopina Chesley Sullenberger, który wcześniej wodował pasażerskiego airbusa na rzece Hudson w Nowym Jorku.

Imponujące lądowanie oraz ewakuacja pasażerów, w czasie której nikt nie odniósł obrażeń, pomogły przywrócić nadwerężone po Smoleńsku zaufanie do procedur i instytucji. Wrona stał się w Polsce bohaterem; wraz z drugim pilotem Jerzym Szwarcem i ośmioosobową załogą został szybko odznaczony przez prezydenta.

Sześć lat później wiemy już, że podczas ostatnich, krytycznych 80 minut lotu nie wszystko zadziałało tak, jak powinno. Pod koniec grudnia Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała końcowy raport w sprawie wypadku. Jego lektura daje pojęcie o tym, co dokładnie działo się na pokładzie lotowskiego boeinga i na warszawskim lotnisku.

Awaria: wiedzą trzy osoby

Jerzy Konofalski, podczas tamtego lotu szef pokładu, odpowiedzialny za kabinę pasażerską, wspominanie wypadku zaczyna od kwestii czasu: – Pracuję w powietrzu 45 lat, miałem kilka sytuacji awaryjnych. Z psychologicznego punktu widzenia im więcej jest czasu, tym gorzej. Upływ czasu działał wtedy na niekorzyść naszych emocji.

Oprócz dwóch pilotów Konofalski był jedyną na pokładzie osobą, która już od startu w amerykańskim Newark wiedziała, że samolot ma poważną usterkę. Awaria nie zagrażała bezpieczeństwu lotu, więc po konsultacji z centrum operacyjnym LOT-u w Warszawie kapitan zdecydował się na kontynuację podróży. Dla drugiego pilota, Jerzego Szwarca, był to już drugi lot przez Atlantyk ze świadomością, że przed lądowaniem podwozie będzie trzeba otworzyć przy pomocy systemu alternatywnego.

– Liczyliśmy się z tym, że mogą nie zadziałać klapy i będziemy lądować z większą niż zwykle prędkością – mówi „Tygodnikowi” szef pokładu. – Ale nikomu do głowy nie przyszło, że sytuacja będzie aż tak poważna. Nie niepokoiłem tym swoich dziewczyn i chłopaków. Wystarczyła świadomość, że my wiemy.

Raport Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych wymienia trzy przyczyny wypadku – bo tak, pomimo braku ofiar, klasyfikowane jest awaryjne lądowanie boeinga: uszkodzenie przewodu hydraulicznego (które spowodowało niemożność opuszczenia podwozia w sposób standardowy), otwarty bezpiecznik (który w warunkach niesprawności głównego systemu przerwał obwód zasilania instalacji awaryjnego otwierania podwozia), wreszcie: niewykrycie przez załogę otwartego bezpiecznika (system awaryjny zadziałałby, gdyby bezpiecznik był zamknięty).

Komisja wymieniła też cztery „czynniki sprzyjające zaistnieniu zdarzenia”: brak osłon na bezpieczniku, jego skrajną, utrudniającą obserwację pozycję (znajdował się tuż nad podłogą, blisko prawej krawędzi fotela). Ale także: brak skutecznych procedur w Centrum Operacyjnym PLL LOT i niewykonanie przez LOT jednego z wcześniejszych biuletynów Boeinga (chodzi o tzw. biuletyn serwisowy, dotyczący instalacji przewodu hydraulicznego, który uległ awarii po starcie – biuletyn ten był jednak nieobowiązkowy, LOT postanowił go nie realizować).

Nerwy w kokpicie

Faza krytyczna lotu zaczyna się o godz. 13.18 czasu polskiego – na 80 minut przed lądowaniem, kiedy, na skutek wyłączonego bezpiecznika, nie udaje się opuszczenie podwozia przy pomocy systemu alternatywnego. Wtedy zaczyna się odliczanie.

Samolot zostaje skierowany na tzw. holding – od tego momentu przez kilkadziesiąt minut będzie krążyć na południowy wschód od Warszawy. To standardowa procedura: samoloty często oczekują tak na miejsce w kolejce do lądowania lub poprawę pogody. Kłopot w tym, że dopiero teraz załodze zostaje umożliwiony kontakt z ekspertem na ziemi.

Każda linia lotnicza utrzymuje całodobowy dyżur mechaników, techników i informatyków, którzy są dostępni dla załóg w powietrzu. Ale 1 listopada 2011 r. w Warszawie nie obywa się bez kłopotów. Radiostacja eksperta okazuje się niesprawna; musi on pojechać do Centrum Operacyjnego LOT-u, które znajduje się poza lotniskiem. „Skróciło to efektywny czas wsparcia załogi przez mechanika z około godziny do 43 minut” – czytamy w raporcie. Czy gdyby czasu było więcej, lądowania bez podwozia można byłoby uniknąć?

Tymczasem w kokpicie, na polecenie kapitana i konsultując się z Centrum Operacyjnym, drugi pilot sprawdza przełącznik awaryjnego wypuszczania podwozia, a także bezpieczniki. Dwukrotnie wychodzi z fotela, przesuwa go, żeby widzieć panel w całości, i klęcząc ogląda panel, na którym znajduje się ponad 50 bezpieczników. Wszystko sprawdzone – brzmi meldunek. Konofalski monitoruje czynności Szwarca. Do dziś mówi, że wszystkie bezpieczniki wydawały się wtedy być włączone.

Z Warszawy nie nadchodzi wsparcie. – Wystarczyłoby jedno trafne polecenie z ziemi: o zresetowaniu właściwego bezpiecznika, i nie mielibyśmy teraz o czym rozmawiać. Samolot wylądowałby z podwoziem – mówi Konofalski.

Dlaczego trzy osoby nie zauważyły wyciągniętego bezpiecznika? Elżbieta Stolarek, autorka ekspertyzy psychologicznej działania załogi, pisze w raporcie, że po długim locie ze świadomością awarii obniża się czujność. Dochodzi do zawężenia percepcji wzrokowej: „koncentracja uwagi na określonym odcinku sensorycznego pola pracy sprawia, że nie spostrzega się bodźców występujących w obwodowym polu widzenia”. Zachodzi zjawisko tzw. widzenia tunelowego, pomijania informacji ważnych.

„Przypadkowe niezamierzone wyłączenie bezpiecznika C829 podczas lotu LO 16 jest bardzo prawdopodobne” – orzeka w raporcie Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych. Ale stwierdza też, że nie można uznać, iż to załoga wyłączyła przypadkowo bezpiecznik.

Tymczasem sytuacja psychologiczna w kokpicie się pogarsza. Okazuje się, że lista kontrolna – instrukcja postępowania w konkretnych sytuacjach – nie zawiera wskazówek, co robić w przypadku niezadziałania obu systemów wypuszczania podwozia. „Piloci stracili zaufanie do podstawowego dokumentu i byli zmuszeni do szybkiego poszukiwania brakujących informacji niezbędnych do rozwiązania problemu. Wystąpiła skrajna maksymalizacja wysiłku poznawczego” – czytamy w raporcie.

Kapitan Wrona mówił później, że był skoncentrowany na monitorowaniu lotu. Prowadził korespondencję radiową z kontrolą lotów, Centrum Operacyjnym oraz pilotami dwóch myśliwców F-16, które zbliżają się do boeinga, żeby dokonać oględzin z zewnątrz.

Jerzy Konofalski: – Kiedy próbowaliśmy coś znaleźć w instrukcjach, dowódca straży zapytał przez radio, czy kapitan życzy sobie pianę na pasie. Spojrzeliśmy po sobie ze zdziwieniem. Powiedziałem do Tadka: „To oni się ciebie pytają, czy sobie życzysz? To jest koncert życzeń?”. Kapitan odpowiedział: „Proszę postępować zgodnie z procedurą”. To oni powinni wiedzieć, czy piana nam pomoże, czy nie.

Jest wczesne popołudnie, 1 listopada, dzień Wszystkich Świętych. Niektórzy krewni członków załogi dowiadują się o sytuacji awaryjnej od znajomych pracujących na Okęciu w drodze z cmentarza.

Spokój na pokładzie

O tym, jak wyglądało przygotowanie pasażerów, opowiadano potem legendy. Jedna z nich głosi, że w ramach odstresowania załoga puściła pasażerom „Bolka i Lolka” – kreskówki miały odciągnąć ich uwagę od sytuacji w samolocie. Zaprzecza temu Jerzy Konofalski: – Nie pamiętam nawet, czy mieliśmy „Bolka i Lolka” w naszym systemie rozrywki pokładowej.

Szef pokładu tłumaczy: – Postanowiłem, że o tym, iż decydujemy się na awaryjne lądowanie, powiem swojemu zespołowi dopiero wtedy, gdy do przyziemienia zostanie ok. 25 minut. Po sobie i kolegach lotnikach widziałem, że informowanie ich wcześniej nie miało sensu. Chciałem skrócić reszcie do minimum czas na przeżywanie.

Upływ czasu jest coraz bardziej nie do zniesienia: niektórym trudno szacować, czy latają już nad Warszawą godzinę, czy dwie. – Kiedy wypaliliśmy paliwo na tyle, że zostało go tylko na ewentualne odejście na drugi krąg, wszyscy pomyśleli: „Niech to się wreszcie skończy. Dobrze albo źle, ale niech się skończy” – mówi Konofalski.

Formułka przygotowania pasażerów do awaryjnego lądowania jest dość długa, odczytuje się ją w języku polskim i angielskim. Zaczyna się od słów: „Kapitan poinformował nas, że z przyczyn technicznych...”. – Miałem kłopot z gardłem i bałem się, że załamie mi się głos, a pasażerowie w takich sytuacjach są bardzo wrażliwi – opowiada szef pokładu. – Kolega, któremu poleciłem odczytanie tekstu, zrobił to spokojnym, pewnym głosem, niczym lektor radiowy. To plus profesjonalne zachowanie koleżanek na pewno przełożyło się na spokój pasażerów.

Kiedy wiadomo było już, że samolot będzie lądował awaryjnie, załoga pokładowa wybiera i szkoli szesnastu pasażerów, którzy mają pomagać innym w czasie ewakuacji (tzw. AP – assistant passenger). Niektórzy mają problem z koncentracją, docierają do nich tylko proste komendy. Załoga rezygnuje z posługiwania się tekstem z podręcznika, zaczyna używać własnych słów.

– Wielu pasażerom dopiero przygotowanie kabiny do awaryjnego lądowania uzmysłowiło, że dzieje się coś poważnego – mówi Konofalski. – Ale prawda jest taka, że do końca ich trochę oszukiwaliśmy. Nie mówiliśmy, że podwozie nie wychodzi, tylko że mamy z nim kłopot. Cała prawda nie była wtedy nikomu potrzebna.

– Jak brzmiał komunikat?

– Że na skutek usterki technicznej będziemy lądować awaryjnie. Tyle.

Załoga pokładowa jest zaskoczona spokojem, jaki panuje przed lądowaniem w ostatnich sekundach lotu. Kilka osób zaczyna się modlić na głos, kilka – płacze.

Brawa za lądowanie

O godz. 14.38 lotowski boeing przyziemia z prędkością 235 km/h na drodze startowej nr 33 warszawskiego lotniska. Samolot dotyka pasa tylną częścią ogona i łagodnie kładzie się na przedniej części kadłuba. Waży 118 ton, w zbiornikach ma jeszcze 1,6 t paliwa. Tarcie gondoli prawego silnika o ziemię wywołuje iskry i niewielki pożar, który chwilę potem ugaszą strażacy.

Kapitan Chesley Sullenberger, ten od „cudu na rzece Hudson”, będzie potem komentował: „Dwie rzeczy różniło to lądowanie od normalnego. Bez wysuniętego podwozia, podczas przyziemienia samolot znajdował się niżej, bliżej ziemi niż zwykle – piloci mieli przez okna w kokpicie inną perspektywę. Po drugie, nie było możliwości sterowania samolotem na pasie przy pomocy przedniego podwozia”.

Sunąc samolotem po pasie, kapitan Wrona może używać wyłącznie steru kierunku – im mniejsza prędkość, tym jest to trudniejsze. Ale boeing przemieszcza się idealnie wzdłuż środkowej osi pasa. Zatrzymuje się po 45 sekundach.

– Wszystko nam pomagało: pogoda, brak wiatru. Przecież wystarczy, żeby dmuchnął leciuteńki wiatr z boku, byśmy poszli z pasa w trawę, gondola silnika by złapała ziemię, byłaby wywrotka – mówi Konofalski. I dodaje: – Po lądowaniu awaryjnym czeka się na ewentualną komendę do ewakuacji z kokpitu. Powiedziałem jednak zespołowi: „Jeśli z kokpitu nie padnie komenda »ewakuacja«, a wy nie będziecie mieli żadnych złudzeń, że podwozia nie ma, po zatrzymaniu samolotu macie natychmiast otwierać drzwi, nie czekać na komendę”. Dziewczyny z tyłu kabiny nie miały złudzeń; gdy tylko samolot dotknął ziemi tylną częścią ogona, słyszały, że trzemy brzuchem samolotu o pas. Ale u nas z przodu wszystko odbywało się w kompletnej ciszy i łagodności. Pasażerowie zaczęli bić brawo, bo byli przekonani, że mamy podwozie. Ich emocje przeniosły się też na mnie. Na krótki moment sam uwierzyłem, że wylądowaliśmy z podwoziem. Wszedłem do kokpitu, aby upewnić się, czy ewakuacja jest konieczna.

Konofalski dodaje jeszcze: – Ewakuacja przebiegała modelowo. Tak, jakbym miał do czynienia z pozorantami podczas ćwiczeń na symulatorze. Nie było żadnego przepychania się. Zawiedli tylko AP, których szkoliliśmy – zajęli miejsce przy wyjściach awaryjnych i pierwsi uciekli. Widziałem przez drzwi, jak pryskają. A przydaliby się na dole – choćby po to, żeby przechwytywać ludzi zjeżdżających po trapie.

Kiedy wszyscy pasażerowie już wyszli z kabiny i nawet drugi pilot opuścił pokład samolotu, Jerzy Konofalski zatrzymuje się obok kapitana Wrony w przedniej części kabiny. – Staliśmy tak co najmniej z 10 minut. Nie potrafiliśmy sobie potem w racjonalny sposób wytłumaczyć, dlaczego. Może stojąc tam, chcieliśmy się przekonać, że wszystko się udało? A może to był ten czas, który tak przyspieszył przed lądowaniem – i w ten sposób chcieliśmy go odzyskać? ©℗