Obłoki srebrzyste

Najpierw były telewizyjne sceny, które zapamiętał cały świat.

Pierwsze: oddalający się od powierzchni ziemi maleńki wahadłowiec, niknący w coraz szerszym obłoku pary wodnej i gazów wyrzucanych z dysz silników. Kontrolerzy lotu wymieniający z załogą rutynowe komunikaty.

Potem: kłąb ognia i już dwa pióropusze (a następnie trzy, cztery, pięć...), które przez kolejne minuty powoli pokrywały granatowe niebo nad Florydą. Cisza w eterze.

I zwrócone ku górze twarze obserwatorów, do których powoli docierało, co właśnie zobaczyli.
 

Nad „duszną Ziemią”
28 stycznia 1986 r. nad Centrum Kosmicznym im. J.F. Kennedy’ego na Florydzie doszło do katastrofy promu kosmicznego Challenger, który uległ dezintegracji w 73. sekundzie lotu. Zginęło w niej siedmioro astronautów: Christa McAuliffe, Judith Resnik, Gregory Jarvis, Ronald McNair, Ellison Onizuka, Francis Scobee i Michael J. Smith. Był to najtragiczniejszy wypadek w historii eksploracji kosmosu. Dopiero 17 lat później takie samo smutne żniwo zebrała katastrofa bliźniaczej Columbii.
Kiedy w następnej dekadzie upowszechnił się internet, Amerykanie zaczęli w nim umieszczać własne nagrania VHS, kręcone z domowych podwórek, parkingów czy z lotniska w Orlando. Zza kadrów słychać kolejno: „to jest piękne!” – „musiało się chyba stać coś złego” – „o mój Boże…”.

Katastrofa Challengera zapisała się w zbiorowej pamięci Amerykanów podobnie jak zabójstwo Kennedy’ego. W ankiecie jednej z gazet z Ohio z 2011 r. większość zapytanych pamiętała, w jakich okolicznościach usłyszała o tragedii. Stres oglądających wydarzenie w telewizji spotęgował fakt, iż rozpad pojazdu wzięli początkowo za oddzielenie się silników wspomagających; uświadomiły ich dopiero słynne lakoniczne słowa oficera informacyjnego NASA („Nie ma wątpliwości, że to poważna awaria. Nie otrzymujemy danych”).

Do annałów retoryki przeszło wieczorne przemówienie Ronalda Reagana, który zacytował wiersz Johna Gillespie’ego Magee, amerykańskiego pilota wojskowego z czasów II wojny światowej. „Załoga promu kosmicznego Challenger zaszczyciła nas swoim sposobem życia – powiedział. – Nigdy ich nie zapomnimy. Nie zapomnimy, jak widzieliśmy ich dziś rano, kiedy szykowali się do swojej podróży. Pomachali nam na pożegnanie, po czym »zrzucili więzy dusznej Ziemi« [oryg. »slipped the surly bonds of Earth« – red.], aby »dotknąć twarzy Boga«”.
 

Wybuchu nie było
Powołana przez Biały Dom tzw. Komisja Rogersa ustaliła, że techniczną przyczyną wypadku było uszkodzenie (w wyniku niskiej temperatury panującej na platformie startowej) pierścienia uszczelniającego w jednej z dwóch dodatkowych rakiet na paliwo stałe (solid rocket booster, SRB), których zadaniem było wspomagać główne silniki promu przez pierwsze dwie minuty lotu. Ogień, który w 45. sekundzie lotu wydostał się z rakiety, w kilkanaście sekund uszkodził poszycie zbiornika głównego oraz mocowanie, które łączyło go z SRB.

Jednak wbrew słynnemu nagłówkowi z „New York Timesa” wahadłowiec nie eksplodował w ścisłym sensie, lecz uległ rozpadowi na skutek działania sił oporu aerodynamicznego. Challenger poruszał się wtedy z prędkością 2352 km na godzinę, prawie dwukrotnie szybciej niż dźwięk. Widoczna z ziemi kula ognia powstała ułamek sekundy później, gdy ze zniszczonego zbiornika głównego wydostały się ciekły tlen i wodór. Rakiety SRB, z poszyciem ze stali, przetrwały rozpad pojazdu i kontynuowały niekontrolowany lot – to one utworzyły srebrzyste gazowe obłoki. Mit o wybuchu jednak przetrwał: kilka stacji telewizyjnych, dla spotęgowania efektu, dodało nawet do ujęć filmowych spreparowany odgłos eksplozji...

Komisji Rogersa nie udało się ustalić, kiedy dokładnie zginęli astronauci. Rozpad wahadłowca wywołał przeciążenie podobne do tego, na które narażeni są katapultujący się piloci wojskowi. Kokpit nie uległ zniszczeniu (widać go na jednym ze zdjęć); przez 25 sekund po dezintegracji pojazdu wznosił się jeszcze 5 km, po czym, z wysokości 19 km, runął do Atlantyku, uderzając w wodę z prędkością 333 km na godzinę.

Wykazano, że astronauci uruchomili trzy z osobistych zasobników z tlenem. Brakowało w nich mniej więcej tyle powietrza, ile zużyliby przez czas upadku kabiny.
 

Cierpienie na odległość
Tragedia wahadłowca miała także konsekwencje społeczne. Tamtego dnia tysiące dzieci ze Wschodniego Wybrzeża USA, które transmisję ze startu oglądały w szkołach (członkinią załogi była nauczycielka Christa McAuliffe; miała przeprowadzić pierwsze lekcje w kosmosie), po raz pierwszy „na żywo” zobaczyły śmierć.

Wpływ tego przeżycia na ich psychikę i pamięć ujawniły prace uczonych z Uniwersytetu Kalifornijskiego i Uniwersytetu Stanforda z 1996 i 1999 r. Wykazały różnicę między najmłodszymi z New Hampshire (widziały katastrofę w TV; przeżyły ją bardziej emocjonalnie, częściej wspominały o śmierci nauczycielki) i z Kalifornii (wahadłowiec rozpadł się o godz. 7.39 ich czasu, rodzice posłużyli im za „filtr” łagodzący treść; w swoją opowieść najmłodsi rzadziej wplatali wątki osobiste).
We wnioskach z badań postawiono też pytania o traumę doświadczaną „z oddali” (distant trauma), która może prowadzić do pojawienia się objawów zespołu stresu pourazowego. Po atakach Al-Kaidy na USA w 2001 r. wrócono do badań: okazało się, że aż u 44 proc. kobiet i 32 proc. mężczyzn, uczniów szkół średnich mieszkających z dala od Nowego Jorku, w ciągu pierwszych 17 dni wystąpił przynajmniej jeden taki objaw.
 

Myśl ze wszystkimi
Najważniejsze wnioski po katastrofie wysnuli jednak psychologowie społeczni – do dziś korzystają z nich m.in. specjaliści od zarządzania i kultury organizacji. Okoliczności decyzji o starcie są dla nich klasycznym przykładem myślenia grupowego – procesu, w którym większą wagę niż do analizy faktów przykłada się do utrzymania (często domniemanej) zgody w zespole.

Co ciekawe, syndrom myślenia grupowego rozpoznano w NASA dużo wcześniej. W 1967 r. po pożarze kabiny Apollo 1, w którym zginęło trzech astronautów, ukuto pojęcie „go fever” („gorączka startu”) – opis atmosfery pośpiechu, która sprzyjała zapominaniu, niezauważaniu lub lekceważeniu potencjalnych problemów. A te – o czym za chwilę – były już znane przed startem Challengera.

Nieszczęśliwy lot z 1986 r. był 25. podróżą wahadłowców w kosmos; gwarantując rutynowe wynoszenie ładunków w przestrzeń kosmiczną, stały się one w pewnym sensie ofiarą własnego sukcesu. Następujące po sobie powodzenia domagają się przecież kolejnych, a rutyna nie sprzyja uwadze. Po kilku udanych misjach loty promów kosmicznych przestano uznawać za eksperymentalne.
 

Między nami inżynierami
W 1986 r. NASA była zdeterminowana, aby wystrzelić wahadłowiec. To właśnie istniejącą tu „skłonność do wygaszania (...) potencjalnie poważnych problemów i do rozwiązywania ich w gronie wewnętrznym, zamiast do komunikowania ich dalej”, Komisja Rogersa uznała za czynnik, który przyczynił się do katastrofy.

Śledczych najbardziej jednak zdumiało, że inżynierowie z produkującej feralne pierścienie uszczelniające firmy Morton-Thiokol od wielu lat zwracali uwagę, że pod wpływem niskich temperatur tracą one sprężystość i zagrażają bezpieczeństwu lotów. Spostrzeżenia na ten temat umieszczali w protokołach podpisywanych po każdym z dziewięciu startów przed ostatnim lotem Challengera.

Informacje te nie docierały jednak do osób odpowiedzialnych za start, gdyż lekceważyli je... menedżerowie tej samej firmy.

Ryzyko – przypominano potem w analizach – jest zawsze subiektywne. Ale w Morton-Thiokol dwie kluczowe grupy, inżynierowie i kadra kierownicza, szacowały je z odmiennych pozycji. Ci pierwsi – na podstawie doświadczenia i faktów. Na stanowisko drugich wpływało zaś to, że nie zajmowali się technikaliami, a efektywność ich pracy mierzono brakiem opóźnień w realizacji wcześniej założonego programu. To dlatego tak chętnie przyjęli wyniki testów laboratoryjnych SRB w niskich temperaturach, które inżynierowie od początku uważali za niereprezentatywne.
 

Pod presją
„Aby technologia mogła odnosić sukces – napisał w komentarzu do raportu Komisji Rogersa laureat Nagrody Nobla w dziedzinie fizyki Richard Feynman – rzeczywistość musi uzyskać pierwszeństwo przed public relations”. Wnioski płynące z katastrofy Challengera pokazują więc konsekwencje podporządkowania się presji ambitnych terminów, które, wsparte złą kulturą organizacyjną, sprzyjają skupianiu się na gotowych scenariuszach – zamiast na ciągłym konsultowaniu się z innymi i uczeniu się na poprzednich błędach.

Loty wahadłowców były pierwszym amerykańskim programem kosmicznym – po Mercury, Gemini i Apollo – na który szczędzono pieniędzy. A nawet więcej: pojazdy wielokrotnego użytku same miały służyć oszczędnościom. Zmniejszenie budżetu NASA wymusiło centralne zarządzanie, a w efekcie pogorszenie się wewnętrznej komunikacji dół–góra. Efekt? Presja czasu, która spowodowała, że inżynierowie skupiali się na znanych już rozwiązaniach. Ci z NASA i ci z Morton-Thiol nie mogli się zresztą bezpośrednio ze sobą porozumiewać – komunikacja odbywała się za pośrednictwem kadry zarządzającej. Żadna z tych dwóch instytucji nie dysponowała wówczas inżynierami, których zadaniem byłoby szacowanie ryzyka. Gromadzenie i analizę danych uznano za zbyt kosztowne...

Nauka wciąż stara się odrabiać lekcje z 1986 r. Z różnym skutkiem: po wypadku Columbii w 2003 r. okazało się, że w NASA nadal kuleją procedury kontrolne.

Jednak w latach 90. wiele uniwersytetów i politechnik wprowadziło analizę przyczyn wypadku Challengera do swoich programów nauczania. Podczas kursu z etyki dla inżynierów w University of Texas do dziś zadaje się m.in. takie pytania: „Dlaczego NASA zdecydowało się na start wahadłowca?”; „Czy jest możliwe wypracowanie uniwersalnej metody szacowania ryzyka, czy nad każdym przypadkiem należy pracować indywidualnie?”; „Co oznacza pojęcie: »wystarczająco bezpiecznie«?”.
A także: „Czy w 1986 r. ktoś powinien był wstrzymać start Challengera? Jeśli tak – w jaki sposób?”. ©℗